腸梗阻診療指南(2025年版)一、腸梗阻的定義與分類腸梗阻是因腸內(nèi)容物通過障礙引發(fā)的一組臨床癥候群，核心特征為腹痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便（完全性梗阻時(shí)）。依據(jù)病理機(jī)制，可分為機(jī)械性與動(dòng)力性兩大類，其中機(jī)械性梗阻占臨床病例的80%以上。（一）機(jī)械性腸梗阻因腸腔內(nèi)外器質(zhì)性病變導(dǎo)致腸管不通，常見類型包括：1.粘連性腸梗阻：占機(jī)械性梗阻的60%-70%，多繼發(fā)于腹部手術(shù)（尤其是下腹部、盆腔手術(shù)）、腹腔感染或創(chuàng)傷后。粘連可為條索狀（易致閉袢性梗阻）或廣泛膜狀（多表現(xiàn)為不全性梗阻）。2.腫瘤性腸梗阻：約占15%-20%，以結(jié)直腸癌最常見（左半結(jié)腸腫瘤因腸腔細(xì)、糞便干，更易引發(fā)梗阻），其次為小腸間質(zhì)瘤、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌（如卵巢癌腹膜種植）。3.疝嵌頓性腸梗阻：腹外疝（如腹股溝疝、股疝）或腹內(nèi)疝（如術(shù)后內(nèi)疝、先天性裂孔疝）嵌頓是常見病因，老年患者需重點(diǎn)排查。4.腸管本身病變：包括腸套疊（兒童以原發(fā)性為主，成人多繼發(fā)于息肉或腫瘤）、腸扭轉(zhuǎn)（小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于老年便秘患者）、腸狹窄（克羅恩病、放射性腸炎等慢性炎癥導(dǎo)致）。（二）動(dòng)力性腸梗阻因腸壁神經(jīng)或肌肉功能障礙導(dǎo)致蠕動(dòng)異常，分為：1.麻痹性腸梗阻：常見于腹腔感染（如急性胰腺炎、化膿性腹膜炎）、腹部大手術(shù)（尤其是后腹膜操作）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）或嚴(yán)重全身感染（膿毒癥）。2.痙攣性腸梗阻：多為暫時(shí)性，可由腸道炎癥（如急性腸炎）、重金屬中毒（鉛中毒）或神經(jīng)功能紊亂（如癔癥）誘發(fā)。二、診斷流程與關(guān)鍵評(píng)估點(diǎn)（一）病史采集與癥狀分析需重點(diǎn)關(guān)注：-起病急緩：機(jī)械性梗阻（如腸扭轉(zhuǎn)）多急性起病，腫瘤性梗阻常呈漸進(jìn)性加重。-腹痛性質(zhì)：機(jī)械性梗阻為陣發(fā)性絞痛（腸管劇烈蠕動(dòng)所致），若轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛伴陣發(fā)加劇，提示絞窄可能；麻痹性梗阻多為持續(xù)性脹痛。-嘔吐特點(diǎn)：高位梗阻（如空腸上段）嘔吐早且頻繁，內(nèi)容物為胃十二指腸液；低位梗阻（如回腸末段、結(jié)腸）嘔吐出現(xiàn)晚，可含糞樣物。-排氣排便情況：完全性梗阻多停止排氣排便，但高位梗阻或不全性梗阻早期可能仍有少量排氣。-既往史：手術(shù)史（粘連性梗阻風(fēng)險(xiǎn)）、腫瘤病史（警惕復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）、疝病史（嵌頓可能）、炎癥性腸?。c狹窄）等是重要線索。（二）體格檢查-腹部體征：機(jī)械性梗阻可見腸型及蠕動(dòng)波（低位結(jié)腸梗阻更明顯），觸診需注意是否有包塊（腫瘤或扭轉(zhuǎn)腸袢）、壓痛（絞窄時(shí)固定性壓痛）；叩診鼓音區(qū)擴(kuò)大（積氣腸管），移動(dòng)性濁音陽性提示腹腔積液（可能為血性或滲出液）；聽診腸鳴音亢進(jìn)伴氣過水聲（機(jī)械性），或減弱/消失（麻痹性）。-全身狀態(tài)：脫水征（皮膚彈性差、口干、尿少）、發(fā)熱（提示感染或絞窄）、心率增快（休克早期）、血壓下降（失代償）需警惕病情危重。