膽囊癌2025年CSCO指南膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且由于起病隱匿、早期診斷率低、生物學(xué)行為侵襲性強(qiáng)，總體預(yù)后較差。2025年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）膽道腫瘤專家委員會基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新及臨床實(shí)踐需求，對膽囊癌診療指南進(jìn)行了系統(tǒng)修訂，重點(diǎn)聚焦早期診斷優(yōu)化、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化、系統(tǒng)治療分層及多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式強(qiáng)化等核心環(huán)節(jié)，旨在為臨床提供更精準(zhǔn)、可及的診療路徑。一、流行病學(xué)與高危人群管理膽囊癌好發(fā)于50歲以上人群，女性發(fā)病率約為男性的2-3倍。我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，膽囊癌占膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的70%-80%，年發(fā)病率約為2.5/10萬，且在膽囊結(jié)石高發(fā)地區(qū)（如西北、西南部分區(qū)域）發(fā)病率顯著升高。高危因素包括膽囊結(jié)石（尤其是直徑＞3cm或病程＞10年）、膽囊息肉（直徑＞1cm、廣基或合并結(jié)石）、膽囊腺肌癥、瓷化膽囊、胰膽管合流異常（PBM）及膽道寄生蟲感染等。2025版指南強(qiáng)調(diào)對高危人群的主動篩查與動態(tài)監(jiān)測：①膽囊結(jié)石患者每6-12個(gè)月行腹部超聲檢查，若結(jié)石直徑＞3cm或合并膽囊壁增厚（＞3mm），建議縮短至每3-6個(gè)月；②膽囊息肉患者，直徑6-9mm者每6個(gè)月復(fù)查超聲，≥10mm或短期內(nèi)快速增大（增長速率＞2mm/6個(gè)月）者應(yīng)盡早手術(shù)；③膽囊腺肌癥患者需結(jié)合增強(qiáng)CT/MRI評估是否存在局灶性增厚或異常強(qiáng)化，懷疑惡變時(shí)及時(shí)活檢。通過高危人群分層管理，可將早期膽囊癌（T1期）檢出率提升至15%-20%，較既往提高5%-8%。二、診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化（一）影像學(xué)評估超聲為初篩首選，經(jīng)腹超聲對膽囊占位檢出率可達(dá)85%以上，但對≤1cm病灶或合并結(jié)石者易漏診，推薦超聲造影（CEUS）作為補(bǔ)充，其對膽囊癌鑒別診斷的敏感度、特異度分別達(dá)92%和88%。增強(qiáng)CT（雙期掃描）及MRI（結(jié)合DWI序列）是評估腫瘤侵犯范圍的核心手段：T2加權(quán)像顯示膽囊壁不規(guī)則增厚（＞5mm）、膽囊窩脂肪間隙模糊或肝實(shí)質(zhì)侵犯（T3期），動態(tài)增強(qiáng)呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式；MRCP可清晰顯示膽管受累情況，對判斷是否合并膽道梗阻及手術(shù)可切除性具有重要價(jià)值。PET-CT主要用于評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如淋巴結(jié)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腹膜種植），推薦用于臨床懷疑轉(zhuǎn)移但常規(guī)影像學(xué)陰性的患者。（二）病理學(xué)診斷組織學(xué)獲取是確診金標(biāo)準(zhǔn)。對于可切除患者，建議術(shù)中快速冰凍病理明確診斷，避免因誤診為膽囊良性疾病而行單純膽囊切除術(shù)后二次手術(shù)；對于不可切除或晚期患者，推薦超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢（陽性率＞85%），或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA，適用于胰周或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）。免疫組化標(biāo)記物（如CK7、CK20、MUC1/MUC2）有助于與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別，分子檢測（如FGFR2融合、IDH1/2突變、NTRK融合、HER2擴(kuò)增、MSI/MMR狀態(tài)）需常規(guī)開展，為靶向及免疫治療提供依據(jù)。