肺血管炎診療指南(2025年版)肺血管炎是一組以肺血管壁炎癥和破壞性病變?yōu)楹诵奶卣鞯漠愘|(zhì)性疾病，可累及大、中、小各級血管，常伴隨多系統(tǒng)受累。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易與感染、腫瘤等疾病混淆，早期識別與規(guī)范治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。以下從分類、臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療策略及隨訪管理等方面系統(tǒng)闡述2025年版診療要點(diǎn)。一、疾病分類與病理特征肺血管炎的分類基于受累血管大小及病因?qū)W，參考2022年ChapelHill共識會議（CHCC）最新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合肺受累的特異性調(diào)整如下：1.大血管炎：主要累及主動脈及其主要分支，肺動脈受累可見于Takayasu動脈炎（TAK），病理以全層動脈炎伴肉芽腫形成為主，晚期可出現(xiàn)血管狹窄或閉塞。2.中血管炎：以結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）為代表，主要侵犯肌性動脈（如肺葉動脈），病理表現(xiàn)為壞死性血管炎，較少累及微小血管，肺受累相對少見（＜10%），多合并皮膚、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)損害。3.小血管炎：是肺血管炎的主要類型，分為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)血管炎（AAV）和免疫復(fù)合物性小血管炎兩類：-AAV：包括肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）和顯微鏡下多血管炎（MPA）。GPA以呼吸道肉芽腫、壞死性小血管炎及腎小球腎炎為特征；EGPA突出表現(xiàn)為哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多及小血管炎；MPA則以壞死性小血管炎為主，少或無免疫復(fù)合物沉積，肺毛細(xì)血管炎（肺泡出血）是其常見表現(xiàn)。-免疫復(fù)合物性小血管炎：包括過敏性紫癜（HSP）、冷球蛋白血癥性血管炎及狼瘡性血管炎等，病理可見免疫復(fù)合物沉積于血管壁，肺受累多見于狼瘡性血管炎（如彌漫性肺泡出血）。二、臨床表現(xiàn)與評估（一）肺部表現(xiàn)肺血管炎的肺部癥狀缺乏特異性，但以下特征需高度警惕：-肺泡出血：表現(xiàn)為咯血（可為痰中帶血至大咯血）、缺鐵性貧血、胸片/CT示彌漫性肺泡浸潤（“毛玻璃影”），血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。AAV（尤其MPA）是肺泡出血的主要病因之一。-氣道受累：GPA常累及上呼吸道（鼻竇炎、鼻潰瘍）及下呼吸道（氣管狹窄、支氣管結(jié)節(jié)），可出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴；EGPA因嗜酸性粒細(xì)胞浸潤氣道，常伴難治性哮喘（病程＞3個(gè)月）。-肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)/空洞：GPA的肺內(nèi)結(jié)節(jié)多為多發(fā)（直徑0.5-10cm），邊緣不規(guī)則，易形成空洞（壁厚、內(nèi)壁不光滑）；感染或腫瘤性結(jié)節(jié)需通過病理及病原學(xué)檢測鑒別。-肺動脈高壓：TAK或慢性血管炎導(dǎo)致肺動脈狹窄/閉塞時(shí)，可出現(xiàn)活動后氣促、右心衰竭體征（頸靜脈怒張、下肢水腫），超聲心動圖提示肺動脈收縮壓升高（＞35mmHg），需結(jié)合右心導(dǎo)管檢查確診。（二）肺外表現(xiàn)多系統(tǒng)受累是肺血管炎的重要提示：-腎臟：約80%的AAV患者合并腎小球腎炎（血尿、蛋白尿、腎功能不全），MPA的腎受累率高達(dá)90%；-皮膚：可出現(xiàn)紫癜（小血管炎）、結(jié)節(jié)（中血管炎）、潰瘍或網(wǎng)狀青斑；-神經(jīng)系統(tǒng)：PAN易累及周圍神經(jīng)（單神經(jīng)炎），GPA可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害；-全身癥狀：發(fā)熱（＞38℃，持續(xù)＞2周）、體重下降（3個(gè)月內(nèi)＞5%）、乏力等非特異性表現(xiàn)常見于活動期。