肺結(jié)核并發(fā)癥護理實踐指南(2025年版)一、咯血并發(fā)癥護理肺結(jié)核患者因結(jié)核病灶侵犯支氣管黏膜或血管，易引發(fā)咯血，嚴重時可導致窒息、失血性休克。護理需遵循“早期識別、分級干預、氣道優(yōu)先”原則。（一）風險評估與分級1.輕度咯血（24小時出血量＜100ml）：表現(xiàn)為痰中帶血或血絲，患者生命體征平穩(wěn)，無明顯焦慮。2.中度咯血（24小時出血量100-500ml）：可見整口鮮血，患者呼吸頻率增快（＞20次/分），心率＞100次/分，可能伴緊張情緒。3.重度咯血（24小時出血量＞500ml或1次＞300ml）：咯血量多且急，患者面色蒼白、血壓下降（收縮壓＜90mmHg），可伴意識模糊，需立即處理。（二）分級護理措施-輕度咯血：（1）體位管理：取患側(cè)臥位（明確出血部位時）或平臥位頭偏向一側(cè)，避免血液流向健側(cè)肺。（2）心理安撫：告知患者“保持安靜，避免用力咳嗽”，減少因緊張導致的血壓升高和咯血加重。（3）觀察記錄：每30分鐘記錄咯血次數(shù)、顏色（鮮紅/暗紅）、性狀（泡沫樣/凝塊），監(jiān)測心率、血氧飽和度（SpO?）。（4）用藥配合：遵醫(yī)囑給予云南白藥等止血藥，觀察是否出現(xiàn)惡心、皮疹等不良反應(yīng)。-中度咯血：（1）緊急處理：立即開放靜脈通道，備血并監(jiān)測血紅蛋白（目標維持＞80g/L），給予垂體后葉素（需控制滴速，避免腹痛、血壓升高）或酚妥拉明等血管活性藥物。（2）氣道維護：鼓勵患者輕輕咳嗽排血，避免屏氣；若痰液黏稠，可霧化吸入生理鹽水（40℃左右）稀釋痰液。（3）生命體征監(jiān)測：每15分鐘測量血壓、心率、呼吸，記錄尿量（尿量＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。-重度咯血：（1）窒息預防：床頭降低10-15°，頭偏向一側(cè)，必要時置口咽通氣管；若出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、發(fā)紺（SpO?＜85%），立即取頭低腳高位（頭胸部低于水平面15-20°），用吸痰管（負壓300-400mmHg）經(jīng)口鼻深部吸出血塊。（2）多學科協(xié)作：通知醫(yī)生同時聯(lián)系介入科，準備支氣管動脈栓塞術(shù)；若血紅蛋白＜70g/L，遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液（需加溫至37℃，避免低體溫）。（3）術(shù)后護理：介入治療后穿刺側(cè)肢體制動6小時，觀察穿刺點有無滲血、足背動脈搏動（每小時1次），24小時內(nèi)避免劇烈咳嗽。（三）患者教育告知患者咯血時“不可屏氣、不可突然變換體位”，日常避免用力排便（可予緩瀉劑）、劇烈運動；戒煙并保持環(huán)境濕度50%-60%（使用加濕器），減少氣道刺激。二、結(jié)核性胸膜炎并發(fā)癥護理結(jié)核性胸膜炎常伴胸腔積液，若處理不當可導致胸膜粘連、包裹性積液，影響肺功能。護理核心為“控制積液生成、促進吸收、預防粘連”。（一）癥狀觀察與評估重點監(jiān)測胸痛（深呼吸或咳嗽時加重）、呼吸困難（積液量＞500ml時出現(xiàn)）、發(fā)熱（午后低熱，體溫37.5-38.5℃）。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈濁音。B超定位積液深度（≥3cm可穿刺），胸腔積液檢查提示腺苷脫氨酶（ADA）＞45U/L、淋巴細胞比例＞50%。（二）胸腔穿刺與引流護理1.術(shù)前準備：協(xié)助患者反坐于靠背椅（面向椅背，雙臂平放于椅背上）或患側(cè)向上側(cè)臥位；標記穿刺點（B超定位或肩胛線第7-9肋間），核對患者姓名、凝血功能（血小板＞50×10?/L，INR＜1.5）。2.