肺結(jié)核患者護理實踐指南(2025年版)一、患者評估規(guī)范肺結(jié)核患者護理需以系統(tǒng)評估為基礎(chǔ)，通過動態(tài)、多維度信息采集制定個性化方案。評估應(yīng)于患者入院（或首次就診）2小時內(nèi)完成，后續(xù)根據(jù)病情變化每3日復(fù)評1次，病情不穩(wěn)定者每日評估。1.1基礎(chǔ)信息采集-病史與流行病學(xué)：詳細詢問咳嗽、咳痰持續(xù)時間（≥2周為可疑線索），是否伴咯血、發(fā)熱（午后低熱為主）、盜汗、體重下降（近3月體重減輕＞5%需重點關(guān)注）；記錄密切接觸史（家庭成員、同事等近1月接觸情況）、既往結(jié)核病史（包括治療方案、療程及轉(zhuǎn)歸）、耐藥風險因素（如既往不規(guī)則治療史、接觸耐藥患者史）。-實驗室與輔助檢查：重點關(guān)注痰抗酸桿菌涂片（初診需3次痰標本，包括夜間痰、清晨痰、即時痰）、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（培養(yǎng)陽性者需完善藥敏試驗）、胸部影像學(xué)（X線或CT提示多形態(tài)病灶，如浸潤、增殖、干酪樣壞死、空洞等）、血常規(guī)（注意貧血、白細胞異常）、肝腎功能（基線值為后續(xù)用藥監(jiān)護提供參考）、C反應(yīng)蛋白（反映炎癥活動度）、γ-干擾素釋放試驗（用于鑒別診斷）。1.2癥狀與功能評估-呼吸系統(tǒng)癥狀：采用視覺模擬評分（VAS）評估咳嗽強度（0-10分，10分為無法耐受）、胸痛程度；記錄痰量（每日＜10ml為少量，10-100ml為中量，＞100ml為大量）及性狀（黏液痰、膿性痰、血痰）；咯血需分級：少量（24小時＜100ml）、中等量（100-500ml）、大咯血（＞500ml或1次＞300ml），并觀察是否伴窒息先兆（如氣促、發(fā)紺、煩躁）。-全身狀態(tài)：評估營養(yǎng)狀況（BMI＜18.5為營養(yǎng)不良，需啟動營養(yǎng)支持）、活動耐力（采用6分鐘步行試驗，＜300米提示重度功能受限）、睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI＞7分提示睡眠障礙）。1.3心理與社會支持評估-采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）篩查心理狀態(tài)（標準分＞50分需干預(yù)）；評估患者對疾病認知（是否知曉傳染性、規(guī)范治療的重要性）、治療依從性風險（如經(jīng)濟壓力、藥物副作用擔憂、獨居等）、家庭支持系統(tǒng)（家屬是否參與護理、是否了解防護措施）。二、基礎(chǔ)護理實施要點2.1環(huán)境管理-住院患者優(yōu)先安置于獨立通風病房（通風頻率≥12次/小時），無條件時需與其他患者保持≥1米距離；家庭護理需確保居住環(huán)境每日開窗通風3次，每次30分鐘（避免穿堂風直吹患者）。-病室溫度維持20-22℃，濕度50-60%；地面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，物體表面（床頭柜、門把手等）用250-500mg/L含氯消毒液擦拭，污染時隨時消毒。2.2營養(yǎng)支持-總熱量需求：按35-40kcal/kg·d計算（如60kg患者每日需2100-2400kcal），其中蛋白質(zhì)占15-20%（1.2-1.5g/kg·d，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、蛋、乳、瘦肉），碳水化合物占55-60%（以全谷物、薯類為主），脂肪占25-30%（避免動物脂肪，增加不飽和脂肪酸如堅果、深海魚）。-維生素補充：重點補充維生素A（促進呼吸道黏膜修復(fù)，推薦量男性800μg/d，女性700μg/d）、維生素D（調(diào)節(jié)免疫，推薦量600IU/d）、維生素C（抗氧化，推薦量100mg/d），可通過新鮮蔬果（如胡蘿卜、柑橘、獼猴桃）或營養(yǎng)劑補充。-特殊情況處理：食欲減退者采用少量多餐（每日5-6餐），餐前30分鐘飲用溫水或淡湯刺激食欲；吞咽困難者調(diào)整食物質(zhì)地（如軟食、勻漿膳）；腹瀉患者減少高纖維食物（如芹菜、燕麥），增加低乳糖乳制品（如酸奶）。