非ST段抬高型心肌梗死診療指南(2025年版)非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性冠脈綜合征（ACS）的重要亞型，其病理生理核心為冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂或侵蝕，繼發(fā)非完全性血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血但未出現(xiàn)ST段持續(xù)抬高。與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相比，NSTEMI臨床表現(xiàn)更隱匿、危險分層更復(fù)雜，需基于動態(tài)評估制定個體化診療策略。以下從診斷、危險分層、急性期管理及長期隨訪四個維度系統(tǒng)闡述關(guān)鍵診療要點。一、規(guī)范化診斷流程NSTEMI的診斷需結(jié)合臨床癥狀、心電圖（ECG）動態(tài)演變及心肌損傷生物標志物檢測，三者缺一不可。（一）臨床癥狀識別典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛/憋悶感，持續(xù)時間＞20分鐘，可放射至左肩、下頜或背部，常伴惡心、嘔吐、出汗或呼吸困難。需特別關(guān)注不典型表現(xiàn)：約30%患者（尤其女性、糖尿病、老年及慢性腎病患者）可僅表現(xiàn)為乏力、上腹痛、牙痛或呼吸困難，易被誤診為消化系統(tǒng)疾病或心功能不全。臨床接診時需詳細詢問癥狀發(fā)作特征（誘因、持續(xù)時間、緩解方式）及危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史），并注意與主動脈夾層、肺栓塞、心包炎等鑒別。（二）心電圖動態(tài)監(jiān)測初診ECG約50%呈現(xiàn)ST段壓低（≥0.05mV）或T波倒置（對稱性深倒置提示嚴重缺血），30%無明顯改變，10%表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（提示左主干或多支病變）。強調(diào)癥狀發(fā)作后30分鐘內(nèi)完成首次ECG，癥狀持續(xù)或反復(fù)時每15-30分鐘復(fù)查，24小時內(nèi)動態(tài)監(jiān)測。ST段壓低程度（尤其是多導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV）、T波演變（從低平到倒置再到恢復(fù)）及aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高均為缺血嚴重性的重要指標。（三）心肌損傷生物標志物檢測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）是核心診斷依據(jù)。建議癥狀發(fā)作后3小時內(nèi)檢測基線值，3-6小時復(fù)查；若癥狀發(fā)作＜3小時且基線hs-cTn陰性，需在6-9小時再次檢測。hs-cTn升高且超過第99百分位參考上限（URL），并伴動態(tài)變化（絕對值變化≥20%）即可診斷心肌損傷；結(jié)合缺血證據(jù)（癥狀或ECG改變）可確診NSTEMI。需注意：慢性腎?。╡GFR＜60ml/min）患者hs-cTn可能輕度升高，需結(jié)合動態(tài)變化及臨床判斷；非冠脈因素（如膿毒癥、心衰）導(dǎo)致的心肌損傷需通過臨床背景及ECG排除。二、精準危險分層危險分層是制定治療策略的核心依據(jù)，需綜合臨床指標、ECG、生物標志物及影像學信息。（一）臨床常用評分系統(tǒng)1.GRACE評分：仍為首選工具，基于年齡、心率、收縮壓、血肌酐、Killip分級、心肌損傷標志物升高及ST段改變計算14天死亡風險。高危（評分＞140）、中危（109-140）、低危（≤108）患者的14天死亡率分別約11%、3-10%、＜3%。2.TIMI評分：適用于快速床旁評估，包括年齡≥65歲、≥3個危險因素、已知冠心病、ST段改變、24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次、心肌損傷標志物升高、未使用阿司匹林7項，每項1分。評分≥3分提示中高危，需強化治療。（二）動態(tài)風險評估指標-心肌損傷程度：hs-cTn峰值＞5倍URL或持續(xù)升高提示心肌壞死范圍大，死亡及再梗風險顯著增加。-ECG高危特征：ST段壓低≥0.2mV（尤其前壁導(dǎo)聯(lián)）、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV伴其他導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（提示左主干或3支病變）、新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯。-血流動力學狀態(tài)：出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg）、肺淤血（端坐呼吸、肺啰音）或外周灌注不足（皮膚濕冷、尿量減少）為心源性休克前期表現(xiàn)，需緊急干預(yù)。三、急性期核心治療策略急性期管理目標為快速緩解缺血、預(yù)防血栓進展、降低心肌耗氧，并根據(jù)危險分層選擇血運重建時機。（一）抗缺血治療1.β受體阻滯劑：無禁忌癥（如嚴重心動過緩、II/III度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作）時，發(fā)病24小時內(nèi)起始口服（如美托洛爾25-50mgbid或比索洛爾2.5-5mgqd），目標靜息心率55-60次/分。急性心衰（Killip≥II級）患者需待心衰控制后小劑量起始，避免負性肌力作用加重肺水腫。2.硝酸酯類：用于緩解持續(xù)胸痛，舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg（收縮壓＞90mmHg時），無效者靜脈輸注（起始5-10μg/min，每5-10分鐘遞增5-10μg/min，最大劑量≤200μg/min）。需注意：避免與磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）聯(lián)用（易致低血壓）；持續(xù)使用24-48小時后需間隔給藥以防耐藥。3.鈣通道阻滯劑：β受體阻滯劑禁忌或效果不佳時，選擇非二氫吡啶類（如地爾硫?30-60mgq6-8h），尤其適用于冠脈痙攣或慢血流患者。二氫吡啶類（如氨氯地平）僅用于合并高血壓且無左室功能不全者，避免單獨用于未控制的心絞痛。4.尼可地爾：作為補充治療，通過開放KATP通道擴張冠脈微血管，推薦劑量5-10mgbid-tid，尤其適用于合并糖尿病或微血管病變患者。（二）抗栓治療抗栓是NSTEMI治療的基石，需平衡缺血與出血風險（推薦使用CRUSADE評分評估出血風險，高?；颊咝枵{(diào)整藥物方案）。1.抗血小板治療-阿司匹林：無禁忌癥者立即口服負荷劑量162-325mg（首劑嚼服加速吸收），維持劑量75-100mgqd長期使用。-P2Y12受體抑制劑：所有患者需聯(lián)合一種P2Y12抑制劑，首選替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持90mgbid），因其抗血小板活性強且不依賴肝臟代謝，尤其適用于糖尿病或高缺血風險患者（如GRACE評分＞140）。氯吡格雷（負荷劑量300-600mg，維持75mgqd）作為替代，適用于替格瑞洛不耐受（如嚴重呼吸困難）或出血高風險者。新型藥物如替卡格雷（ticagrelor類似物）尚處于III期試驗階段，暫不推薦常規(guī)使用。-GPIIb/IIIa受體拮抗劑：僅用于高?；颊撸ㄈ绯掷m(xù)缺血、肌鈣蛋白顯著升高）且計劃行早期PCI時，建議術(shù)中靜脈給藥（如替羅非班0.4μg/kg/min負荷，0.1μg/kg/min維持），避免提前使用增加出血風險。2.抗凝治療-低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素（1mg/kgq12h，腎功能不全者0.75mg/kgq12h），無需監(jiān)測，為首選方案。-普通肝素（UFH）：需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）維持1.5-2.5倍正常值，適用于計劃24小時內(nèi)PCI且需快速調(diào)整抗凝強度者。-磺達肝癸鈉：出血風險高患者（CRUSADE評分＞40）可選，劑量2.5mgqd皮下注射，但需確保導(dǎo)管室可隨時啟用（因無抗IIa因子活性，PCI時需補充普通肝素）。-直接凝血酶抑制劑：僅用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者，如比伐盧定（0.75mg/kg負荷，1.75mg/kg/h維持，PCI時劑量調(diào)整為1.75mg/kg/h）。（三）血運重建策略血運重建時機需基于危險分層：1.早期侵入性策略（＜24小時）：適用于高?；颊撸℅RACE＞140、肌鈣蛋白顯著升高、血流動力學不穩(wěn)定、ECG提示廣泛缺血）。目標為通過冠脈造影明確病變，對罪犯血管（或功能學顯著狹窄病變）行PCI。2.延遲侵入性策略（24-72小時）：中?；颊撸℅RACE109-140、肌鈣蛋白輕度升高、ECG無持續(xù)變化）首選，期間強化藥物治療并重復(fù)評估風險。3.選擇性侵入性策略：低?；颊撸℅RACE≤108、肌鈣蛋白陰性或穩(wěn)定、ECG正常）可先藥物治療，若負荷試驗（如運動ECG、心肌灌注顯像）提示中高危缺血（＞10%心肌缺血）則行冠脈造影。PCI操作要點：優(yōu)先處理罪犯病變（導(dǎo)致本次缺血的“罪犯血管”），多支病變時避免完全血運重建（除非血流動力學不穩(wěn)定）；支架選擇推薦新一代藥物洗脫支架（如依維莫司或佐他莫司洗脫支架），生物可吸收支架（BRS）僅用于特定患者（年輕、單支病變、無鈣化）；術(shù)后需評估殘余缺血（如FFR指導(dǎo)），避免過度干預(yù)。