PAGE規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康、可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門、后勤保障部門等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立健全質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.患者至上原則：以患者為中心，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者合理需求。4.科學(xué)管理原則：運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法和手段，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理流程，提高管理效率和決策科學(xué)性。5.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找問題，持續(xù)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行制度和管理措施，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與登記（一）設(shè)置審批1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門制定的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。2.申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照規(guī)定向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門提交相關(guān)材料，包括可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖等。3.衛(wèi)生健康行政部門對申請材料進(jìn)行審核，組織現(xiàn)場考察，符合條件的予以批準(zhǔn)，并發(fā)放《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》。（二）執(zhí)業(yè)登記1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》后，應(yīng)按照規(guī)定向登記機(jī)關(guān)申請執(zhí)業(yè)登記。2.申請執(zhí)業(yè)登記需提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，房屋產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明，驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評估報(bào)告，規(guī)章制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房平面圖、科室分布圖、床位設(shè)置平面圖，申請科室的儀器設(shè)備清單，衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件等材料。3.登記機(jī)關(guān)對申請材料進(jìn)行審核，實(shí)地考察，符合條件的予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并注明診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記事項(xiàng)。（三）變更與校驗(yàn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、服務(wù)對象、服務(wù)方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）等登記事項(xiàng)，應(yīng)向原登記機(jī)關(guān)申請辦理變更登記。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗(yàn)期滿前3個(gè)月向登記機(jī)關(guān)申請校驗(yàn)。登記機(jī)關(guān)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的校驗(yàn)申請進(jìn)行審查，必要時(shí)可進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)校驗(yàn)合格的，予以校驗(yàn)；校驗(yàn)不合格的，登記機(jī)關(guān)可根據(jù)情況，給予1至6個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期。暫緩校驗(yàn)期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告；未設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得執(zhí)業(yè)；設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)停止住院診療業(yè)務(wù)。暫緩校驗(yàn)期滿仍不能通過校驗(yàn)的，由登記機(jī)關(guān)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。三、人員管理（一）人員資質(zhì)與聘用1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療、預(yù)防、保健、藥學(xué)、護(hù)理等工作的人員，應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書和執(zhí)業(yè)證書，并按照規(guī)定注冊。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，制定人員聘用制度，明確聘用條件、程序和期限等。聘用人員應(yīng)簽訂勞動(dòng)合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得聘用未取得相應(yīng)資質(zhì)證書或者未經(jīng)注冊的人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。（二）人員培訓(xùn)與考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.建立人員考核制度，對工作人員的業(yè)務(wù)能力、工作業(yè)績、職業(yè)道德等進(jìn)行定期考核。考核結(jié)果作為人員晉升、聘任、獎(jiǎng)勵(lì)、處罰的依據(jù)。3.對考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行離崗培訓(xùn)、補(bǔ)考等處理；連續(xù)兩次考核不合格的，予以辭退或者解聘。（三）人員職業(yè)道德與紀(jì)律1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，愛崗敬業(yè)，誠實(shí)守信，服務(wù)患者，奉獻(xiàn)社會(huì)。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和操作規(guī)程，不得收受患者及其家屬的紅包、回扣等不正當(dāng)利益，不得違規(guī)開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。3.保守患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息和醫(yī)療秘密。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理組織與職責(zé)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量管理小組等。2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量方針、目標(biāo)和質(zhì)量管理制度，定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量問題。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和持續(xù)改進(jìn)工作，定期開展質(zhì)量自查自糾活動(dòng)。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)與監(jiān)測1.制定醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率等方面的指標(biāo)。2.建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行定期收集、分析和反饋。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題，采取有效措施進(jìn)行整改。3.定期開展醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療質(zhì)量和各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果作為科室和個(gè)人績效考核的重要依據(jù)。（三）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與處理1.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，識別、評估和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)積極與患者溝通，查明原因，采取有效措施解決問題，避免矛盾激化。3.加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，落實(shí)醫(yī)療安全核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等，確保醫(yī)療安全。五、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)療技術(shù)分類與分級管理1.按照國家衛(wèi)生健康委制定的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類和分級管理。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)，不得開展超出其診療科目登記范圍和技術(shù)能力的醫(yī)療技術(shù)。3.對限制類技術(shù)，應(yīng)按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門備案，并嚴(yán)格遵守相關(guān)管理規(guī)范。（二）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)行充分的可行性論證和風(fēng)險(xiǎn)評估。2.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申請應(yīng)提交相關(guān)材料，包括技術(shù)介紹、開展計(jì)劃、人員資質(zhì)、設(shè)備條件、質(zhì)量控制措施等。3.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審批通過后，報(bào)衛(wèi)生健康行政部門備案。開展過程中應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行操作，做好質(zhì)量跟蹤和效果評價(jià)。（三）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)督管理1.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。2.定期對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.對違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、藥品與醫(yī)療器械管理（一）藥品管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《藥品管理法》等法律法規(guī)的要求，建立健全藥品管理制度。2.規(guī)范藥品采購渠道，從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)采購藥品。3.加強(qiáng)藥品驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配等環(huán)節(jié)管理，確保藥品質(zhì)量安全。4.嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方管理制度，規(guī)范醫(yī)師處方行為，加強(qiáng)處方審核和點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。（二）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療器械管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等全過程管理。2.采購醫(yī)療器械應(yīng)從具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)，并索取相關(guān)資質(zhì)證明文件。3.按照規(guī)定對醫(yī)療器械進(jìn)行定期檢查、校準(zhǔn)和維護(hù)，確保其性能完好。4.對一次性使用的醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定銷毀，防止重復(fù)使用。（三）藥品與醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測1.建立藥品與醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測制度，指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測工作。2.醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)藥品與醫(yī)療器械不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。3.定期對藥品與醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析和上報(bào)，為藥品與醫(yī)療器械的安全性評價(jià)提供依據(jù)。七、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療安全核心制度落實(shí)1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，對首診患者應(yīng)認(rèn)真檢查、診斷，及時(shí)治療，不得推諉、延誤。2.落實(shí)三級查房制度，上級醫(yī)師應(yīng)按時(shí)查房，對下級醫(yī)師的診療工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。3.規(guī)范會(huì)診制度，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的會(huì)診服務(wù)。4.認(rèn)真組織疑難病例討論和死亡病例討論，提高醫(yī)療質(zhì)量和診療水平。（二）醫(yī)院感染管理1.建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，對醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時(shí)報(bào)告、調(diào)查和分析。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高防控意識和技能。（三）醫(yī)療廢物管理1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等規(guī)定，建立醫(yī)療廢物管理制度。2.對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)，確保醫(yī)療廢物得到安全處置。3.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合相關(guān)要求，定期進(jìn)行清潔和消毒。4.加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和安全意識。八、財(cái)務(wù)管理（一）財(cái)務(wù)管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。2.嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)法規(guī)和會(huì)計(jì)制度，依法進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.制定財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度，合理編制年度預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。（二）收費(fèi)管理1.按照物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目。2.建立收費(fèi)公示制度，在顯著位置公示收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)等信息。3.加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)管理，規(guī)范收費(fèi)票據(jù)的開具、使用和核銷。（三）成本核算與控制1.開展成本核算工作，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行核算和分析。2.采取有效措施控制成本，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。3.定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策提供依據(jù)。九、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)與管理1.建立完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)療、管理、財(cái)務(wù)等各個(gè)方面。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、防火墻等技術(shù)手段，保障信息安全。3.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（二）醫(yī)療信息管理1.規(guī)范醫(yī)療信息的采集、錄入、存儲(chǔ)、傳輸和使用流程，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.加強(qiáng)電子