三、診斷流程與關(guān)鍵技術(shù)（一）臨床評估與篩查對疑似患者需詳細(xì)采集病史，重點(diǎn)關(guān)注：①呼吸系統(tǒng)癥狀的演變（如哮喘病程、咯血頻率）；②肺外受累的時(shí)間順序（如先有鼻竇炎后出現(xiàn)腎損害提示GPA）；③用藥史（如丙硫氧嘧啶可誘發(fā)ANCA陽性血管炎）；④過敏史（EGPA患者多有過敏性疾病史）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.ANCA檢測：采用間接免疫熒光法（IIF）聯(lián)合抗原特異性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。胞漿型ANCA（c-ANCA）+PR3抗體陽性高度提示GPA；核周型ANCA（p-ANCA）+MPO抗體陽性多見于MPA；EGPA患者ANCA陽性率約50%（以MPO抗體為主）。需注意：約10%的AAV患者ANCA持續(xù)陰性（“寡免疫復(fù)合物性血管炎”），需結(jié)合病理診斷。2.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高提示疾病活動，但EGPA患者嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞1.5×10?/L）升高更具特異性。3.其他抗體：抗腎小球基底膜（GBM）抗體檢測用于排除肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture病）；抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA抗體有助于狼瘡性血管炎的鑒別。（三）影像學(xué)檢查1.高分辨CT（HRCT）：是評估肺受累的核心手段。AAV典型表現(xiàn)為：①肺泡出血（雙肺彌漫性毛玻璃影，重力依賴區(qū)為主）；②結(jié)節(jié)/空洞（邊緣模糊，可見“暈征”）；③支氣管壁增厚/狹窄（GPA）。TAK可見肺動脈管腔狹窄、擴(kuò)張或動脈瘤形成。2.肺動脈造影：適用于大/中血管炎（如TAK、PAN），可顯示血管節(jié)段性狹窄、閉塞或動脈瘤（“串珠樣”改變），同時(shí)為介入治療（球囊擴(kuò)張、支架置入）提供依據(jù)。（四）病理學(xué)檢查病理是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需根據(jù)病變部位選擇活檢方式：-經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：適用于彌漫性肺病變或周圍型結(jié)節(jié)，對肺泡出血（毛細(xì)血管炎）、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（EGPA）有提示意義，但因標(biāo)本量?。ㄖ睆剑?mm），對血管炎的診斷敏感性僅30%-50%。-外科肺活檢（VATS或開胸）：獲取組織更大（直徑＞1cm），可明確血管炎類型（如壞死性、肉芽腫性）及免疫復(fù)合物沉積情況，適用于TBLB陰性但臨床高度懷疑者。-其他部位活檢：皮膚（紫癜/結(jié)節(jié)）、鼻黏膜（GPA）或腎臟（腎小球腎炎）活檢陽性率更高，可替代肺活檢。四、治療策略：分層與個(gè)體化治療目標(biāo)為誘導(dǎo)緩解（控制炎癥、逆轉(zhuǎn)器官損害）、維持緩解（預(yù)防復(fù)發(fā)）及減少藥物副作用。需根據(jù)疾病活動度（伯明翰血管炎活動度評分，BVAS）、器官受累嚴(yán)重程度（如腎功能、肺泡出血）及患者合并癥（如感染風(fēng)險(xiǎn)、妊娠）制定方案。（一）誘導(dǎo)緩解治療（0-6個(gè)月）1.重癥患者（BVAS≥16分或存在威脅生命的器官損害）：-基礎(chǔ)方案：甲潑尼龍沖擊（0.5-1g/d×3天）后口服潑尼松（1mg/kg/d，最大60mg/d），聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）。CTX可選擇靜脈沖擊（0.5-1g/m2體表面積，每2-4周1次）或口服（2mg/kg/d），目標(biāo)累積劑量≤12g（降低膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)）。-生物制劑替代：利妥昔單抗（RTX，抗CD20單抗）2×1000mg（第0、14天）或4×375mg/m2（每周1次）可替代CTX，尤其適用于CTX不耐受（如骨髓抑制）或復(fù)發(fā)患者（證據(jù)等級：A級）。2024年P(guān)RINCE研究顯示，RTX聯(lián)合激素在MPA誘導(dǎo)緩解中療效非劣于CTX，且感染風(fēng)險(xiǎn)更低。-肺泡出血/急進(jìn)性腎炎：加用血漿置換（PE，1.5倍血漿容量×5-7次），可快速清除循環(huán)中的ANCA及炎癥因子，改善肺/腎功能。2.中輕癥患者（BVAS7-15分，無重要器官受累）：口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d）聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX，15-25mg/周）或嗎替麥考酚酯（MMF，1-2g/d）。