非小細胞肺癌2025年CSCO指南非小細胞肺癌（NSCLC）作為全球最常見的惡性腫瘤之一，其診療策略隨分子生物學、轉(zhuǎn)化醫(yī)學及臨床研究的突破持續(xù)演進。2025年中國臨床腫瘤學會（CSCO）NSCLC診療指南在延續(xù)“精準、規(guī)范、個體化”核心原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合近三年國際多中心研究成果及中國人群數(shù)據(jù)，對診斷、治療及全程管理進行了系統(tǒng)性更新，重點聚焦分子分型細化、早中期治療模式優(yōu)化、晚期精準靶向與免疫聯(lián)合策略升級，以及特殊人群管理規(guī)范化。一、診斷與分子分型：從單基因檢測到多維度動態(tài)評估分子分型是NSCLC精準治療的基石。2025年指南強調(diào)“全流程、多組學”檢測理念，覆蓋初診、治療前、耐藥后及隨訪各階段。1.檢測范圍與時機初診晚期NSCLC患者需在治療前完成至少14個驅(qū)動基因（EGFR、ALK、ROS1、MET14外顯子跳躍突變、RET、NTRK1/2/3、KRASG12C、BRAFV600E、HER2突變、PIK3CA、FGFR1/2/3、TP53共突變狀態(tài)）的二代測序（NGS）檢測，組織標本優(yōu)先，若組織不可得則采用血漿循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測（需注意假陰性可能，建議補充組織驗證）。早期/局部晚期患者在手術(shù)或新輔助治療前推薦進行驅(qū)動基因檢測，以指導術(shù)后輔助治療決策；術(shù)后病理提示高危因素（如脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者，需在輔助治療開始前完善ctDNA檢測，評估微小殘留病灶（MRD）狀態(tài)。2.新興標志物與技術(shù)液體活檢在MRD監(jiān)測中的地位進一步提升。基于多癌種MRD研究（如LUNG-MAP、NIC-ESMO）的結(jié)果，指南推薦術(shù)后4周、輔助治療結(jié)束后3個月及每6個月定期進行ctDNA檢測，連續(xù)2次陽性提示復發(fā)風險升高，需提前啟動影像學篩查（每3個月1次）或考慮干預性治療（如靶向藥物或免疫治療）。此外，腫瘤突變負荷（TMB）、腫瘤微環(huán)境（TME）特征（如CD8+T細胞浸潤密度、三級淋巴結(jié)構(gòu)存在與否）及表觀遺傳學標記（如DNA甲基化）被納入生物標志物譜，用于免疫治療獲益預測及聯(lián)合策略選擇。3.罕見靶點與耐藥機制檢測針對EGFR-TKI耐藥患者，指南明確要求檢測繼發(fā)突變（如EGFRC797S、MET擴增、HER2擴增）及組織學轉(zhuǎn)化（如小細胞肺癌轉(zhuǎn)化），其中MET擴增（≥5拷貝或GCN≥2.0）推薦使用FISH或NGS驗證，陽性患者可考慮Amivantamab（埃萬妥單抗）聯(lián)合Lazertinib（拉澤替尼）治療；HER2擴增推薦采用DS-8201（德曲妥珠單抗）等ADC藥物。ALK-TKI耐藥后，需區(qū)分ALK繼發(fā)突變（如G1202R）與旁路激活（如EGFR突變），前者推薦洛拉替尼（Lorlatinib），后者建議聯(lián)合EGFR-TKI。二、早期及局部晚期NSCLC：新輔助與輔助治療的范式轉(zhuǎn)變早期（I-II期）及局部晚期（III期）NSCLC的治療目標從“根治性切除”向“治愈最大化”延伸，新輔助治療的普及與輔助治療的精準化是核心突破點。1.新輔助治療：免疫聯(lián)合的全面應(yīng)用基于CheckMate816（Nivolumab+化療vs化療）、KEYNOTE-671（Pembrolizumab+化療vs化療）及中國自主研究NIC-201（卡瑞利珠單抗+化療）的長期隨訪數(shù)據(jù)（中位總生存期OS未達到，3年OS率分別為81%、78%、79%），指南將“免疫聯(lián)合化療”推薦為可手術(shù)II-IIIA期NSCLC的標準新輔助方案（I級推薦），無論PD-L1表達狀態(tài)。