肺結(jié)核診療指南（2025年版）肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病，可累及全身多個器官，以肺部受累最常見。本指南基于近年來全球結(jié)核病防控研究進(jìn)展、最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我國結(jié)核病診療實(shí)踐需求，圍繞診斷、治療、管理及預(yù)防等核心環(huán)節(jié)，提出科學(xué)、規(guī)范的臨床指導(dǎo)建議。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）臨床表現(xiàn)識別肺結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，需結(jié)合宿主免疫狀態(tài)、感染階段及病灶部位綜合判斷。典型表現(xiàn)為持續(xù)2周以上的咳嗽、咳痰（可伴痰中帶血或咯血），伴午后低熱（37.3-38.5℃）、盜汗、乏力、體重下降；部分患者以胸痛、呼吸困難為首發(fā)癥狀。不典型表現(xiàn)常見于特殊人群：兒童患者可表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、發(fā)育遲緩；老年患者常合并基礎(chǔ)疾病（如慢性阻塞性肺疾?。粑腊Y狀易被掩蓋，低熱、乏力等全身癥狀更突出；HIV感染者或免疫抑制人群（如接受腫瘤化療、器官移植術(shù)后）可能無典型結(jié)核中毒癥狀，病灶多呈播散性，易合并肺外結(jié)核（如淋巴結(jié)、腦膜、骨結(jié)核）。（二）病原學(xué)檢測1.涂片鏡檢：痰涂片抗酸染色（萋-尼染色或熒光染色）是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速篩查的核心方法，需規(guī)范留取3份合格痰標(biāo)本（即時痰、夜間痰、清晨痰）。涂片陽性提示高傳染性，但靈敏度僅30%-50%，陰性不能排除診斷。2.分枝桿菌培養(yǎng)：為病原學(xué)確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需采用固體培養(yǎng)基（如羅氏培養(yǎng)基）或液體培養(yǎng)基（如BACTECMGIT960系統(tǒng)）。液體培養(yǎng)靈敏度較固體培養(yǎng)提高約10%，且可縮短報(bào)告時間（平均14天vs28天）。培養(yǎng)陽性標(biāo)本需進(jìn)一步進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)（DST），指導(dǎo)個體化治療。3.分子生物學(xué)檢測：XpertMTB/RIF（熒光定量PCR）可同時檢測結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（MTBC）及利福平耐藥突變（rpoB基因），靈敏度（涂片陽性標(biāo)本98%、涂片陰性標(biāo)本70%）及特異度（99%）均較高，推薦用于疑似肺結(jié)核的快速診斷及耐藥篩查。對于Xpert陰性但臨床高度懷疑者，需結(jié)合其他檢測（如線性探針雜交技術(shù)LPA）或重復(fù)檢測。4.血清學(xué)檢測：結(jié)核抗體檢測因靈敏度及特異度較低（50%-70%），不推薦作為確診依據(jù)，僅用于輔助參考。（三）影像學(xué)評估胸部CT（尤其是高分辨率CT，HRCT）是肺結(jié)核定位、定性診斷的關(guān)鍵手段。典型表現(xiàn)包括：-原發(fā)型肺結(jié)核：肺內(nèi)原發(fā)病灶（多位于上葉下部或下葉上部）、淋巴管炎及肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大（“啞鈴征”）；-血行播散型肺結(jié)核：急性者表現(xiàn)為雙肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)（直徑1-3mm，大小、密度、分布均勻）；亞急性或慢性者結(jié)節(jié)大小不等、密度不均、部分鈣化；-繼發(fā)型肺結(jié)核：多位于肺尖、鎖骨下或下葉背段，可見浸潤影、干酪樣壞死（空洞形成）、纖維增殖灶及鈣化灶，可伴支氣管播散（樹芽征）。