膀胱結(jié)石診療指南(2025年版)膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其診療需結(jié)合病因分析、臨床表現(xiàn)及個(gè)體化治療策略。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及對(duì)結(jié)石形成機(jī)制研究的深入，2025年版診療建議在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)診斷與綜合管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化了治療路徑，以下從核心環(huán)節(jié)展開(kāi)詳述。一、流行病學(xué)與病因?qū)W特征膀胱結(jié)石可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性膀胱結(jié)石多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，好發(fā)于5歲以下兒童，與低蛋白飲食、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的尿液中枸櫞酸鹽及抑制晶體沉淀物質(zhì)減少密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著生活水平提升，原發(fā)性膀胱結(jié)石發(fā)病率顯著下降，但在部分偏遠(yuǎn)地區(qū)仍有散發(fā)病例。繼發(fā)性膀胱結(jié)石占臨床病例的90%以上，其形成與下尿路梗阻、膀胱功能異常及代謝紊亂直接相關(guān)。下尿路梗阻是最主要誘因，以老年男性前列腺增生（BPH）最為常見(jiàn)，約60%的BPH患者可繼發(fā)膀胱結(jié)石。梗阻導(dǎo)致膀胱殘余尿量增加（>50ml時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高），尿液滯留濃縮，晶體物質(zhì)（如草酸鈣、磷酸銨鎂）易沉積成核；尿道狹窄、膀胱頸硬化（女性多見(jiàn)）或膀胱憩室（約15%的憩室患者合并結(jié)石）同樣可造成尿液引流不暢。神經(jīng)源性膀胱（如脊髓損傷、糖尿病神經(jīng)病變）因膀胱逼尿肌收縮無(wú)力或尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，導(dǎo)致殘余尿增多及反復(fù)感染，是中青年患者繼發(fā)性結(jié)石的重要病因。代謝異常方面，高尿酸血癥（血尿酸>420μmol/L時(shí)尿酸結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）、胱氨酸尿癥（常染色體隱性遺傳，尿胱氨酸排泄>300mg/24h）及原發(fā)性高草酸尿癥（草酸鹽排泄>40mg/24h）患者，尿液中相應(yīng)成分過(guò)飽和，易形成尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石。此外，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、膀胱內(nèi)異物（如縫線、支架碎片）可作為結(jié)石核心，促進(jìn)晶體附著生長(zhǎng)；變形桿菌、克雷伯菌等產(chǎn)脲酶細(xì)菌感染時(shí)，分解尿素產(chǎn)生氨，使尿液pH>7.2，促使磷酸銨鎂（感染性結(jié)石主要成分）快速沉積。二、臨床表現(xiàn)與評(píng)估要點(diǎn)膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿中斷伴劇烈尿痛，患者常需改變體位（如蹲坐、跳躍）以恢復(fù)排尿，此特征對(duì)診斷具有提示意義。結(jié)石刺激膀胱黏膜可引起肉眼或鏡下血尿（約80%患者出現(xiàn)），多為終末血尿；合并感染時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急、膿尿，嚴(yán)重者伴發(fā)熱、腰痛（提示上尿路感染）。兒童患者因表述不清，常表現(xiàn)為哭鬧、手抓會(huì)陰部或排尿時(shí)下肢扭曲；老年患者因合并BPH，癥狀易被尿頻、排尿困難掩蓋，需警惕。體格檢查無(wú)特異性，部分患者可觸及下腹部壓痛，巨大結(jié)石（直徑>5cm）經(jīng)直腸或陰道指檢可能觸及硬性包塊。需重點(diǎn)評(píng)估下尿路梗阻體征：男性檢查前列腺大小、質(zhì)地及中央溝是否存在；女性注意尿道口形態(tài)、膀胱頸是否抬高；神經(jīng)源性膀胱患者需行神經(jīng)系統(tǒng)查體（如會(huì)陰部感覺(jué)、肛門括約肌張力）及殘余尿量測(cè)定（超聲或?qū)蚍?，正?lt;50ml）。三、診斷路徑與關(guān)鍵技術(shù)（一）影像學(xué)檢查超聲檢查為首選初篩手段，可清晰顯示膀胱內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)（后方伴聲影），并隨體位變動(dòng)而移動(dòng)。超聲還可評(píng)估膀胱壁厚度（>3mm提示慢性梗阻）、殘余尿量及前列腺體積（經(jīng)直腸超聲更準(zhǔn)確），對(duì)合并膀胱憩室者需多角度掃查以避免漏診。但超聲對(duì)<3mm的結(jié)石或位于膀胱三角區(qū)的小結(jié)石敏感性較低，需結(jié)合其他檢查。X線平片（KUB）可顯示含鈣結(jié)石（草酸鈣、磷酸鈣），但尿酸結(jié)石（占膀胱結(jié)石的10%-15%）、胱氨酸結(jié)石及純尿酸銨結(jié)石因密度低不顯影，故KUB陰性不能排除結(jié)石。