腸結(jié)核診療指南(2025年版)腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染性疾病，好發(fā)于回盲部，占全部腸結(jié)核的85%以上。近年來(lái)，隨著結(jié)核病流行病學(xué)變遷及免疫抑制人群增加，腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)趨于不典型，早期診斷難度上升。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述腸結(jié)核的診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在規(guī)范臨床行為，改善患者預(yù)后。一、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌是腸結(jié)核的致病菌，主要為人型結(jié)核分枝桿菌（占90%以上），牛型分枝桿菌（因飲用未消毒牛奶感染）較少見。感染途徑以經(jīng)口感染為主（約70%），患者因吞咽自身含菌痰液（如開放性肺結(jié)核患者）或攝入被結(jié)核分枝桿菌污染的食物、牛奶而致??；其次為血行播散（約20%），多見于粟粒性結(jié)核患者；鄰近器官結(jié)核（如盆腔結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核）直接蔓延（約10%）亦為重要途徑。腸結(jié)核的發(fā)生與結(jié)核分枝桿菌毒力、數(shù)量及宿主免疫狀態(tài)密切相關(guān)?；孛げ繛楹冒l(fā)部位的機(jī)制包括：①腸內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)核分枝桿菌與腸黏膜接觸機(jī)會(huì)增加；②回盲部淋巴組織豐富，結(jié)核分枝桿菌易通過(guò)淋巴濾泡侵入腸壁；③局部腸壁蠕動(dòng)及pH環(huán)境利于細(xì)菌定植。免疫功能低下者（如HIV感染者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑患者）感染后更易進(jìn)展為腸結(jié)核，且病變范圍廣、癥狀不典型。二、病理分型與特征根據(jù)病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，腸結(jié)核可分為三型：（一）潰瘍型腸結(jié)核（占60%）結(jié)核分枝桿菌侵入腸壁淋巴組織后，引發(fā)淋巴組織充血、水腫及干酪樣壞死，壞死組織脫落后形成潰瘍。潰瘍多呈環(huán)形，與腸管長(zhǎng)軸垂直（因腸壁淋巴管沿腸管環(huán)行分布），邊緣不整呈鼠咬狀，底部附干酪樣壞死物及結(jié)核性肉芽組織。潰瘍深達(dá)黏膜下層甚至肌層，可穿透漿膜層導(dǎo)致腸周粘連或瘺管形成，但因慢性過(guò)程，急性穿孔較少見。（二）增生型腸結(jié)核（占20%）多見于免疫力較強(qiáng)、感染菌量少或毒力低的患者。病變以腸壁結(jié)核性肉芽組織及纖維組織增生為主，腸壁增厚、變硬，腸腔狹窄（多為環(huán)形狹窄），可形成腫塊（直徑2-6cm），表面黏膜可有淺潰瘍或息肉樣增生。（三）混合型腸結(jié)核（占20%）同時(shí)存在潰瘍與增生性病變，腸壁既有潰瘍形成，又有明顯增厚及狹窄，臨床癥狀復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高。三、臨床表現(xiàn)腸結(jié)核起病隱匿，病程多在3個(gè)月以上，臨床表現(xiàn)因病理類型、病變范圍及患者免疫狀態(tài)而異。（一）典型癥狀1.腹痛（發(fā)生率90%）：多位于右下腹（回盲部病變）或臍周，呈隱痛或鈍痛，餐后加重（因進(jìn)食刺激胃腸反射，加速腸內(nèi)容物通過(guò)病變段，引發(fā)痙攣），排便后緩解。并發(fā)腸梗阻時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、嘔吐。2.排便習(xí)慣改變（發(fā)生率80%）：潰瘍型以腹瀉為主，每日2-4次，糞便呈糊狀，無(wú)黏液膿血（區(qū)別于潰瘍性結(jié)腸炎）；增生型以便秘為主，或腹瀉與便秘交替（因腸功能紊亂及不全性梗阻）。3.腹部包塊（發(fā)生率40%）：多見于增生型或混合型，位于右下腹，質(zhì)地中等，表面不平，活動(dòng)度差（因與周圍組織粘連），輕壓痛。4.