2.3休息與活動-急性期（發(fā)熱＞38.5℃、大咯血、重度呼吸困難）：嚴格臥床休息，取半臥位（床頭抬高30-45°）以利呼吸；穩(wěn)定期（體溫正常、痰菌陰轉(zhuǎn)、癥狀緩解）：逐步增加活動量，從床邊坐立（每日2-3次，每次10分鐘）過渡到室內(nèi)行走（每日3-4次，每次5-10分鐘）；恢復(fù)期（療程完成50%以上，病灶吸收良好）：可進行低強度有氧運動（如散步、太極拳），每次15-20分鐘，以心率不超過（170-年齡）次/分為宜。三、抗結(jié)核藥物治療護理關(guān)鍵3.1用藥指導(dǎo)-遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”原則，嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行化療方案（如初治方案2HRZE/4HR，復(fù)治方案根據(jù)藥敏調(diào)整）。-空腹頓服（餐前1小時或餐后2小時），利福平需與其他藥物間隔1小時服用（避免食物影響吸收）；乙胺丁醇需監(jiān)測視力（用藥前及每月檢查視野、色覺）；吡嗪酰胺需關(guān)注尿酸（＞420μmol/L時指導(dǎo)多飲水，限制高嘌呤飲食如動物內(nèi)臟、海鮮）。3.2不良反應(yīng)監(jiān)測與處理-肝毒性：發(fā)生率約5-10%，重點觀察乏力、食欲減退、惡心、尿黃等癥狀，用藥后每2周檢測ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶），若ALT＞2倍正常值上限（ULN）且無癥狀，可繼續(xù)用藥并密切觀察；若ALT＞3倍ULN或伴膽紅素升高，需停藥并予保肝治療（如多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽）。-胃腸反應(yīng)：發(fā)生率約30%，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，可指導(dǎo)患者飯后30分鐘服藥，避免空腹；癥狀嚴重者予維生素B6（20-30mg/d）或甲氧氯普胺（5-10mg，餐前30分鐘口服）。-神經(jīng)毒性：異煙肼易引發(fā)周圍神經(jīng)炎（手足麻木、刺痛），需補充維生素B6（10-20mg/d）；鏈霉素可致聽力損害（耳鳴、聽力下降），用藥前及每月查純音測聽，出現(xiàn)癥狀立即停藥。3.3依從性干預(yù)-采用“醫(yī)護-患者-家屬”三方聯(lián)動模式，責任護士每日監(jiān)督服藥（住院期間）或通過智能藥盒（設(shè)置服藥提醒）、微信視頻（家庭護理）確認用藥；-針對認知障礙患者（如老年、文化程度低），用圖文手冊或視頻演示（時長＜5分鐘）解釋藥物作用及漏服后果（漏服1次需24小時內(nèi)補服，漏服＞2次需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案）；-經(jīng)濟困難者協(xié)助申請醫(yī)療救助（如慈善贈藥項目），降低斷藥風險。四、癥狀針對性護理4.1咳嗽與咳痰-有效排痰訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣2-3秒，然后用力咳嗽（2-3聲短咳），每日3-4次，每次10-15分鐘；痰液黏稠者予霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每日2次），霧化后拍背（從下至上、由外向內(nèi)，避開肩胛骨及脊柱）。-鎮(zhèn)咳處理：干咳影響睡眠時，可短期使用右美沙芬（15-30mg，每日3次），避免強力鎮(zhèn)咳藥（如可待因）抑制排痰。4.2發(fā)熱-低熱（37.3-38℃）：以物理降溫為主（溫水擦浴，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝；冰袋置于前額，每次15-20分鐘），避免酒精擦?。ù碳てつw）；-中高熱（＞38.5℃）：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（0.5g，間隔6-8小時，24小時不超過4次），同時補充水分（每日2000-2500ml，心腎功能正常者），記錄出入量。