導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控指南（2025年版）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性感染的重要類型，其防控需貫穿導(dǎo)管置管前評估、置管操作、日常維護(hù)、監(jiān)測預(yù)警及拔管后管理的全周期，涉及多學(xué)科協(xié)作與全流程質(zhì)量控制。以下從關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開具體防控策略，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐優(yōu)化要點(diǎn)，形成可操作的規(guī)范體系。一、導(dǎo)管選擇與置管前評估導(dǎo)管選擇需遵循“最小必要”原則，優(yōu)先選擇感染風(fēng)險(xiǎn)低、功能匹配的導(dǎo)管類型。對于短期（≤7天）靜脈輸液需求，優(yōu)先選用外周靜脈導(dǎo)管（PIVC）；需中長期（＞7天）靜脈治療或高滲/刺激性藥物輸注時(shí)，評估經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或輸液港（PORT）的適用性。材質(zhì)與設(shè)計(jì)優(yōu)化：抗菌涂層導(dǎo)管（如含氯己定-磺胺嘧啶銀涂層）可降低CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，推薦用于ICU、血液科等高?？剖一蝾A(yù)計(jì)留置時(shí)間＞5天的患者。普通聚氨酯或硅膠導(dǎo)管需嚴(yán)格遵循維護(hù)規(guī)范。避免使用多腔導(dǎo)管（尤其是三腔及以上），除非臨床明確需要多通路輸液（如同時(shí)輸注藥物、營養(yǎng)支持與血液制品）。置管部位選擇：中心靜脈置管時(shí)，鎖骨下靜脈為首選（感染風(fēng)險(xiǎn)較頸內(nèi)靜脈低40%，較股靜脈低80%），股靜脈僅用于緊急情況且需縮短留置時(shí)間（≤5天）。PICC置管建議選擇貴要靜脈（管徑粗、血流速度快，降低血栓與感染風(fēng)險(xiǎn)），避免肘正中靜脈（瓣膜多，易損傷）。置管前風(fēng)險(xiǎn)評估：需完成以下評估并記錄：①患者基礎(chǔ)狀態(tài)（免疫功能、糖尿病、皮膚完整性）；②導(dǎo)管必要性（能否通過外周靜脈或口服替代）；③感染高危因素（如近期手術(shù)、化療、廣譜抗生素使用）；④抗凝狀態(tài)（避免在凝血功能障礙患者股靜脈置管，降低血腫繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)）。對存在皮膚感染（如置管部位濕疹、癤腫）的患者，需待感染控制后再行置管。二、置管操作全流程無菌控制人員資質(zhì)與準(zhǔn)備：置管操作由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行（年置管量＜50例的人員需在高年資醫(yī)師/護(hù)士指導(dǎo)下操作）。操作前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（皂液洗手+75%酒精消毒，總時(shí)間≥40秒），穿戴無菌手術(shù)衣、手套（雙層手套可降低污染風(fēng)險(xiǎn)30%）、帽子（覆蓋全部頭發(fā)）、口罩（醫(yī)用外科口罩或N95口罩）。皮膚消毒與無菌屏障：消毒范圍需覆蓋置管部位周圍15cm區(qū)域（PICC消毒范圍需包括整個(gè)上肢），使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（≥2分鐘待干），禁用于＜2個(gè)月嬰兒（改用0.5%氯己定或10%聚維酮碘）。鋪大無菌單（覆蓋患者全身，僅暴露消毒區(qū)域），確保操作區(qū)域完全隔離。置管技術(shù)規(guī)范：超聲引導(dǎo)下置管可降低誤穿動(dòng)脈、氣胸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（推薦級別ⅠA），需常規(guī)應(yīng)用。穿刺時(shí)避免反復(fù)試探（≤2次嘗試，否則更換操作者或部位），減少血管損傷。置管后立即通過X線（CVC/PICC）或超聲（動(dòng)脈導(dǎo)管）確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈與右心房交界處上1-2cm為CVC最佳位置），避免尖端位于右心房（增加心律失常與感染風(fēng)險(xiǎn)）。導(dǎo)管固定與初始維護(hù)：使用透明聚氨酯敷料（如3MTegaderm）無張力粘貼，確保導(dǎo)管體外部分呈“U”型或“C”型固定（避免牽拉導(dǎo)致移位）。禁止使用膠布交叉纏繞固定（易潮濕滋生細(xì)菌）。置管后24小時(shí)內(nèi)更換首次敷料（清除置管時(shí)可能的污染），并記錄導(dǎo)管類型、置管時(shí)間、部位及操作者信息。三、導(dǎo)管維護(hù)的精細(xì)化管理敷料與導(dǎo)管接口護(hù)理：透明敷料每7天更換（紗布敷料每2天），若出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、滲液或污染時(shí)立即更換。換藥時(shí)戴無菌手套，用2%氯己定乙醇溶液以導(dǎo)管為中心環(huán)形消毒（直徑≥10cm），待干30秒后粘貼新敷料。禁止在換藥時(shí)觸摸消毒區(qū)域。連接端口與輸液系統(tǒng)管理：每次連接或斷開輸液裝置前，用75%酒精棉片或2%氯己定棉片擦拭導(dǎo)管接口（包括肝素帽/無針接頭）15秒，待干后操作。輸液管路每96小時(shí)更換（輸注脂肪乳、血液制品時(shí)每24小時(shí)更換），禁止重復(fù)使用已斷開的管路。使用正壓封管技術(shù)（推注封管液至剩余0.5-1ml時(shí)邊推邊退針），中心靜脈導(dǎo)管封管液推薦10U/ml肝素鹽水（10ml），PIVC使用0.9%生理鹽水（5ml）。導(dǎo)管功能監(jiān)測與干預(yù)：每日評估導(dǎo)管通暢性（回抽可見回血，推注無阻力），避免因堵塞反復(fù)沖洗（可能破壞導(dǎo)管完整性）。