全身癥狀（發(fā)生率70%）：結(jié)核毒血癥表現(xiàn)，如低熱（午后明顯）、盜汗、乏力、食欲減退、體重下降（3個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%常見）。（二）非典型表現(xiàn)及并發(fā)癥1.特殊人群表現(xiàn)：HIV感染者可無(wú)典型結(jié)核毒血癥，以腹瀉、消瘦為主要表現(xiàn)，病變多累及小腸上段，易合并機(jī)會(huì)性感染；老年人癥狀常不典型，以貧血、腸梗阻或腹部包塊就診。2.并發(fā)癥：①腸梗阻（最常見，發(fā)生率30%），多為慢性不全性梗阻；②腸穿孔（發(fā)生率5%），以亞急性或慢性穿孔多見（形成腹腔膿腫或腸瘺），急性穿孔少見；③腸出血（發(fā)生率3%），多為少量出血（糞便隱血陽(yáng)性），大出血（嘔血或黑便）罕見；④瘺管形成（腸-腸瘺、腸-腹腔瘺），多見于潰瘍型。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程腸結(jié)核的診斷需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理檢查，遵循“綜合評(píng)估、病理確診”原則。（一）臨床評(píng)估要點(diǎn)詳細(xì)采集病史：①結(jié)核接觸史（家庭成員或密切接觸者患肺結(jié)核）；②結(jié)核病史（如曾患肺結(jié)核、胸膜結(jié)核，尤其未規(guī)范治療者）；③高危因素（HIV感染、長(zhǎng)期使用激素/生物制劑、營(yíng)養(yǎng)不良）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查：貧血（多為小細(xì)胞低色素性，因慢性失血或營(yíng)養(yǎng)不良），白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，淋巴細(xì)胞比例升高；血沉（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）升高（反映活動(dòng)性），但無(wú)特異性。2.結(jié)核特異性檢查：①結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）：陽(yáng)性（硬結(jié)直徑≥15mm）提示結(jié)核感染，但免疫抑制者可假陰性；②γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：包括T-SPOT.TB和QuantiFERON-TBGold，敏感性（80%-90%）及特異性（95%以上）高于TST，不受卡介苗接種影響，推薦用于免疫功能正常者；③糞便結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)：抗酸染色陽(yáng)性率低（＜20%），結(jié)核分枝桿菌PCR（XpertMTB/RIF）敏感性約50%，陽(yáng)性可輔助診斷，但需排除污染。（三）影像學(xué)檢查1.小腸CT成像（CTE）：為首選影像學(xué)檢查。典型表現(xiàn)：①腸壁增厚（＞4mm），呈“靶征”或“雙暈征”（黏膜層強(qiáng)化、黏膜下層水腫低密度）；②病變節(jié)段性分布，以回盲部為中心，可累及末端回腸、升結(jié)腸；③腸系膜淋巴結(jié)腫大（短徑＞10mm），呈“環(huán)形強(qiáng)化”（中心低密度壞死，周邊強(qiáng)化）；④腸腔狹窄（多為向心性），近端腸管擴(kuò)張。2.磁共振小腸成像（MRE）：無(wú)輻射，適用于孕婦及需多次復(fù)查者，成像質(zhì)量與CTE相當(dāng)，對(duì)腸壁炎癥活動(dòng)度評(píng)估更敏感。3.X線鋇劑造影：現(xiàn)多被CTE替代，典型表現(xiàn)為“跳躍征”（病變段激惹，鋇劑快速通過(guò)，充盈不佳）、腸腔狹窄、黏膜皺襞紊亂。（四）內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡為關(guān)鍵診斷手段，可直接觀察病變并取活檢。1.內(nèi)鏡下表現(xiàn)：病變多位于回盲部（90%），可見：①潰瘍：環(huán)形或半環(huán)形，邊緣隆起，底部附白苔，周圍黏膜充血；②增生：腸壁增厚、結(jié)節(jié)樣隆起（“鋪路石樣”改變需與克羅恩病鑒別）；③狹窄：腸腔環(huán)形狹窄，內(nèi)鏡通過(guò)困難。2.