PAGE詳細(xì)規(guī)范問診制度一、總則（一）目的為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，規(guī)范問診行為，確保醫(yī)生全面、準(zhǔn)確地了解患者病情，制定本詳細(xì)規(guī)范問診制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有臨床科室的醫(yī)生在對患者進(jìn)行診斷和治療過程中的問診工作。（三）基本原則1.以患者為中心原則：問診過程中充分關(guān)注患者的需求和感受，尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。2.全面準(zhǔn)確原則：醫(yī)生應(yīng)通過系統(tǒng)、細(xì)致的詢問，全面掌握患者的病史、癥狀、體征等信息，為準(zhǔn)確診斷和合理治療提供依據(jù)。3.及時(shí)反饋原則：在問診過程中，適時(shí)向患者反饋問診進(jìn)展和初步診斷思路，增強(qiáng)患者對醫(yī)療過程的理解和信任。二、問診前準(zhǔn)備（一）醫(yī)生自身準(zhǔn)備1.儀表端莊，態(tài)度和藹，營造良好的溝通氛圍。2.熟悉患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、職業(yè)等，對可能影響病情的因素有初步了解。3.調(diào)整好心態(tài)，集中注意力，避免在問診過程中受到外界干擾。（二）環(huán)境準(zhǔn)備1.選擇安靜、舒適、光線充足的問診場所，減少外界噪音和干擾。2.確保問診室的設(shè)施齊全、功能完好，便于醫(yī)生記錄和患者休息。（三）物品準(zhǔn)備1.準(zhǔn)備好問診所需的文具，如病歷本、筆等，確保書寫清晰、準(zhǔn)確。2.如有需要，可準(zhǔn)備一些輔助工具，如聽診器、血壓計(jì)等，以便在問診過程中進(jìn)行必要的檢查。三、問診內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目包括患者的姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、住址、聯(lián)系方式等。這些信息有助于醫(yī)生了解患者的基本背景，對某些疾病的發(fā)生可能提供線索。（二）主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。主訴應(yīng)簡明扼要，通常用一兩句話加以概括，并注明自發(fā)生到就診的時(shí)間。例如：“反復(fù)上腹痛3年，加重1周”。（三）現(xiàn)病史1.起病情況與患病的時(shí)間：詢問起病的緩急，患病的具體時(shí)間，有助于判斷疾病的發(fā)展過程和可能的病因。2.主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素等。例如，對于胸痛患者，要詢問胸痛的具體部位（如左側(cè)胸部、胸骨后等）、疼痛的性質(zhì)（如刺痛、悶痛、壓榨性痛等）、持續(xù)時(shí)間（幾分鐘、幾小時(shí)等）、是否放射至其他部位等。3.病因與誘因：了解可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因和誘發(fā)因素，如患者是否有長期吸煙史、近期是否遭受精神刺激等。4.病情的發(fā)展與演變：詢問疾病從起病到就診前的病情變化過程，如癥狀是否加重、有無新的癥狀出現(xiàn)等。5.伴隨癥狀：了解與主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀往往對明確診斷具有重要意義。例如，發(fā)熱患者是否伴有寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等。6.診治經(jīng)過：詢問患者之前是否到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，做過哪些檢查，診斷結(jié)果如何，接受過何種治療，治療效果怎樣等。7.病程中的一般情況：詢問患者患病期間的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等，這些情況可以反映患者的整體健康狀況和病情對身體的影響。（四）既往史患者過去的健康和疾病情況，包括既往患過的疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。例如，詢問患者是否患過高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病，是否有藥物過敏史等。（五）個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。2.職業(yè)及工作條件：了解患者的職業(yè)，以及工作環(huán)境中是否存在可能導(dǎo)致疾病的因素，如長期接觸粉塵、化學(xué)毒物等。3.習(xí)慣與嗜好：詢問患者的吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等，這些習(xí)慣可能與某些疾病的發(fā)生相關(guān)。4.冶游史：了解患者是否有婚外性行為、嫖娼、吸毒等情況，對于某些性傳播疾病的診斷有重要意義。（六）月經(jīng)史女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史，包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、月經(jīng)量、月經(jīng)顏色、有無痛經(jīng)及白帶情況等。記錄格式為：初潮年齡（歲）末次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡），如145/2830天，量中，色紅，無痛經(jīng)。（七）婚育史已婚患者應(yīng)詢問婚育史，包括結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、妊娠與生育次數(shù)及年齡、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血或感染等。