四、并發(fā)癥管理與監(jiān)護NSTEMI急性期易并發(fā)心力衰竭、心律失常及心源性休克，需密切監(jiān)測（推薦入CCU監(jiān)護至少24-48小時）。（一）急性心力衰竭約20%患者出現(xiàn)KillipII級（肺部啰音＜1/2肺野）或III級（肺水腫）心衰。處理原則：-氧療（維持SpO2≥95%）；-利尿劑（呋塞米20-40mg靜推，必要時持續(xù)輸注）；-血管擴張劑（硝酸甘油靜脈輸注，收縮壓＞110mmHg時可加用硝普鈉0.3μg/kg/min起始）；-正性肌力藥物（如左西孟旦12μg/kg負荷，0.1μg/kg/min維持，適用于低心輸出量伴外周灌注不足）；-嚴重肺水腫或低氧血癥時考慮無創(chuàng)通氣（NIV）或氣管插管。（二）心律失常-室性心律失常：非持續(xù)性室速（＜30秒）通常無需抗心律失常藥物，糾正低鉀（目標血鉀4.0-5.0mmol/L）及缺血后多可緩解；持續(xù)性室速（≥30秒）或室顫需立即電復(fù)律（200J起始），穩(wěn)定后予胺碘酮（負荷150mg靜推，維持1mg/min×6小時，后0.5mg/min）。-緩慢性心律失常：II度II型或III度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學障礙時，需臨時起搏（經(jīng)靜脈或經(jīng)皮）；單純竇性心動過緩（心率＞50次/分）且無低血壓者可觀察，避免盲目使用阿托品（可能加重心肌缺血）。-房顫：心室率＞110次/分且血流動力學穩(wěn)定時，予β受體阻滯劑（美托洛爾2.5-5mg靜推）或非二氫吡啶類鈣阻滯劑（地爾硫?10mg靜推）控制心率；持續(xù)房顫＞48小時或未知發(fā)作時間者，需抗凝預(yù)防血栓（華法林或新型口服抗凝藥，INR目標2.0-3.0）。（三）心源性休克發(fā)生率約5%，死亡率＞40%。治療關(guān)鍵為快速恢復(fù)冠脈血流（緊急PCI）聯(lián)合機械循環(huán)支持：-主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：適用于血流動力學不穩(wěn)定但無嚴重外周血管病變者，可降低左室后負荷、增加冠脈灌注；-經(jīng)皮左室輔助裝置（如Impella）：用于IABP效果不佳或需要更高支持的患者（心輸出量＜2.0L/min）；-體外膜肺氧合（ECMO）：合并呼吸衰竭時首選，可提供心肺聯(lián)合支持。五、長期管理與二級預(yù)防NSTEMI患者出院后需終身管理，目標為降低復(fù)發(fā)風險、改善生活質(zhì)量及遠期預(yù)后。（一）生活方式干預(yù)-戒煙：戒煙可使10年冠心病死亡風險降低50%，需聯(lián)合行為干預(yù)（如尼古丁替代療法、心理咨詢）；-運動康復(fù)：出院后4-6周啟動心臟康復(fù)計劃，初始低強度有氧運動（如步行10-15分鐘/次，3-5次/周），逐步增至中等強度（靶心率=靜息心率+（最大心率-靜息心率）×40-60%）；-飲食控制：推薦地中海飲食（高纖維、低飽和脂肪、適量堅果及魚類），控制鹽（＜5g/日）、糖（＜25g/日）攝入；-體重管理：BMI目標18.5-24.9kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm。（二）藥物二級預(yù)防1.調(diào)脂治療：強化他汀治療（如瑞舒伐他汀20-40mgqn或阿托伐他汀40-80mgqn），目標LDL-C＜1.4mmol/L（或降幅≥50%）；若未達標，加用依折麥布（10mgqd）或PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75-150mgq2w）。2.抗血小板治療：雙聯(lián)抗血小板（DAPT）至少12個月（阿司匹林+P2Y12抑制劑），出血風險低（HAS-BLED≤2）或缺血風險高患者可延長至18-24個月；此后長期單藥阿司匹林（75-100mgqd）。3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：所有左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%、高血壓或糖尿病患者需長期使用ACEI（如雷米普利2.5-10mgqd）或ARB（如纈沙坦80-160mgqd），不耐受者換用ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）。4.β受體阻滯劑：無禁忌癥者終身使用，目標靜息心率55-60次/分（LVEF≤40%患者可進一步降至50-60次/分）。5.新型藥物：SGLT2抑制劑（如達格列凈10mgqd）可降低心衰住院及心血管死亡風險，推薦用于合并糖尿病或LVEF≤40%患者；GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽0.5mgqw）適用于肥胖或糖尿病患者，兼具減重與心血管保護作用。（三）隨訪與風險再評估出院后1、3、6個月及每年定期隨訪，內(nèi)容包括：-癥狀評估（胸痛、呼吸困難、乏力）；-體格檢查（血壓、心率、頸靜脈怒張、下