對于PD-L1CPS≥20的患者，新增“免疫單藥新輔助”探索性推薦（II級），需在多學科團隊（MDT）評估下開展。新輔助治療周期調(diào)整為2-3周期（原2周期），以平衡療效與手術(shù)可行性，術(shù)后病理完全緩解（pCR）率達24%-30%，顯著優(yōu)于單純化療（10%-15%）。2.輔助治療：靶向與免疫的分層選擇（1）驅(qū)動基因陽性患者：ADAURA研究5年隨訪數(shù)據(jù)（DFS率奧希替尼組88%vs安慰劑組74%）支持EGFR突變IB-IIIA期患者術(shù)后奧希替尼輔助治療（持續(xù)3年），2025年指南將適應(yīng)癥擴展至IB期（原II-IIIA期），但需結(jié)合腫瘤大小（≥2cm）及分化程度（低分化優(yōu)先）。ALK陽性患者參考ALINA研究（阿來替尼輔助治療DFS顯著延長），推薦阿來替尼作為II-IIIA期術(shù)后輔助首選（I級），療程2-3年。（2）驅(qū)動基因陰性患者：IMpower010研究5年數(shù)據(jù)（PD-L1TC≥1%患者DFS率阿替利珠單抗組76%vs最佳支持治療組63%）進一步鞏固免疫輔助地位，指南明確PD-L1TC≥1%的II-IIIA期患者術(shù)后接受阿替利珠單抗輔助治療（1年）為I級推薦；PD-L1陰性患者仍以含鉑雙藥化療（4周期）為主（I級），但可結(jié)合MRD狀態(tài)（ctDNA陽性）考慮加用免疫治療（II級）。三、晚期NSCLC：驅(qū)動基因陽性與陰性的精準分層治療晚期NSCLC的治療進入“靶點全覆蓋、方案精細化”階段，驅(qū)動基因陽性患者聚焦耐藥后解決方案，驅(qū)動基因陰性患者則優(yōu)化免疫聯(lián)合策略。1.驅(qū)動基因陽性NSCLC：從一線到后線的全程管理（1）EGFR突變：奧希替尼憑借FLAURA2研究（中位PFS25.5個月vs13.7個月）繼續(xù)作為EGFR敏感突變（19del/L858R）一線首選（I級）。耐藥后根據(jù)機制分層：①EGFRC797S單突變（同向）推薦一代/二代TKI（如阿法替尼）；②C797S與T790M反向突變推薦布格替尼（Brigatinib）+西妥昔單抗；③MET擴增推薦Capmatinib（卡馬替尼）或Amivantamab聯(lián)合拉澤替尼；④轉(zhuǎn)化為小細胞肺癌（SCLC轉(zhuǎn)化）推薦依托泊苷+鉑類化療。HER2突變（20外顯子插入）患者，DS-8201（中位PFS8.2個月）升級為I級推薦（原II級）。（2）ALK融合：洛拉替尼（Lorlatinib）憑借CROWN研究（中位PFS未達到，3年P(guān)FS率63.5%）成為ALK陽性一線首選（I級），尤其適用于基線腦轉(zhuǎn)移患者（顱內(nèi)ORR82%）。克唑替尼耐藥后，若為ALK繼發(fā)突變（如G1202R）推薦洛拉替尼；若為旁路激活（如EGFR突變），建議洛拉替尼聯(lián)合EGFR-TKI（需警惕毒性疊加）。（3）其他罕見靶點：ROS1融合患者，Repotrectinib（瑞波替尼）因TRIDENT-1研究（初治患者ORR89%，腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)ORR91%）被推薦為一線首選（I級）；MET14外顯子跳躍突變患者，Capmatinib（初治ORR68%）與Tepotinib（初治ORR61%）均為I級推薦；RET融合患者，Pralsetinib（普拉替尼）與Selpercatinib（塞普替尼）維持I級推薦，新增“普拉替尼+抗血管生成藥物（如阿帕替尼）”用于耐藥后治療（II級）。2.驅(qū)動基因陰性NSCLC：免疫聯(lián)合的生物標志物導向（1）一線治療：PD-L1CPS≥10的患者，“帕博利珠單抗單藥”（KEYNOTE-024/042長期OS數(shù)據(jù)，5年OS率31.9%）仍為I級推薦；CPS1-9或陰性患者，“免疫+化療”（如卡瑞利珠單抗+紫杉醇+卡鉑）為I級推薦，其中鱗癌患者優(yōu)先白蛋白紫杉醇（減少過敏反應(yīng)），非鱗癌患者推薦培美曲塞維持（中位PFS延長2.3個月）。