（八）家族史詢問患者家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病、傳染病等患者。例如，家族中是否有高血壓、糖尿病、腫瘤等遺傳性疾病的患者，是否有結(jié)核、肝炎等傳染病患者。四、問診方法與技巧（一）傾聽技巧1.集中注意力，認(rèn)真傾聽患者的敘述，不打斷患者，讓患者充分表達(dá)自己的感受和想法。2.用眼神、點(diǎn)頭等方式給予患者回應(yīng)，讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)注。（二）提問技巧1.采用開放式提問和封閉式提問相結(jié)合的方式。開放式提問可以讓患者更自由地表達(dá)自己的情況，如“您最近身體有哪些不舒服？”封閉式提問則用于獲取特定的信息，如“您是否有發(fā)熱？”2.提問要清晰、簡潔、易懂，避免使用過于專業(yè)或生僻的詞匯。3.避免誘導(dǎo)性提問，即避免暗示患者某種答案，以免影響問診結(jié)果的真實(shí)性。（三）引導(dǎo)技巧1.當(dāng)患者敘述過于冗長或偏離主題時(shí)，醫(yī)生要巧妙地引導(dǎo)患者回到主題，如“您剛才提到了很多方面，我們先重點(diǎn)談?wù)勀钪饕陌Y狀吧。”2.對于患者不理解的問題，醫(yī)生要用通俗易懂的語言進(jìn)行解釋，引導(dǎo)患者正確回答問題。（四）反饋技巧1.在問診過程中，適時(shí)向患者反饋所獲取的信息，如“您說的這些情況我已經(jīng)了解了，非常感謝您的配合?！?.對于患者的疑問和擔(dān)憂，要及時(shí)給予解答和安慰，如“您不用擔(dān)心，根據(jù)您目前的情況，我們會(huì)進(jìn)一步檢查和診斷，制定合適的治療方案?！蔽濉栐\記錄（一）記錄格式采用統(tǒng)一的病歷書寫格式，將問診內(nèi)容詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄在病歷本上。記錄應(yīng)字跡工整、清晰，避免涂改。（二）記錄要求1.按照問診內(nèi)容的順序依次記錄，確保各項(xiàng)信息完整無缺。2.對于患者的回答，要如實(shí)記錄，不得主觀臆斷或篡改。3.記錄中如有重要信息或關(guān)鍵內(nèi)容，可適當(dāng)進(jìn)行標(biāo)注或強(qiáng)調(diào)。六、問診質(zhì)量控制（一）定期培訓(xùn)1.組織醫(yī)生參加問診相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，包括問診的基本原則、方法、技巧等，提高醫(yī)生的問診水平。2.邀請專家進(jìn)行講座和案例分析，分享問診經(jīng)驗(yàn)和心得，拓寬醫(yī)生的視野。（二）病例討論1.定期開展病例討論活動(dòng)，選取典型病例，組織醫(yī)生對問診過程和診斷結(jié)果進(jìn)行分析和討論。2.通過病例討論，發(fā)現(xiàn)問診中存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)問診工作。（三）質(zhì)量檢查1.定期對醫(yī)生的問診記錄進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括問診的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.對于存在問題的問診記錄，及時(shí)反饋給醫(yī)生，并要求其進(jìn)行整改。（四）患者滿意度調(diào)查1.定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對問診過程的評價(jià)和意見。2.根據(jù)患者滿意度調(diào)查結(jié)果，分析問診工作中存在的不足，采取針對性措施加以改進(jìn)。七分組問診制度（一）分組原則根據(jù)醫(yī)院科室設(shè)置、醫(yī)生專業(yè)特長、患者流量等因素，將醫(yī)生合理分組。每組醫(yī)生應(yīng)具備不同層次的專業(yè)知識和技能，以滿足不同患者的問診需求。例如，可分為普通內(nèi)科組、心血管內(nèi)科組、呼吸內(nèi)科組等，每組配備一名經(jīng)驗(yàn)豐富的組長。（二）分組職責(zé)1.組長職責(zé)負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)本組成員的問診工作，制定問診計(jì)劃和流程。對本組成員的問診質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予糾正。定期組織小組內(nèi)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和交流活動(dòng)，提高小組成員的問診水平。負(fù)責(zé)與其他小組進(jìn)行溝通和協(xié)作，確保患者得到全面、及時(shí)的診斷和治療。2.組員職責(zé)按照小組制定的問診計(jì)劃和流程，認(rèn)真開展問診工作，確保問診內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。積極參與小組內(nèi)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和交流活動(dòng)，不斷提高自身的問診能力。及時(shí)向組長反饋問診過程中遇到的問題和困難，協(xié)助組長做好小組工作。(三)分組流程1.醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況確定分組方案，明確各小組的成員構(gòu)成和職責(zé)范圍。2.組織各小組醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉分組問診制度的各項(xiàng)要求和流程。3.在日常工作中，嚴(yán)格按照分組方案開展問診工作，確保患者能夠得到專業(yè)、規(guī)范的問診服務(wù)。（四）分組調(diào)整1.定期對分組情況進(jìn)行評估，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展、醫(yī)生人員變動(dòng)等因素，適時(shí)調(diào)整分