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查-立位腹部X線平片：經(jīng)典表現(xiàn)為“階梯狀液平”（多個(gè)氣液平面）及擴(kuò)張腸管（空腸可見環(huán)狀皺襞，回腸無，結(jié)腸可見結(jié)腸袋）。但對(duì)早期或不全性梗阻敏感度較低（約50%-70%），且難以判斷絞窄。-腹部CT平掃+增強(qiáng)：為首選檢查（敏感度>90%），可明確梗阻部位（擴(kuò)張腸管與塌陷腸管移行段）、病因（腫瘤、粘連索帶、扭轉(zhuǎn)）及是否存在絞窄（腸壁增厚/強(qiáng)化減弱、腸系膜水腫、腹腔積液）。-超聲檢查：適用于孕婦或無法行CT者，可觀察腸管擴(kuò)張程度、蠕動(dòng)情況及腹腔積液，但受腸氣干擾較大。-胃腸造影：僅用于不全性梗阻且需鑒別腫瘤或克羅恩病時(shí)（口服泛影葡胺，若6小時(shí)未達(dá)結(jié)腸提示完全性梗阻）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示感染或絞窄；血紅蛋白下降可能為慢性失血（腫瘤）或絞窄性腸壞死（腹腔內(nèi)出血）。-血生化：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、代謝性酸中毒（乳酸升高）是腸梗阻的常見繼發(fā)表現(xiàn)，乳酸>2mmol/L需警惕腸缺血。-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高提示感染或組織損傷。-腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA19-9等升高需懷疑腫瘤性梗阻。（四）絞窄性腸梗阻的早期識(shí)別絞窄是腸梗阻最嚴(yán)重的并發(fā)癥（腸壁缺血壞死），死亡率高達(dá)10%-30%，需重點(diǎn)警惕以下表現(xiàn)：-臨床癥狀：持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐物或肛門排出物為血性（腸壁缺血滲出）；-體征：腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），腸鳴音由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為減弱/消失；-實(shí)驗(yàn)室：乳酸進(jìn)行性升高（>4mmol/L特異性約80%），血常規(guī)提示血液濃縮（HCT升高）；-影像學(xué)：CT見腸壁增厚（>3mm）、靶征（黏膜層強(qiáng)化而漿膜層不強(qiáng)化）、腸系膜血管充盈缺損（血栓）或門靜脈積氣（腸壞死）。三、治療原則與方案選擇（一）非手術(shù)治療適用于：單純性不全性機(jī)械性腸梗阻（無絞窄證據(jù)）、麻痹性腸梗阻、術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPIBO）。1.基礎(chǔ)治療-胃腸減壓：通過鼻胃管持續(xù)吸引（負(fù)壓4-6kPa），減少胃內(nèi)容物反流及腸腔內(nèi)積氣積液，降低腸內(nèi)壓。對(duì)低位梗阻（如結(jié)腸梗阻），可嘗試放置長鼻腸管（如Miller-Abbott管），直達(dá)梗阻近端，提高減壓效果。-液體復(fù)蘇：目標(biāo)為糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。初始補(bǔ)液以晶體液（平衡鹽溶液）為主，根據(jù)脫水程度（輕度：丟失5%體重，補(bǔ)液3000-4000ml；中度：丟失5%-10%，補(bǔ)液4000-6000ml）調(diào)整。需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或尿量（維持>0.5ml/kg/h），避免過度補(bǔ)液加重腸水腫。-營養(yǎng)支持：腸梗阻患者多存在高分解代謝，早期（48小時(shí)內(nèi)）可予全腸外營養(yǎng)（TPN），待腸功能恢復(fù)（肛門排氣后）逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），優(yōu)先選擇短肽或要素膳（如瑞代），減少消化負(fù)擔(dān)。