4.3咯血-少量咯血：取患側(cè)臥位（減少健側(cè)肺污染），安撫情緒（避免緊張加重出血），暫禁食2-4小時，后予溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉）；-中等量及大咯血：立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔血液），高流量吸氧（4-6L/min），建立靜脈通道（予垂體后葉素5-10U加入5%葡萄糖250ml緩慢靜滴）；若出現(xiàn)窒息（意識障礙、呼吸停止），立即取頭低腳高位（床尾抬高45°），用吸痰管或開口器清理氣道，必要時行氣管插管。4.4胸痛-評估疼痛性質(zhì)（銳痛、鈍痛）及與呼吸的關(guān)系（深呼吸時加重多為胸膜受累）；-非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者患側(cè)臥位減少胸廓運動，采用正念呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)5-10次）緩解疼痛；-藥物干預(yù)：疼痛評分＞4分時，予布洛芬（0.2-0.4g，每6-8小時1次）或可待因（15-30mg，必要時），避免影響咳嗽反射。五、感染控制與健康指導(dǎo)5.1隔離與防護-痰菌陽性患者需佩戴醫(yī)用外科口罩（每4小時更換，污染時立即更換），咳嗽、打噴嚏時用紙巾或肘部遮擋，痰液吐入帶蓋容器（內(nèi)盛1000mg/L含氯消毒液），2小時內(nèi)集中處理；-醫(yī)護人員接觸時穿隔離衣、戴N95口罩（每4小時更換）、護目鏡（近距離操作時），接觸患者或污染物后用流動水洗手（七步洗手法，持續(xù)20秒）或含醇手消毒劑（作用15秒）。5.2家庭防護指導(dǎo)-家屬需接種卡介苗（未感染者），避免與患者共用餐具、寢具（餐具用煮沸消毒15分鐘，寢具陽光下暴曬6小時）；-患者房間每日用紫外線燈照射30分鐘（人員需離開），或用空氣消毒機（循環(huán)消毒）；-外出時避免去人群密集場所（如商場、影院），必要時佩戴口罩（與他人保持2米以上距離）。5.3疾病認知教育-用通俗語言解釋肺結(jié)核可治愈性（規(guī)范治療治愈率＞90%），強調(diào)中斷治療的危害（易導(dǎo)致耐藥，治療周期延長至18-24個月）；-告知傳染性隨治療時間下降（規(guī)范治療2周后痰菌陰轉(zhuǎn)率＞80%），減輕患者病恥感；-指導(dǎo)記錄癥狀日記（包括體溫、痰量、咯血等），定期復(fù)診（每月查痰、每2-3月查胸部CT）。六、心理支持與康復(fù)促進6.1心理干預(yù)策略-建立信任關(guān)系：責任護士每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔憂（如失業(yè)、家庭負擔），避免說教式安慰（如“別擔心”），改用“我理解您現(xiàn)在很焦慮，我們可以一起想辦法”；-認知行為療法：針對“治療無效”“被歧視”等負性認知，用成功案例（如“張先生規(guī)范治療6個月后已痊愈”）糾正；-社會支持構(gòu)建：組織患者小組活動（每周1次，分享治療經(jīng)驗），鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助記錄用藥），必要時聯(lián)系心理咨詢師（SAS/SDS＞60分者）。6.2呼吸功能康復(fù)-腹式呼吸訓(xùn)練：取仰臥位，一手放腹部，一手放胸部，用鼻深吸氣（腹部隆起），用口緩慢呼氣（腹部下陷），吸氣與呼氣比1:2-1:3，每日3次，每次10分鐘；-縮唇呼吸：用鼻吸氣后，口唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣（延長呼氣時間），改善呼氣性呼吸困難；-呼吸肌鍛煉：使用呼吸訓(xùn)練器（初始阻力2級，逐漸增加至4-5級），每日2次，每次10-15分鐘。七、隨訪與延續(xù)護理7.1隨訪計劃-出院后2周內(nèi)首次隨訪（電話或上門），重點評估用藥依從性、癥狀變化（如咳嗽是否減輕）、不良反應(yīng)（如有無乏力、尿黃）；-每月1次常規(guī)隨訪（可通過微信、APP），收集痰標本（指導(dǎo)患者留取清晨痰）并送檢；-每3個月1次面對面隨訪（門診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），復(fù)查胸部CT、肝腎功能，評估營養(yǎng)狀況（測量體重、BMI）。7.2個性化調(diào)整-對老年患者（＞65歲）：增加隨訪頻率（每2周1次電話），關(guān)注藥物相互作用（如與降壓藥、降糖藥的配伍禁忌）；-對學(xué)生患者：協(xié)調(diào)學(xué)