活檢要求：取潰瘍邊緣及底部組織（5-8塊，深度達(dá)黏膜下層），行組織病理學(xué)檢查及結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)（抗酸染色、PCR、培養(yǎng)）。（五）病理診斷組織病理學(xué)檢查是確診金標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)：①干酪樣壞死性肉芽腫（中心為干酪樣壞死，周圍類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）；②抗酸染色可見結(jié)核分枝桿菌（陽(yáng)性率約30%）；③組織培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性（金標(biāo)準(zhǔn)，但需4-8周）。非干酪樣肉芽腫需結(jié)合臨床排除克羅恩病等。（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任意一條可確診：①腸黏膜活檢見干酪樣壞死性肉芽腫；②活檢組織或糞便培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；③臨床高度懷疑，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療2-4周后癥狀顯著改善（診斷性治療）。五、鑒別診斷（一）克羅恩病（CD）CD與腸結(jié)核臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)高度重疊，鑒別要點(diǎn)：①CD病變呈節(jié)段性、非對(duì)稱性，可累及全消化道（食管-肛門），腸結(jié)核以回盲部為中心；②CD內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍、裂隙潰瘍及非干酪樣肉芽腫，腸結(jié)核為環(huán)形潰瘍、干酪樣肉芽腫；③CD抗結(jié)核治療無(wú)效，腸結(jié)核抗結(jié)核治療2周后癥狀多緩解；④CD血清抗釀酒酵母抗體（ASCA）陽(yáng)性率高，腸結(jié)核IGRA多陽(yáng)性。（二）結(jié)腸癌右側(cè)結(jié)腸癌多見于老年人，表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、貧血，與增生型腸結(jié)核相似。鑒別要點(diǎn)：①結(jié)腸癌病程短（＜3個(gè)月），進(jìn)展快；②內(nèi)鏡下見菜花樣腫物，活檢可見癌細(xì)胞；③CTE示腸壁增厚多為偏心性，強(qiáng)化不均勻，腸系膜淋巴結(jié)腫大無(wú)環(huán)形強(qiáng)化；④腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）升高。（三）腸淋巴瘤多見于青年，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部包塊，可伴肝脾腫大。鑒別要點(diǎn)：①CTE示腸壁增厚更明顯（＞2cm），呈“動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張”；②內(nèi)鏡下見黏膜下腫物、潰瘍，活檢（需深取）可見淋巴瘤細(xì)胞；③骨髓穿刺或淋巴結(jié)活檢可確診。六、治療原則與方案（一）抗結(jié)核化學(xué)治療（核心治療）遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”原則，方案參考《肺結(jié)核診療指南（2023年版）》，但需注意腸結(jié)核病變位于消化道，藥物吸收可能受影響，需確保足夠血藥濃度。1.初治方案（無(wú)耐藥史）：-強(qiáng)化期（2個(gè)月）：異煙肼（INH，300mg/d，口服）+利福平（RFP，450-600mg/d，口服）+吡嗪酰胺（PZA，1.5g/d，口服）+乙胺丁醇（EMB，15mg/kg/d，口服）。-鞏固期（4-6個(gè)月）：異煙肼+利福平（劑量同前）?？偗煶?-9個(gè)月（潰瘍型6-8個(gè)月，增生型8-9個(gè)月）。2.復(fù)治或耐藥方案：需根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整，推薦加入二線藥物（如莫西沙星、阿米卡星），療程延長(zhǎng)至12-18個(gè)月。（二）對(duì)癥支持治療1.營(yíng)養(yǎng)支持：腸結(jié)核患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白＜30g/L常見），需給予高蛋白、高熱量、易消化飲食。