需注意與肺炎、肺癌、肺真菌病等鑒別。對于孤立性結(jié)節(jié)或腫塊型肺結(jié)核，需結(jié)合增強(qiáng)CT（強(qiáng)化不明顯）、PET-CT（SUV值多低于肺癌）及穿刺活檢明確診斷。（四）診斷分類根據(jù)病原學(xué)及臨床特征，分為：1.確診病例：涂片陽性、培養(yǎng)陽性或分子檢測陽性（Xpert等）且影像學(xué)符合結(jié)核表現(xiàn)；2.臨床診斷病例：影像學(xué)典型、排除其他疾病且抗結(jié)核治療有效；3.疑似病例：有結(jié)核中毒癥狀及影像學(xué)異常，但病原學(xué)未確認(rèn)。二、治療原則與方案（一）總體原則遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”十字方針。治療目標(biāo)包括：殺滅結(jié)核分枝桿菌（痰菌轉(zhuǎn)陰）、消除癥狀、防止復(fù)發(fā)及耐藥菌產(chǎn)生、減少傳播。（二）初治肺結(jié)核治療方案初治定義為：從未接受過抗結(jié)核治療，或接受過≤1個月抗結(jié)核治療的患者。推薦采用“2HRZE/4HR”標(biāo)準(zhǔn)化療方案（括號內(nèi)為成人常規(guī)劑量，特殊人群需調(diào)整）：-強(qiáng)化期（2個月）：異煙肼（H，0.3g/d）+利福平（R，0.45-0.6g/d，體重＜50kg用0.45g，≥50kg用0.6g）+吡嗪酰胺（Z，1.5g/d，分2-3次）+乙胺丁醇（E，0.75g/d）；-鞏固期（4個月）：異煙肼（0.3g/d）+利福平（0.45-0.6g/d）。若患者無法耐受乙胺丁醇（如嚴(yán)重視神經(jīng)炎），可替換為左氧氟沙星（L，0.75g/d）；合并HIV感染者，需延長鞏固期至7個月（總療程9個月）。（三）復(fù)治肺結(jié)核治療方案復(fù)治定義為：初治失?。ㄖ委煗M療程后痰菌仍陽性）、中斷治療＞1個月后復(fù)發(fā)或既往接受過≥1個月抗結(jié)核治療的患者。需先完善痰培養(yǎng)及DST，根據(jù)耐藥情況調(diào)整方案。若未獲得藥敏結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性采用“2HRZES/6HRE”方案（強(qiáng)化期2個月：H+R+Z+E+鏈霉素S；鞏固期6個月：H+R+E）；若鏈霉素不耐受，可用阿米卡星（Am）或卷曲霉素（Cm）替代。（四）耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）治療MDR-TB定義為對異煙肼和利福平同時耐藥的肺結(jié)核。治療需遵循“以氟喹諾酮類（優(yōu)選貝達(dá)喹啉時代的方案可能調(diào)整，2025年更新）為核心、聯(lián)合3-4種二線藥物”原則，療程通常18-24個月（強(qiáng)化期8-12個月，鞏固期12-16個月）。推薦方案（基于WHO2024年更新）：-核心藥物：貝達(dá)喹啉（Bdq，前2周400mgqd，之后200mgqod）、利奈唑胺（Lzd，600mgqd，體重＜60kg者300-600mgqd）、莫西沙星（Mfx，400mgqd）；-補(bǔ)充藥物：吡嗪酰胺（Z）、環(huán)絲氨酸（Cs）、乙胺丁醇（E）或?qū)Π被畻钏幔≒AS）。需注意貝達(dá)喹啉的QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)（治療前及每月監(jiān)測心電圖），利奈唑胺的周圍神經(jīng)病變及骨髓抑制（定期監(jiān)測血常規(guī)及神經(jīng)功能）。（五）特殊人群治療調(diào)整1.兒童：避免使用乙胺丁醇（＜13歲視神經(jīng)發(fā)育未完善）、鏈霉素（耳毒性）；異煙肼、利福平劑量需按體重計(jì)算（H10-15mg/kg/d，R10-20mg/kg/d）；2.