CT平掃是目前最敏感的影像學(xué)方法，可檢出所有成分的結(jié)石（包括<2mm的微結(jié)石），并通過(guò)CT值初步判斷成分（草酸鈣結(jié)石CT值>1000HU，尿酸結(jié)石<600HU）。同時(shí)可清晰顯示膀胱壁增厚、憩室、前列腺增生程度（前列腺體積=0.52×前后徑×左右徑×上下徑）及上尿路擴(kuò)張情況（腎盂分離>10mm提示梗阻），為制定手術(shù)方案提供關(guān)鍵信息。（二）膀胱鏡檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，膀胱鏡可直接觀察結(jié)石大小、數(shù)量、形態(tài)（草酸鈣結(jié)石表面粗糙呈桑椹樣，尿酸結(jié)石光滑呈黃色）及位置（是否嵌頓于憩室口），同時(shí)評(píng)估膀胱黏膜病變（充血、濾泡增生、乳頭狀瘤）、尿道狹窄部位及前列腺中葉突入膀胱程度（分度：Ⅰ度<1cm，Ⅱ度1-2cm，Ⅲ度>2cm）。對(duì)于超聲或CT難以明確的小結(jié)石（<5mm）或懷疑合并膀胱腫瘤者（如血尿持續(xù)不緩解），膀胱鏡檢查為必要手段。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞（+~+++），合并感染時(shí)白細(xì)胞（+~+++）及細(xì)菌數(shù)升高；尿培養(yǎng)可明確致病菌（變形桿菌占感染性結(jié)石病例的50%以上），指導(dǎo)抗生素選擇。血生化需檢測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮）評(píng)估梗阻對(duì)腎功能的影響；血尿酸（SUA）、血胱氨酸水平及24小時(shí)尿鈣、尿草酸、尿尿酸定量有助于分析代謝異常（如高尿酸尿癥定義為尿尿酸>750mg/24h）。結(jié)石成分分析（通過(guò)術(shù)后結(jié)石標(biāo)本或碎石顆粒）是制定預(yù)防方案的核心依據(jù)，推薦所有手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行（紅外光譜法或X線衍射法，準(zhǔn)確率>95%）。四、治療策略與技術(shù)選擇治療原則為去除結(jié)石、解除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)。需根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量、成分、合并疾病及患者全身狀況制定個(gè)體化方案。（一）非手術(shù)治療僅適用于直徑<0.6cm、表面光滑、無(wú)下尿路梗阻的純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石患者。治療關(guān)鍵為增加尿量（每日飲水2500-3000ml，保持尿量>2000ml）及調(diào)整尿液pH：尿酸結(jié)石需堿化尿液（目標(biāo)pH6.5-7.0），可口服枸櫞酸氫鉀鈉（起始劑量3-6g/d，分3次服用，監(jiān)測(cè)尿pH避免>7.2以防磷酸鹽沉淀）；胱氨酸結(jié)石需堿化至pH>7.5（因胱氨酸在pH>7.5時(shí)溶解度顯著增加），同時(shí)口服D-青霉胺（0.5-1.0g/d，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能）或α-巰丙酰甘氨酸（0.5-1.0g/d，副作用較少）。合并感染時(shí)需根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素（如大腸埃希菌首選頭孢克肟0.1gbid，療程7-10天）。非手術(shù)治療需每2周復(fù)查超聲，若4周后結(jié)石無(wú)縮小或下移，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)。（二）手術(shù)治療1.經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)（TURBL）為首選術(shù)式，適用于絕大多數(shù)膀胱結(jié)石（直徑≤4cm），尤其合并下尿路梗阻需同期處理者（如BPH、尿道狹窄）。-設(shè)備選擇：鈥激光（波長(zhǎng)2140nm，組織穿透深度<0.5mm，安全性高）為首選能量源，可高效粉碎各種成分結(jié)石（包括胱氨酸結(jié)石），碎石顆粒<2mm便于沖出；氣壓彈道碎石（利用壓縮氣體推動(dòng)金屬探針沖擊結(jié)石）成本低，適用于硬韌結(jié)石（如草酸鈣結(jié)石），但需避免過(guò)度用力導(dǎo)致膀胱穿孔；超聲碎石可同步負(fù)壓吸引碎石屑，減少?zèng)_洗液吸收，適合大結(jié)石（>3cm）。-操作要點(diǎn)：患者取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡（F8/9.8）或膀胱鏡（F24），觀察結(jié)石全貌后，從結(jié)石邊緣開(kāi)始碎石（避免中心爆破導(dǎo)致碎片飛濺），較大碎片（>5mm）需進(jìn)一步擊碎至<2mm。碎石過(guò)程中保持低壓灌注（灌注液高度距手術(shù)臺(tái)<60cm），防止水中毒。合并BPH者，碎石后同期行前列腺等離子電切術(shù)（TURP）；尿道狹窄者行冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)。-術(shù)后管理：常規(guī)留置F18-20三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗24-48小時(shí)（沖洗液溫度25-30℃，避免低溫刺激膀胱痙攣），觀察沖洗液顏色（淡紅色為正常，鮮紅色提示活動(dòng)性出血，需加快沖洗并調(diào)整導(dǎo)尿管位置）。