若出現(xiàn)堵塞，先確認(rèn)是否為機(jī)械性堵塞（如導(dǎo)管打折），排除后可使用尿激酶溶栓（濃度5000U/ml，1ml注入導(dǎo)管，保留30分鐘后回抽），禁止暴力沖管（可能導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或血栓脫落）。患者參與式維護(hù)：對帶管出院患者（如PICC），需進(jìn)行一對一培訓(xùn)：①保持敷料干燥（淋浴時(shí)用保鮮膜覆蓋）；②避免置管側(cè)肢體提重物（＞5kg）；③觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液或疼痛，每日測量臂圍（較對側(cè)增加＞2cm提示血栓可能）；④按預(yù)約時(shí)間到社區(qū)醫(yī)院或原置管機(jī)構(gòu)換藥。四、CRBSI的監(jiān)測與早期預(yù)警感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下2項(xiàng)可臨床診斷：①發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等全身感染癥狀；②無其他明確感染源；③導(dǎo)管半定量培養(yǎng)（≥15CFU）或定量培養(yǎng)（≥1000CFU）陽性，且與外周血培養(yǎng)為同一種致病菌。確診需滿足導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)陽性且導(dǎo)管血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間早于外周血≥2小時(shí)（差異法）。日常監(jiān)測體系：建立“科室-院感科-質(zhì)控中心”三級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)?？剖颐咳赵u估導(dǎo)管必要性（“導(dǎo)管日”制度），記錄導(dǎo)管留置時(shí)間（CVC≤7天，PICC≤1年但需每7天評估）。院感科每周匯總CRBSI發(fā)生率（千日感染率=感染例數(shù)/導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000），對比基線數(shù)據(jù)（目標(biāo)值：ICU≤2例/千導(dǎo)管日，非ICU≤0.5例/千導(dǎo)管日）。預(yù)警與干預(yù)流程：當(dāng)某科室CRBSI發(fā)生率超過基線150%時(shí)，啟動(dòng)原因分析：①回顧置管操作視頻（如有）；②檢查敷料更換記錄；③采集導(dǎo)管接口與護(hù)士手衛(wèi)生樣本進(jìn)行微生物檢測。針對高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如夜班置管操作不規(guī)范）制定改進(jìn)措施（如增加高年資護(hù)士值班），并在72小時(shí)內(nèi)反饋整改方案。五、人員培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分層培訓(xùn)體系：新入職醫(yī)護(hù)人員需完成4學(xué)時(shí)理論培訓(xùn)（CRBSI發(fā)病機(jī)制、防控要點(diǎn)）+2學(xué)時(shí)模擬操作（無菌鋪單、皮膚消毒、封管技術(shù)），考核通過后方可參與置管。經(jīng)驗(yàn)豐富人員每半年參加復(fù)訓(xùn)（新增內(nèi)容如新型抗菌導(dǎo)管應(yīng)用、智能監(jiān)測系統(tǒng)使用），每年進(jìn)行操作考核（采用OSCE模式，重點(diǎn)評估無菌意識與應(yīng)急處理能力）。模擬訓(xùn)練與反饋：建立導(dǎo)管操作模擬實(shí)驗(yàn)室，使用高仿真模型（如帶有皮膚滲出、毛發(fā)的模型）訓(xùn)練復(fù)雜場景下的消毒與固定技術(shù)。操作后通過視頻回放分析（如手是否接觸無菌區(qū)、消毒時(shí)間是否達(dá)標(biāo)），針對共性問題（如忽視待干時(shí)間）進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用：采用PDCA循環(huán)優(yōu)化流程：①計(jì)劃（Plan）：針對前半年監(jiān)測數(shù)據(jù)，確定“降低股靜脈置管率”為改進(jìn)目標(biāo)；②執(zhí)行（Do）：修訂置管評估表，增加“股靜脈置管需二線醫(yī)師審批”條款；③檢查（Check）：每月統(tǒng)計(jì)股靜脈置管占比（目標(biāo)從15%降至5%）；④處理（Act）：對達(dá)標(biāo)科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，未達(dá)標(biāo)科室分析原因并調(diào)整策略（如增加超聲引導(dǎo)培訓(xùn)）。六、特殊人群的個(gè)性化防控兒童患者：選擇管徑≤患兒血管內(nèi)徑50%的導(dǎo)管（如新生兒選用1.9FrPICC），皮膚消毒使用0.5%氯己定（＞2個(gè)月）或10%聚維酮碘（＜2個(gè)月），避免酒精刺激。固定時(shí)使用水膠體敷料（減少皮膚摩擦），每日評估導(dǎo)管移位（通過測量體外長度）。免疫功能低下患者（如化療、造血干細(xì)胞移植）：優(yōu)先使用輸液港（感染風(fēng)險(xiǎn)較CVC低80%），若需短期置管，選擇抗菌涂層CVC并縮短留置時(shí)間（≤5天）。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理（每日用氯己定漱口液），監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）（閾值：CRP＞10mg/L、PCT＞0.5ng/ml時(shí)警惕感染）。ICU患者：實(shí)施“導(dǎo)管束”策略：①每日評估導(dǎo)管必要性（早交班時(shí)由主治醫(yī)生匯報(bào)）；②抬高床頭30°（降低誤吸相關(guān)肺部感染間接減少CRBSI風(fēng)險(xiǎn)）；③嚴(yán)格手衛(wèi)生（每接觸患者后