孕婦：妊娠前3個月禁用利福平（致畸風(fēng)險(xiǎn)）、吡嗪酰胺（安全性證據(jù)不足），可選用異煙肼+乙胺丁醇，妊娠中晚期加用利福平；3.HIV合并感染：抗結(jié)核與抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）需協(xié)調(diào)，推薦ART在抗結(jié)核治療2周內(nèi)啟動（避免免疫重建炎癥綜合征IRIS）；4.肝腎功能不全：肝功能異常（ALT＞3倍正常上限）需停用肝毒性藥物（H、R、Z），待恢復(fù)后逐步加用；腎功能不全（eGFR＜30ml/min）需調(diào)整乙胺丁醇（劑量減半）、鏈霉素（延長給藥間隔）。三、治療監(jiān)測與療效評價(jià)（一）治療期間監(jiān)測1.病原學(xué)監(jiān)測：初治患者治療2、5、6個月末查痰涂片/培養(yǎng)；復(fù)治及MDR-TB患者每月查痰培養(yǎng)，直至連續(xù)2次陰性后每2個月1次；2.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：治療前及每月檢測肝功能（ALT、AST、總膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）；使用乙胺丁醇者每1-2個月查視力、視野及色覺；使用氨基糖苷類（鏈霉素、阿米卡星）者監(jiān)測聽力（純音測聽）及尿常規(guī)（尿蛋白、管型）；3.影像學(xué)監(jiān)測：治療2、6個月末復(fù)查胸部CT，評估病灶吸收、空洞閉合情況；（二）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-治愈：完成規(guī)定療程，治療末及結(jié)束后6個月痰培養(yǎng)持續(xù)陰性；-治療成功：完成療程且痰菌轉(zhuǎn)陰（未行培養(yǎng)者涂片陰性）；-治療失?。褐委?個月末痰菌仍陽性或治療結(jié)束時未轉(zhuǎn)陰；-復(fù)發(fā)：治愈或治療成功后痰菌再次陽性（排除再感染）。四、并發(fā)癥處理1.大咯血：立即取患側(cè)臥位，保持氣道通暢；小量咯血（＜100ml/24h）可予垂體后葉素（5-10U加入5%葡萄糖250ml靜滴）；中大量咯血（＞300ml/24h）需緊急支氣管動脈栓塞術(shù)或外科手術(shù)；2.自發(fā)性氣胸：肺壓縮＜20%且無癥狀者可觀察；＞20%或呼吸困難者行胸腔閉式引流；3.呼吸衰竭：Ⅰ型呼衰（低氧血癥）予高流量吸氧或無創(chuàng)通氣；Ⅱ型呼衰（高碳酸血癥）需氣管插管機(jī)械通氣，同時加強(qiáng)抗結(jié)核及抗感染治療。五、預(yù)防與控制（一）暴露人群管理密切接觸者（同家庭、同病房居住≥2周）需進(jìn)行結(jié)核感染篩查：-結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST）：硬結(jié)直徑≥15mm（無免疫抑制）或≥5mm（HIV感染等）為陽性；-γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：靈敏度及特異度高于TST，推薦用于免疫抑制人群。篩查陽性者（無活動性結(jié)核證據(jù)）需進(jìn)行潛伏結(jié)核感染（LTBI）治療：-短程方案：利福噴?。≧PT）900mg+異煙肼（INH）600mg，每周1次，共12次（需DOT管理）；-標(biāo)準(zhǔn)方案：異煙肼300mg/d，共9個月。（二）醫(yī)院感染控制1.環(huán)境控制：結(jié)核病房需采用負(fù)壓通風(fēng)（換氣次數(shù)≥6次/小時），安裝高效空氣過濾器（HEPA）；2.個人防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員接觸患者時需佩戴N95/KN95口罩，穿隔離衣；3.患者管理：傳染性患者（涂片陽性）需單間隔離，直至規(guī)范治療2周且痰菌轉(zhuǎn)陰。六、患者教育與隨訪加強(qiáng)患者用藥依從性教育，通過全程督導(dǎo)治療（