雙免疫聯(lián)合（如納武利尤單抗+伊匹木單抗）在TMB≥10mut/Mb患者中（CheckMate227研究，5年OS率31%vs化療組16%）升級為II級推薦，需結(jié)合TMB檢測結(jié)果。（2）后線治療：一線免疫治療失敗后，若為PD-L1低表達或TMB低，推薦多西他賽單藥化療（I級）；若存在高TMB或MSI-H/dMMR（約3%NSCLC），推薦帕博利珠單抗（I級）；新增“TIGIT抑制劑（如Tiragolumab）+PD-L1抑制劑”用于PD-L1陽性患者（III期SKYSCRAPER-01研究，中位PFS5.6個月vs4.0個月），為II級推薦。四、特殊人群管理：腦轉(zhuǎn)移、老年及合并癥患者的個體化策略1.腦轉(zhuǎn)移患者驅(qū)動基因陽性腦轉(zhuǎn)移（如EGFR、ALK、ROS1）優(yōu)先選擇穿透血腦屏障能力強的藥物（奧希替尼、洛拉替尼、Repotrectinib），其中ALK陽性腦轉(zhuǎn)移患者（尤其是多發(fā)/大病灶）推薦洛拉替尼一線使用（顱內(nèi)控制率90%以上）。驅(qū)動基因陰性腦轉(zhuǎn)移患者，若為寡轉(zhuǎn)移（≤3個病灶），推薦“免疫+化療+立體定向放療（SRS）”聯(lián)合（中位OS18.2個月vs單純系統(tǒng)治療12.5個月）；廣泛腦轉(zhuǎn)移患者，優(yōu)先全腦放療（WBRT）聯(lián)合低劑量免疫治療（如帕博利珠單抗2mg/kg），避免免疫相關(guān)腦炎風險。2.老年患者（≥70歲）采用老年綜合評估（CGA）量表進行分層：①功能狀態(tài)良好（CGA0-2分）推薦標準劑量免疫+化療；②功能狀態(tài)中等（CGA3-5分）推薦“免疫單藥”（如帕博利珠單抗）或“低劑量化療+免疫”（如白蛋白紫杉醇300mg/m2q3w）；③功能狀態(tài)差（CGA≥6分）以最佳支持治療（BSC）為主，可嘗試單藥口服化療（如長春瑞濱軟膠囊）。3.合并癥患者合并間質(zhì)性肺?。↖LD）患者，避免使用免疫治療（尤其是PD-1抑制劑，ILD進展風險增加3-5倍），推薦驅(qū)動基因檢測（若陽性）或單藥化療（如培美曲塞）；合并活動性肝炎（HBVDNA≥2000IU/mL）患者，需在抗病毒治療（如恩替卡韋）基礎(chǔ)上加用免疫治療，監(jiān)測肝功能（每2周1次）；合并心血管疾?。ㄈ缟溲謹?shù)≤50%）患者，避免使用抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗），優(yōu)先選擇免疫+化療。五、全程管理與隨訪：從治療到康復的全周期覆蓋1.療效評估與動態(tài)調(diào)整治療期間采用RECIST1.1標準每6-8周評估療效，疾病穩(wěn)定（SD）患者繼續(xù)原方案；部分緩解（PR）/完全緩解（CR）患者完成4-6周期誘導治療后進入維持治療（驅(qū)動基因陽性患者用靶向藥維持，陰性患者用免疫/培美曲塞維持）；疾病進展（PD）患者需區(qū)分真性進展與假性進展（如免疫治療相關(guān)的“超進展”），建議重新活檢明確耐藥機制。2.MRD監(jiān)測與早期干預術(shù)后及晚期治療后定期（每3個月）檢測ctDNA，連續(xù)2次陽性（同一克隆）提示臨床前復發(fā)，可提前啟動靶向治療（驅(qū)動基因陽性）或免疫治療（驅(qū)動基因陰性），臨床研究顯示該策略可使復發(fā)后OS延長40%。3.康復與支持治療建立“腫瘤-康復-心理”多學科團隊，術(shù)后患者需在3個月內(nèi)完成肺功能康復（如呼吸訓練、有氧運動），目標恢復至術(shù)前80%以上；晚期患者常規(guī)進行疼痛評估（NRS評分），中重度疼痛（≥4分）推薦阿片類藥物（如奧施康定）聯(lián)合非藥物治療（如經(jīng)