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或腸梗阻患者需腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），病情緩解后過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。2.解痙止痛：腹痛明顯者可予山莨菪堿（10mg，3次/d）或匹維溴銨（50mg，3次/d），避免使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑（掩蓋穿孔癥狀）。3.糾正水電解質(zhì)紊亂：腹瀉頻繁者需監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（尤其鉀、鈉），及時(shí)補(bǔ)充。（三）并發(fā)癥處理1.腸梗阻：①不全性腸梗阻：禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液，同時(shí)抗結(jié)核治療（梗阻緩解后繼續(xù)）；②完全性腸梗阻：經(jīng)保守治療48小時(shí)無(wú)緩解，或出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎，需手術(shù)治療。2.腸穿孔：急性穿孔需急診手術(shù)（病變腸段切除+腹腔引流）；慢性穿孔形成腹腔膿腫者，先予抗感染（覆蓋需氧菌及厭氧菌）、穿刺引流，待感染控制后手術(shù)。3.腸出血：少量出血予止血藥物（如氨甲環(huán)酸1g，2次/d）；大出血（血紅蛋白＜70g/L或血壓下降）需急診內(nèi)鏡止血（注射止血或鈦夾），無(wú)效者手術(shù)。（四）手術(shù)治療1.手術(shù)指征：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔或慢性穿孔經(jīng)保守治療無(wú)效；③腸道大出血內(nèi)科治療無(wú)效；④腹部包塊不能排除惡性腫瘤；⑤腸瘺經(jīng)抗結(jié)核治療3個(gè)月未閉合。2.手術(shù)方式：以病變腸段切除（至少切除病變上下各10cm正常腸管）+端端吻合為主，避免腸造瘺（除非患者一般情況極差）。合并廣泛粘連或多發(fā)狹窄者可行短路手術(shù)（病變腸段曠置+近端腸管與遠(yuǎn)端正常腸管吻合）。3.術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少12個(gè)月（因手術(shù)可能導(dǎo)致結(jié)核播散），并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)吻合口愈合。七、隨訪與預(yù)后（一）隨訪內(nèi)容治療期間每2-4周門診隨訪，評(píng)估：①癥狀（腹痛、腹瀉是否緩解，體重是否增加）；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（ESR、CRP、肝腎功能）；③影像學(xué)（治療3個(gè)月后復(fù)查CTE，評(píng)估腸壁厚度、狹窄程度）；④內(nèi)鏡（治療6個(gè)月后復(fù)查腸鏡，觀察潰瘍愈合情況，必要時(shí)再次活檢）。（二）治愈標(biāo)準(zhǔn)①癥狀完全消失，體重恢復(fù)至病前水平；②ESR、CRP正常；③CTE示腸壁厚度＜4mm，無(wú)腸系膜淋巴結(jié)腫大；④腸鏡示潰瘍愈合，黏膜大致正常，活檢無(wú)結(jié)核病理改變。（三）預(yù)后早期診斷并規(guī)范治療者預(yù)后良好，5年生存率＞90%。延誤診斷（病程＞6個(gè)月）或合并多器官結(jié)核者易出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥，需手術(shù)干預(yù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約10%（多因治療不規(guī)范）。免疫功能低下患者（如HIV陽(yáng)性）預(yù)后較差，需延長(zhǎng)抗結(jié)核療程至12-18個(gè)月，并積極控制基礎(chǔ)疾病。八、特殊人群管理1.兒童：首選異煙肼、利福平、乙胺丁醇（＜13歲慎用，因可能影響視力），避免使用吡嗪酰胺（肝毒性風(fēng)險(xiǎn)高）。劑量按體重計(jì)算（INH10-15mg/kg/d，RFP10-20mg/kg/d