MTX適用于無嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＞60ml/min）者，需監(jiān)測肝功能及血細(xì)胞；MMF對黏膜病變（如鼻潰瘍）更有效。3.EGPA特殊管理：嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高（＞10×10?/L）或心臟受累時(shí)，加用抗IL-5單抗（如美泊利珠單抗，300mg皮下注射，每4周1次），可快速降低嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，減少激素用量（證據(jù)等級：B級）。（二）維持緩解治療（6個(gè)月至2年以上）目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)降低免疫抑制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如感染、腫瘤）。誘導(dǎo)緩解后6-12個(gè)月，若BVAS≤3分且炎癥指標(biāo)正常，進(jìn)入維持期：-首選方案：硫唑嘌呤（AZA，2mg/kg/d）或MMF（1-1.5g/d），需定期監(jiān)測血常規(guī)及肝功能（AZA需檢測TPMT基因型，避免嚴(yán)重骨髓抑制）。-生物制劑維持：RTX每6個(gè)月1次（500-1000mg）適用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者（如PR3-ANCA陽性、曾有嚴(yán)重器官受累）。2023年RAVE-2研究證實(shí)，RTX維持治療5年可使復(fù)發(fā)率降低60%。-激素減量：潑尼松每4-8周減5mg，至5-7.5mg/d維持，總療程不超過2年（長期激素增加骨質(zhì)疏松、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)）。（三）復(fù)發(fā)與難治性病例處理復(fù)發(fā)定義為BVAS較緩解期增加≥3分或出現(xiàn)新的器官受累。處理原則：-輕度復(fù)發(fā)：激素劑量增至0.5mg/kg/d，聯(lián)合原維持藥物加量（如AZA增至2.5mg/kg/d）；-重度復(fù)發(fā)：重新誘導(dǎo)治療（RTX或CTX），并排查感染（如結(jié)核、真菌）或合并癥（如腫瘤）；-難治性病例：嘗試新型生物制劑（如奧法妥木單抗，抗CD20全人源單抗，皮下注射更便捷）或JAK抑制劑（如托法替布，用于傳統(tǒng)方案失敗的GPA），需在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行。五、特殊人群管理1.合并感染：肺血管炎患者因免疫抑制治療（尤其激素+CTX）易合并機(jī)會性感染（如肺孢子菌肺炎，PCP）。建議：①所有接受激素＞20mg/d超過4周者，口服復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，2片/日）預(yù)防PCP；②發(fā)熱患者需完善痰/血培養(yǎng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及胸部CT，避免盲目升級免疫抑制劑。2.妊娠：活動期患者需避孕，緩解≥6個(gè)月且僅用小劑量激素（＜10mg/d）或AZA（＜2mg/kg/d）者可嘗試妊娠。RTX需停用≥6個(gè)月（因CD20+B細(xì)胞耗竭可能影響胎兒免疫發(fā)育）；CTX、MTX有致畸性，妊娠前需停用≥3個(gè)月。3.老年患者（＞65歲）：減量使用免疫抑制劑（如CTX起始劑量為年輕患者的70%），優(yōu)先選擇RTX（感染風(fēng)險(xiǎn)低于CTX），并關(guān)注藥物相互作用（如華法林與激素增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。六、隨訪與預(yù)后（一）隨訪方案緩解期患者每3個(gè)月評估1次，活動期每1-2個(gè)月評估：-臨床評估：BVAS評分、癥狀（咯血、呼吸困難）及肺外表現(xiàn)（如尿蛋白）；-實(shí)驗(yàn)室檢查：ANCA滴度（持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）、CRP/ESR、血常規(guī)、肝腎功能；-影像學(xué)：HRCT每6-12個(gè)月復(fù)查，監(jiān)測結(jié)節(jié)/空洞變化或肺泡出血吸收情況；-肺功能：合并氣道狹窄或肺纖維化者需定期檢測FEV1、DLCO（一氧化碳彌散量）。（二）預(yù)后因素近年隨著早期診斷及生物制劑應(yīng)用，5年生存率從50%提升至80%以上，但以下情況提示預(yù)后不良：-診斷延遲（從癥狀出現(xiàn)到確診＞6個(gè)月）；-嚴(yán)重器官受