-生長抑素應(yīng)用：奧曲肽（0.1mg皮下注射，q8h）可抑制消化液分泌（減少胃液、胰液、膽汁分泌約50%），降低腸腔內(nèi)壓力，縮短梗阻緩解時(shí)間（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）。2.中醫(yī)輔助治療-中藥灌腸：生大黃（15-30g）、芒硝（10-15g）、厚樸（10g）、枳實(shí)（10g）煎劑100-200ml保留灌腸，可刺激結(jié)腸蠕動(dòng)（適用于低位梗阻）。-針灸：取足三里、中脘、天樞等穴位，電針刺激（頻率2Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度），可促進(jìn)腸動(dòng)力恢復(fù)（Meta分析顯示有效率提高20%）。3.監(jiān)測與評(píng)估非手術(shù)治療期間需每4-6小時(shí)評(píng)估1次，重點(diǎn)觀察：-癥狀：腹痛是否緩解（評(píng)分下降≥2分）、嘔吐是否停止；-體征：腸鳴音是否恢復(fù)（出現(xiàn)氣過水聲或排便排氣）、腹圍是否縮?。y量臍周腹圍，每日減少>2cm提示有效）；-指標(biāo)：乳酸是否下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否回落；-影像：48小時(shí)復(fù)查腹部CT或立位平片，觀察擴(kuò)張腸管是否減輕（直徑<3cm為有效）。若72小時(shí)無改善或出現(xiàn)絞窄跡象，需立即手術(shù)。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征：絞窄性腸梗阻；完全性機(jī)械性腸梗阻（非手術(shù)治療無效）；腫瘤、疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)等需解除病因的梗阻；反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻（影響生活質(zhì)量）。1.手術(shù)方式選擇-粘連松解術(shù)：適用于單純粘連性腸梗阻（無腸壞死）。優(yōu)先選擇腹腔鏡（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），術(shù)中需分離粘連索帶，避免廣泛分離正常腸管（減少新粘連形成）。若為廣泛膜狀粘連，可行腸排列術(shù)（如Noble術(shù)或Child術(shù)），固定腸管順序，降低復(fù)發(fā)率。-腸切除吻合術(shù)：適用于腸壞死（發(fā)黑、無蠕動(dòng)、無血管搏動(dòng)）、腫瘤性梗阻（需根治性切除）、腸狹窄（如克羅恩?。?。吻合前需確認(rèn)兩端腸管血運(yùn)良好（邊緣動(dòng)脈搏動(dòng)明顯），采用單層間斷縫合（減少吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)），結(jié)腸吻合需確保近端減壓充分（可術(shù)中灌洗）。-短路手術(shù)（旁路術(shù)）：適用于晚期腫瘤無法切除（如腹膜轉(zhuǎn)移、廣泛浸潤），將梗阻近端與遠(yuǎn)端腸管吻合（如回腸-橫結(jié)腸吻合），快速解除梗阻。-腸造口術(shù)：適用于全身狀況差（如膿毒癥休克）、腸管水腫嚴(yán)重（無法吻合）或結(jié)腸梗阻（近端腸管擴(kuò)張明顯）。根據(jù)部位選擇近端造口（如回腸造口、橫結(jié)腸造口），待3-6個(gè)月后二期還納。2.術(shù)中關(guān)鍵操作-判斷腸管活力：對(duì)可疑腸管（顏色暗紅、蠕動(dòng)弱），可用溫鹽水紗墊濕敷10-15分鐘，或予0.5%普魯卡因腸系膜封閉，若仍無血色轉(zhuǎn)紅、無蠕動(dòng)、無動(dòng)脈搏動(dòng)，需切除。