PAGE病歷制度與書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本病歷制度與書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷書(shū)寫(xiě)、管理、使用的醫(yī)療人員及相關(guān)部門(mén)。（三）基本原則1.合法性原則：病歷書(shū)寫(xiě)與管理必須符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，如實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程。3.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的格式、內(nèi)容、字體、書(shū)寫(xiě)要求等進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷的規(guī)范性和一致性。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，對(duì)病歷中的個(gè)人信息、病情資料等嚴(yán)格保密。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（一）書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)由本公司/組織注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士按照職責(zé)權(quán)限進(jìn)行。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。（二）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等，各項(xiàng)信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等。4.既往史：記錄患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。5.個(gè)人史：記錄個(gè)人生活經(jīng)歷，如出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、嗜好、冶游史等。女性患者應(yīng)記錄月經(jīng)史、婚育史等。6.家族史：詢(xún)問(wèn)家族中與患者疾病有關(guān)的遺傳或傳染性疾病史，如父母、兄弟姐妹、子女的健康狀況等。7.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面、細(xì)致、規(guī)范的體格檢查，記錄檢查結(jié)果，重點(diǎn)記錄與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征。8.輔助檢查：記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。9.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷意見(jiàn)，力求準(zhǔn)確、客觀。10.診療計(jì)劃：針對(duì)患者病情制定具體的診療方案，包括進(jìn)一步檢查、治療措施、護(hù)理要求、病情觀察要點(diǎn)等。（三）書(shū)寫(xiě)格式與字體1.格式：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式書(shū)寫(xiě)，一般包括首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄等部分，各部分應(yīng)依次排列，層次分明。2.字體：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合排版要求。一般中文名稱(chēng)使用正楷，數(shù)字及英文使用TimesNewRoman字體，字號(hào)應(yīng)適中，便于閱讀。（四）書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求1.首次病程記錄：患者入院后8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。2.日常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。4.會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。5.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。6.出院記錄：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（五）書(shū)寫(xiě)修改要求1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。三、病歷管理制度（一）病歷的建立與收集1.患者就診時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)準(zhǔn)確登記患者基本信息，將相關(guān)信息傳遞至各診療科室。診療科室接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)為患者建立病歷，并按照要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。2.病歷書(shū)寫(xiě)完成后，由科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集、整理，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。（二）病歷的保管與存放1.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。各科室應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的病歷存放區(qū)域，保持環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)，便于病歷查找和管理。2.住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，整齊存放于病歷夾或病歷柜中。出院病歷應(yīng)及時(shí)整理歸檔，按照年份、科室、病歷號(hào)順序存放于病案室。3.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）病歷的借閱與復(fù)印1.本公司/組織內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。2.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要查閱、復(fù)印病歷的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。病案室應(yīng)在接到申請(qǐng)后，及時(shí)提供病歷復(fù)印件，并加蓋證明印記。3.復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，包括客觀病歷資料（如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等）。嚴(yán)禁復(fù)印主觀病歷資料（如病程記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等）。（四）病歷的封存與啟封1.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等主觀病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。2.封存病歷的容器應(yīng)完好無(wú)損，密封后雙方在封口處簽字或蓋章，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁(yè)數(shù)等信息。（五）病歷的銷(xiāo)毀1.病歷保存期限應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，住院病歷保存期限不少于30年；門(mén)診病歷保存期限不少于15年。2.超過(guò)保存期限的病歷，經(jīng)本公司/組織病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，可進(jìn)行銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀病歷應(yīng)進(jìn)行登記，記錄銷(xiāo)毀時(shí)間、病歷號(hào)、科室、數(shù)量等信息，并由監(jiān)銷(xiāo)人員簽字確認(rèn)。四、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)家等。負(fù)責(zé)對(duì)本公司/組織病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，制定病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析、反饋和整改跟蹤。（二）質(zhì)量監(jiān)控方法1.定期檢查：每月或每季度對(duì)各科室病歷進(jìn)行全面檢查，按照病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)各科室病歷質(zhì)量得分情況。2.不定期抽查：隨機(jī)抽取各科室一定數(shù)量的病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查疑難、危重患者病歷及新開(kāi)展手術(shù)患者病歷等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，如手術(shù)記錄規(guī)范、危急值報(bào)告處理等，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。（三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)完整無(wú)缺項(xiàng)，包括各項(xiàng)基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施等。2.準(zhǔn)確性：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)、診斷、治療方案等應(yīng)符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和臨床實(shí)際。3.規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)格式、字體、用詞、術(shù)語(yǔ)等應(yīng)符合規(guī)范要求，各項(xiàng)記錄應(yīng)條理清晰、邏輯連貫。4.及時(shí)性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)，各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得拖延。5.一致性：病歷前后內(nèi)容應(yīng)保持一致，不得出現(xiàn)矛盾或不符之處。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行處罰。2.對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)存在嚴(yán)重問(wèn)題的個(gè)人