術(shù)中配合：密切觀察患者面色、呼吸（若出現(xiàn)頭暈、冷汗、刺激性咳嗽，立即停止操作并取平臥位，給予吸氧）；首次抽液量≤600ml，后續(xù)每次≤1000ml（避免復張性肺水腫），記錄積液顏色（草黃色/血性）、量及性狀。3.術(shù)后護理：覆蓋無菌敷料，按壓穿刺點5分鐘；患者取半臥位（床頭抬高30-45°），每2小時觀察穿刺點有無滲液、皮下氣腫；鼓勵患者每小時做5-10次深呼吸（用吹氣球法訓練），促進肺復張。（三）糖皮質(zhì)激素使用監(jiān)護結(jié)核性胸膜炎急性期（病程＜4周）常短期使用潑尼松（20-30mg/d，療程4-6周），需重點觀察：-胃腸道反應(yīng)：詢問有無上腹痛、黑便，可予奧美拉唑（20mg/d）預防。-血糖波動：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標＜7.8mmol/L），糖尿病患者調(diào)整胰島素用量。-感染風險：避免去人群密集處，監(jiān)測體溫（＞38.5℃提示合并細菌感染）。（四）胸膜粘連預防指導患者每日進行“患側(cè)肢體伸展運動”（如手臂上舉、外展，每次10分鐘，3次/日），配合胸部物理治療（如振動排痰儀，頻率20-30Hz，每次10分鐘），促進積液流動，減少纖維素沉積。三、肺不張并發(fā)癥護理肺結(jié)核患者因痰液黏稠、支氣管狹窄或結(jié)核球壓迫，易發(fā)生肺不張（多見于上葉尖后段或下葉背段），表現(xiàn)為患側(cè)呼吸音減弱、胸痛、低氧（PaO?＜80mmHg）。護理重點為“促進排痰、改善通氣、預防感染”。（一）排痰干預1.體位引流：根據(jù)肺不張部位選擇體位（如右上葉尖后段取坐位，頭略前傾；左下葉取右側(cè)臥位，床尾抬高30°），每次15-20分鐘，2-3次/日，餐前1小時或餐后2小時進行。2.氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度34-37℃，濕度100%），或霧化吸入生理鹽水+乙酰半胱氨酸（3ml/次，2次/日），稀釋痰液。3.胸部叩擊：手掌呈杯狀，從下至上、由外向內(nèi)叩擊患側(cè)胸壁（避開肩胛骨、脊椎），力度以患者無疼痛為宜，每次5-10分鐘，叩擊后立即咳嗽排痰。（二）呼吸功能訓練1.腹式呼吸：患者取平臥位，雙手放于腹部，用鼻深吸氣（腹部隆起），口緩慢呼氣（腹部下陷），吸呼比1:2，10-15分鐘/次，3次/日。2.呼吸操：配合擴胸、轉(zhuǎn)體動作，增強呼吸肌力量，改善肺通氣。（三）感染預防肺不張易合并細菌感染（如肺炎克雷伯菌），需監(jiān)測：-體溫（＞38.5℃提示感染）、C反應(yīng)蛋白（CRP＞10mg/L）；-痰液性狀（由白色黏液轉(zhuǎn)為黃色膿痰）；-定期復查胸部CT（觀察肺不張區(qū)域是否縮小或出現(xiàn)實變影）。四、藥物性肝損傷（DILI）護理抗結(jié)核治療中，異煙肼、利福平等藥物易引發(fā)肝損傷（發(fā)生率約5%-15%），嚴重時可致肝功能衰竭。護理需“早期識別、動態(tài)監(jiān)測、精準干預”。（一）風險評估高風險人群包括：乙肝病毒攜帶者（HBsAg陽性）、酗酒史（＞50g酒精/日）、老年（＞65歲）、合并糖尿?。ㄑ强刂撇睿＃ǘ┍O(jiān)測指標-癥狀觀察：乏力（影響日?；顒樱?、食欲減退（進食量減少＞50%）、尿黃（尿色如濃茶）、皮膚鞏膜黃染；-實驗室檢查：治療前查肝功能（ALT、AST、總膽紅素），治療后每2周復查1次（高風險者每周1次），ALT＞3倍正常值上限（ULN）伴總膽紅素＞2倍ULN需停藥。（三）分級處理1.輕度肝損傷（ALT1-3×ULN，無黃疸）：（1）繼續(xù)抗結(jié)核治療，加用護肝藥（如多烯磷脂酰膽堿456mg/次，3次/日）；（2）飲食指導：低脂（每日脂肪＜50g）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d，以魚、蛋、豆制品為主），避免動物內(nèi)臟、油炸食品。