-保護(hù)腸管漿膜：操作輕柔，避免鉗夾或過度牽拉，減少漿膜損傷（漿膜缺損面積>2cm2易形成新粘連）。-腹腔處理：吸凈腹腔滲液（送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），對(duì)污染嚴(yán)重者（如腸壞死穿孔），用溫鹽水沖洗至清亮，避免遺留壞死組織。3.術(shù)后管理-早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)可半臥位，24小時(shí)鼓勵(lì)下床活動(dòng)（減少腸粘連）。-胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后24-48小時(shí)腸鳴音恢復(fù)后，可試飲少量溫水，逐步過渡至流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。對(duì)腸動(dòng)力恢復(fù)慢者，可予新斯的明（0.5mg肌內(nèi)注射，q6h）或莫沙必利（5mg口服，tid）。-并發(fā)癥預(yù)防：-感染：根據(jù)藥敏選用廣譜抗生素（如三代頭孢+甲硝唑），療程3-5天（無壞死者可縮短至24小時(shí)）；-吻合口瘺：監(jiān)測腹腔引流液（若引流量突然增加、含腸液，需警惕），可行CT造影明確；-深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后使用彈力襪+低分子肝素（4000IU皮下注射，qd），直至完全活動(dòng)。四、特殊人群的處理要點(diǎn)（一）兒童腸梗阻以腸套疊最常見（2歲以下占80%），典型表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、果醬樣便、腹部包塊。首選空氣灌腸復(fù)位（壓力8-12kPa），復(fù)位成功標(biāo)志為氣體進(jìn)入回腸、患兒安靜、血便消失。若復(fù)位失?。ǔ^3次）或發(fā)病>48小時(shí)（腸壞死風(fēng)險(xiǎn)高），需手術(shù)。（二）老年患者多合并基礎(chǔ)疾?。ㄐ哪X血管病、糖尿?。?，梗阻病因以腫瘤（結(jié)直腸癌）、糞石（長期便秘）、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為主。需注意：-評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（使用ASA分級(jí)，Ⅲ級(jí)以上需多學(xué)科會(huì)診）；-糞石性梗阻可先予液體石蠟（30ml口服，tid）或甘油灌腸劑軟化糞塊；-乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)首選腸鏡下復(fù)位（成功率70%-80%），復(fù)位后需擇期手術(shù)切除冗長乙狀結(jié)腸（復(fù)發(fā)率>50%）。（三）妊娠期腸梗阻發(fā)病率約1/15000妊娠，以粘連性梗阻最常見（多發(fā)生于孕中晚期，子宮增大推擠腸管）。需注意：-影像學(xué)選擇：優(yōu)先超聲或MRI（避免X線/CT輻射），必要時(shí)CT需鉛板保護(hù)腹部；-手術(shù)時(shí)機(jī)：孕早期（<12周）盡量保守，孕中晚期（12-28周）積極手術(shù)（子宮對(duì)腸管干擾小），孕晚期（>28周）可考慮剖宮產(chǎn)+腸梗阻手術(shù)同期進(jìn)行；-術(shù)后保胎：予硫酸鎂（負(fù)荷量4g，維持1-2g/h）抑制宮縮。（四）術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPIBO）指術(shù)后2周內(nèi)因腸壁水腫、腹腔炎癥導(dǎo)致的機(jī)械性+動(dòng)力性混合梗阻，多表現(xiàn)為腹脹明顯、腸鳴音弱、無劇烈腹痛。治療以保守為主：-禁食+胃腸減壓（需保留胃管至腹脹緩解）；-激素（地塞米松10mg靜脈滴注，qd×3天）減輕腸壁水腫；-避免再次手術(shù)（強(qiáng)行分離易致腸瘺）。五、隨訪