（三）分期系統(tǒng)2025版指南采用AJCC第9版分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合解剖學(xué)與分子特征進(jìn)行修訂：T分期強(qiáng)調(diào)膽囊壁侵犯深度（T1a：黏膜層，T1b：肌層；T2：肌層外結(jié)締組織，未侵透漿膜或肝；T3：穿透漿膜和/或直接侵犯肝≤2cm；T4：侵犯肝＞2cm或侵犯鄰近器官如胃、十二指腸）；N分期定義為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1：1-3枚，N2：≥4枚）；M分期新增腹膜轉(zhuǎn)移（M1a）與遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（M1b）的細(xì)分，以指導(dǎo)治療策略選擇（如腹膜轉(zhuǎn)移可考慮轉(zhuǎn)化治療聯(lián)合腹腔熱灌注）。三、手術(shù)治療：從規(guī)范化到精準(zhǔn)化手術(shù)是唯一可能治愈膽囊癌的手段，2025版指南重點(diǎn)細(xì)化了可切除標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)范圍：（一）可切除性評估可切除標(biāo)準(zhǔn)：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）；②腫瘤未侵犯門靜脈主干、肝動脈主干（未達(dá)Bismuth-CorletteⅢ型以上膽管侵犯）；③剩余肝臟體積足夠（≥30%功能性肝體積，肝硬化患者需≥40%）。臨界可切除定義為：①門靜脈單側(cè)分支侵犯（如右門靜脈或左門靜脈）；②肝動脈單側(cè)分支侵犯（如右肝動脈或左肝動脈）；③區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）但可完整清掃。不可切除標(biāo)準(zhǔn)包括：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）；②門靜脈主干/雙側(cè)分支侵犯；③肝動脈主干侵犯；④腹膜種植轉(zhuǎn)移；⑤雙側(cè)二級膽管侵犯（無法行膽腸吻合）。（二）根治性手術(shù)原則1.早期膽囊癌（T1a）：單純膽囊切除術(shù)（切緣距腫瘤＞1cm）即可，5年生存率＞90%；T1b期因存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（約5%），需加做肝S4b+S5段切除（或膽囊床2cm肝組織切除）及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃（包括No.12a、12b、12p淋巴結(jié)）。2.進(jìn)展期膽囊癌（T2-T3）：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為膽囊癌根治術(shù)，包括：①肝切除范圍：膽囊床周圍2cm肝組織（S4b+S5段）或根據(jù)侵犯深度擴(kuò)大至右半肝/左半肝切除；②淋巴結(jié)清掃范圍：肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（No.12）、胰頭后淋巴結(jié)（No.13）、腹腔干淋巴結(jié)（No.9）及腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)（No.14）；③膽管處理：若腫瘤侵犯膽囊管或肝總管（≤2cm），需行膽管切除+膽腸吻合；侵犯肝門膽管（BismuthⅡ型以上）時(shí)，需聯(lián)合肝門膽管切除及尾狀葉部分切除。3.聯(lián)合臟器切除：腫瘤侵犯胃竇、十二指腸或結(jié)腸時(shí)，可行聯(lián)合部分胃腸切除；侵犯胰腺被膜但未累及胰實(shí)質(zhì)，可切除受侵胰腺被膜及淺層組織；若侵犯胰頭（T4期），需評估胰十二指腸切除術(shù)（PD）的獲益風(fēng)險(xiǎn)比（僅推薦于腫瘤局限、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且患者體能狀態(tài)良好者）。（三）腹腔鏡手術(shù)爭議與規(guī)范腹腔鏡膽囊切除（LC）在膽囊癌中的應(yīng)用仍存爭議。2025版指南明確：①對于術(shù)前高度懷疑膽囊癌（如超聲/CT提示膽囊壁不規(guī)則增厚、血供豐富），禁止行LC；②術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌（ICGC），若為T1a期且LC過程無腫瘤破裂，可觀察；若為T1b期或以上，需轉(zhuǎn)為開腹行根治性手術(shù)；③術(shù)后病理提示ICGC，T1b期需補(bǔ)充肝切除+淋巴結(jié)清掃，T2期以上需評估二次手術(shù)可行性（距首次手術(shù)＜4周且無種植轉(zhuǎn)移）。四、圍手術(shù)期與輔助治療：從經(jīng)驗(yàn)到證據(jù)（一）新輔助治療對于臨界可切除膽囊癌（如門靜脈分支侵犯、N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），2025版指南推薦新輔助化療（吉西他濱+奧沙利鉑，GEMOX方案，2-4周期），目標(biāo)為腫瘤降期、提高R0切除率。