術(shù)后2-3天復(fù)查超聲，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后拔管。2.開(kāi)放手術(shù)（恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)）適用于結(jié)石直徑>4cm（尤其是>6cm）、多發(fā)結(jié)石（>10枚）合并膀胱憩室（需同期切除憩室）、膀胱腫瘤（需取活檢或切除）或經(jīng)尿道手術(shù)失敗（如尿道嚴(yán)重狹窄無(wú)法置鏡）的患者。手術(shù)經(jīng)恥骨上橫切口進(jìn)入膀胱，切開(kāi)膀胱前壁后直接取出結(jié)石（注意檢查憩室及膀胱各壁避免殘留），合并憩室者沿憩室頸部環(huán)形切除，黏膜層間斷縫合關(guān)閉膀胱（使用可吸收線），恥骨后間隙放置引流管（術(shù)后24-48小時(shí)拔除）。術(shù)后留置導(dǎo)尿管7-10天，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓。3.腹腔鏡膀胱取石術(shù)為微創(chuàng)替代方案，適用于不愿接受開(kāi)放手術(shù)但經(jīng)尿道手術(shù)難度大的患者（如過(guò)度肥胖、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直無(wú)法取截石位）。采用臍下及左右髂前上棘內(nèi)側(cè)三孔法，分離膀胱前間隙后切開(kāi)膀胱壁（1-2cm小切口），取出結(jié)石后縫合膀胱（雙層連續(xù)縫合）。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（術(shù)后2-3天出院），但技術(shù)要求較高，需術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。五、特殊人群管理（一）兒童膀胱結(jié)石多為原發(fā)性，與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)（血清白蛋白<35g/L者風(fēng)險(xiǎn)增加2倍）。治療需兼顧結(jié)石清除與營(yíng)養(yǎng)支持：結(jié)石直徑<2cm者可嘗試經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（使用F6/7.5細(xì)鏡）；>2cm者首選開(kāi)放手術(shù)（因兒童尿道狹窄風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)尿道操作易損傷）。術(shù)后需調(diào)整飲食（增加動(dòng)物蛋白攝入至1-2g/kg/d），監(jiān)測(cè)血清白蛋白及24小時(shí)尿枸櫞酸（目標(biāo)>320mg/d，不足時(shí)口服枸櫞酸鉀1-2mmol/kg/d）。（二）神經(jīng)源性膀胱結(jié)石核心是改善膀胱排空，降低殘余尿（目標(biāo)<50ml）。結(jié)石清除后需定期間歇導(dǎo)尿（4-6次/天），避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管（每4周更換一次，感染時(shí)需提前）。合并逼尿肌過(guò)度活動(dòng)者，口服索利那新（5mgqd）或米拉貝隆（25mgqd）抑制膀胱收縮；殘余尿持續(xù)>100ml者，考慮膀胱擴(kuò)大術(shù)或自體神經(jīng)調(diào)節(jié)（如骶神經(jīng)電刺激）。（三）女性膀胱結(jié)石常因膀胱頸梗阻（膀胱頸抬高>1cm）或尿道憩室（約10%的女性憩室合并結(jié)石）引起。經(jīng)尿道碎石后需評(píng)估膀胱頸功能，梗阻明顯者行膀胱頸電切術(shù)（切除5點(diǎn)、7點(diǎn)方向組織至環(huán)狀纖維）；尿道憩室需經(jīng)陰道切開(kāi)憩室壁，取石后縫合憩室口（避免損傷尿道括約?。?。六、術(shù)后隨訪與復(fù)發(fā)預(yù)防術(shù)后3個(gè)月為復(fù)發(fā)高峰，需建立長(zhǎng)期隨訪體系。-短期隨訪（術(shù)后1-3個(gè)月）：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲（或CT）評(píng)估結(jié)石殘留，尿常規(guī)監(jiān)測(cè)感染；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查24小時(shí)尿代謝（鈣、草酸、尿酸、枸櫞酸）及血尿酸，明確復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素。-長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后每年）：無(wú)復(fù)發(fā)者每年超聲檢查；復(fù)發(fā)高?；颊撸蛩峤Y(jié)石、感染性結(jié)石或代謝異常未糾正者）每6個(gè)月復(fù)查超聲及尿代謝。復(fù)發(fā)預(yù)防關(guān)鍵在于控制基礎(chǔ)疾病與調(diào)整代謝狀態(tài)：-下尿路梗阻：BPH患者術(shù)后長(zhǎng)期口服坦索羅辛（0.2mgqn）聯(lián)合非那雄胺（5mgqd），維持前列腺體積<30ml；尿道狹窄患者每3-6個(gè)月行尿道擴(kuò)張（至F24）。-代謝異常：尿酸結(jié)石患者低嘌呤飲食（限制動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮，每日嘌呤攝入<200mg），SUA控制<360μmol/L（痛風(fēng)患者<300μmol/L）；草酸鈣