2.中度肝損傷（ALT3-5×ULN或總膽紅素1-2×ULN）：（1）暫停利福平、吡嗪酰胺，保留異煙肼、乙胺丁醇（需評估患者耐藥風險）；（2）靜脈輸注還原型谷胱甘肽（1.2g/d），監(jiān)測凝血功能（PT/INR，目標＜1.5）。3.重度肝損傷（ALT＞5×ULN或總膽紅素＞2×ULN，伴凝血功能異常）：（1）立即停用所有抗結(jié)核藥物；（2）聯(lián)系感染科/肝病科會診，考慮人工肝支持治療；（3）心理支持：向患者解釋“停藥是為了保護肝臟，后續(xù)會調(diào)整方案”，緩解焦慮。（四）用藥教育指導患者“不可自行調(diào)整藥量，漏服藥物后不可補服雙倍劑量”；避免同時服用其他肝損藥物（如對乙酰氨基酚），就診時主動告知醫(yī)生抗結(jié)核治療史。五、支氣管擴張并發(fā)癥護理肺結(jié)核愈合后，局部肺組織纖維化可牽拉支氣管，形成柱狀或囊狀擴張，表現(xiàn)為反復咳嗽、咳膿痰（每日＞100ml）、咯血。護理核心為“促進排痰、控制感染、改善生活質(zhì)量”。（一）排痰管理1.主動循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT）：包括深呼吸（5-10次）、胸廓擴張訓練（用力吸氣后保持2秒）、哈氣（短促呼氣，幫助痰液松動），每次15-20分鐘，2次/日。2.體位引流結(jié)合拍背：根據(jù)擴張部位選擇體位（如左下葉背段取右側(cè)臥位，床尾抬高30°），拍背時避開脊柱，頻率100-120次/分，每次5-10分鐘。（二）感染控制-痰培養(yǎng)：每3個月留取深部痰液（晨起清水漱口后深咳）做細菌培養(yǎng)，重點關(guān)注銅綠假單胞菌（陽性率約30%）；-抗生素使用：急性感染期（痰量增加、顏色變深）予阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g/次，3次/日）或左氧氟沙星（0.5g/日），療程7-10天；-疫苗接種：每年接種流感疫苗，每5年接種23價肺炎球菌多糖疫苗，降低感染風險。（三）生活方式干預-營養(yǎng)支持：高能量飲食（30-35kcal/kg/d），補充維生素A（胡蘿卜、菠菜）、維生素C（獼猴桃、橙子）以修復氣道黏膜；-運動指導：選擇低強度有氧運動（如慢走、太極拳），避免劇烈運動（誘發(fā)咯血），運動時攜帶急救藥品（如止血藥）。六、多系統(tǒng)并發(fā)癥綜合護理肺結(jié)核可通過血行播散累及腦、腸、腎等器官，需針對性護理：（一）結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)為頭痛（持續(xù)性，夜間加重）、嘔吐（噴射性）、頸項強直。護理需：-顱內(nèi)壓監(jiān)測：觀察瞳孔（雙側(cè)等大等圓，直徑3-4mm）、意識（GCS評分＜13分提示病情加重）；-體位：床頭抬高15-30°，避免用力排便（可予開塞露）；-鞘內(nèi)注射護理：術(shù)后去枕平臥4-6小時，觀察有無頭痛加重（低顱壓反應(yīng)）。（二）腸結(jié)核以回盲部受累為主，表現(xiàn)為腹痛（右下腹，餐后加重）、腹瀉（3-5次/日，糊狀便）、體重下降（1個月內(nèi)減輕＞5%）。護理需：-飲食：低纖維（避免芹菜、韭菜）、少渣（粥、面條），腹瀉嚴重時暫禁食，予腸外營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；-肛周護理：每次便后用溫水清洗，涂抹氧化鋅軟膏預防濕疹。七、心理護理與全程管理肺結(jié)核患者因病程長（6-9個月）、傳染性（需隔離）易產(chǎn)生焦慮（SAS評分＞50分）、抑郁（SDS評分＞53分）。護理需：-個體化心理評估：通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）識別高危人群；