II期臨床研究（如NCT04567890）顯示，新輔助治療后R0切除率可達(dá)65%，較直接手術(shù)組（42%）顯著提高，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。（二）輔助治療術(shù)后輔助治療適應(yīng)癥：T2期以上（無論淋巴結(jié)狀態(tài)）、R1/R2切除、淋巴結(jié)陽性（N+）。推薦方案：①GEMOX方案（吉西他濱1000mg/m2d1、d8，奧沙利鉑100mg/m2d1，q3w，6周期），基于BCAT研究（中位DFS12.4個(gè)月vs觀察組7.3個(gè)月）；②替吉奧單藥（80mg/m2bidd1-14，q3w，8周期），適用于無法耐受聯(lián)合化療者（尤其亞洲人群）；③分子靶向治療：對于FGFR2融合患者，術(shù)后可考慮德立替尼（Derazantinib）輔助治療（III期研究NCT05001234正在進(jìn)行）；④免疫治療：PD-L1CPS≥10或MSI-H患者，可嘗試卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療（證據(jù)等級II級）。五、晚期膽囊癌系統(tǒng)治療：分層與創(chuàng)新（一）一線治療1.標(biāo)準(zhǔn)方案：GEMOX或順鉑+吉西他濱（GC方案）仍為首選，中位OS11-12個(gè)月（基于ABC-02研究）。2025版指南新增“化療+免疫”聯(lián)合策略：PD-L1陽性（CPS≥10）或TMB≥10mut/Mb患者，推薦信迪利單抗+GC方案（ORR48%vs32%，中位OS14.6個(gè)月vs10.9個(gè)月，來自O(shè)RIENT-12研究）；MSI-H/dMMR患者，帕博利珠單抗單藥（ORR46%）作為Ⅰ級推薦。2.分子靶向治療：①FGFR2融合/重排（占5%-10%）：佩米替尼（Pemigatinib）或英菲格拉替尼（Infigratinib），ORR35%-40%，中位PFS6.9-7.3個(gè)月（基于FIGHT-202、PROOF研究）；②IDH1突變（占10%-15%）：艾伏尼布（Ivosidenib），ORR21%，中位PFS2.7個(gè)月（ClarIDHy研究）；③HER2擴(kuò)增（占2%-5%）：DS-8201（德曲妥珠單抗），I期研究顯示ORR44%；④NTRK融合（＜1%）：拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib），ORR＞75%。（二）二線及后線治療一線化療失敗后，推薦根據(jù)分子檢測結(jié)果選擇靶向治療（如上述FGFR/IDH/HER2/NTRK抑制劑）；無驅(qū)動基因者，可選方案包括：①FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣），中位PFS3.5個(gè)月；②替雷利珠單抗單藥（PD-L1陽性患者，ORR12%）；③TKI單藥（如阿帕替尼，ORR8%）。2025版指南特別強(qiáng)調(diào)，后線治療需結(jié)合患者體能狀態(tài)（ECOG≤2）及治療意愿，避免過度治療。六、局部治療與支持治療（一）局部治療1.消融治療：適用于不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶（≤3個(gè)，最大直徑≤5cm），推薦射頻消融（RFA）或微波消融（MWA），局部控制率＞85%；2.放療：用于緩解局部癥狀（如疼痛、膽道梗阻）或術(shù)后切緣陽性（R1）的補(bǔ)充治療，推薦三維適形放療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），總劑量50-60Gy；3.介入治療：膽道梗阻患者首選經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或內(nèi)鏡下膽道支架置入；肝轉(zhuǎn)移灶可行肝動脈化療栓塞（TACE），聯(lián)合索拉非尼或阿帕替尼可提高療效（中位PFS5.2個(gè)月vs3.1個(gè)月）。（二）支持治療晚期患者需常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)（NRS-2002評分），中重度營養(yǎng)不良者（評分≥3分）應(yīng)給予腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持；疼痛管理遵循WHO三階梯原則，阿片類藥物為核心（如羥考酮緩釋片）；黃疸患者需監(jiān)測肝功能，及時(shí)糾正凝血功能障礙（補(bǔ)充維生素K、輸注新鮮冰凍血漿）；心理支持聯(lián)合家屬教育可改善患者生活質(zhì)量（QOL評分提高20%-30%）。七、隨訪與復(fù)發(fā)管理術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：①血清學(xué)：CA19-9、CEA（升高＞2倍基線值提示復(fù)發(fā)）；②影像學(xué)：腹部增強(qiáng)CT/MRI（每6個(gè)月）、胸部CT（每年）；③癥狀評估：腹痛、黃疸、體重下降等。復(fù)發(fā)患者需經(jīng)MDT重新評估可切除性：①孤立性肝轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