房室傳導(dǎo)阻滯診療指南(2025年版)房室傳導(dǎo)阻滯（AtrioventricularBlock,AVB）是指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)因器質(zhì)性或功能性異常導(dǎo)致心房激動(dòng)向心室傳導(dǎo)延遲或中斷的一類心律失常。其診療需結(jié)合病理生理機(jī)制、臨床癥狀及電生理特征，制定個(gè)體化方案。以下從分類、診斷、評(píng)估、治療及隨訪五方面系統(tǒng)闡述。一、分類與心電圖特征房室傳導(dǎo)阻滯按嚴(yán)重程度分為一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）及三度，各型心電圖表現(xiàn)及病理意義差異顯著。1.一度AVB表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)（成人>200ms，兒童>年齡相關(guān)上限），所有心房激動(dòng)均能下傳心室。阻滯部位多位于房室結(jié)（約80%），少數(shù)見(jiàn)于希氏束或束支水平。單純一度AVB通常無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，但若PR間期過(guò)度延長(zhǎng)（>300ms），可因房室收縮不同步導(dǎo)致“PR間期過(guò)度延長(zhǎng)綜合征”，表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)耐量下降甚至心功能不全。2.二度AVB分為Ⅰ型（文氏型）和Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）。-Ⅰ型：PR間期逐次延長(zhǎng)直至QRS波脫落，脫落前PR間期增量遞減，導(dǎo)致RR間期逐次縮短，脫落時(shí)長(zhǎng)（長(zhǎng)RR間期）短于2倍最短RR間期。阻滯多位于房室結(jié)（約90%），常見(jiàn)于迷走神經(jīng)張力增高（如運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)）、藥物影響（β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）或急性下壁心肌梗死（因右冠狀動(dòng)脈供血房室結(jié)）。-Ⅱ型：PR間期固定（可正常或延長(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波脫落，長(zhǎng)RR間期為短RR間期的整數(shù)倍。阻滯部位多在希氏束-浦肯野系統(tǒng)（希氏束下），常提示傳導(dǎo)系統(tǒng)不可逆病變（如纖維化、退行性變），進(jìn)展為三度AVB風(fēng)險(xiǎn)高（年進(jìn)展率約15%-30%）。3.三度AVB（完全性AVB）心房與心室電活動(dòng)完全分離（P波與QRS波無(wú)關(guān)），心室由低位起搏點(diǎn)控制（逸搏心律）。逸搏點(diǎn)位置決定心室率及QRS形態(tài)：房室結(jié)逸搏（QRS窄，頻率40-60次/分）；希氏束內(nèi)逸搏（QRS可窄或?qū)?，頻率30-50次/分）；希氏束下逸搏（QRS寬，頻率<40次/分）。后者因逸搏點(diǎn)不穩(wěn)定，更易出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期或心臟停搏。二、診斷流程與關(guān)鍵檢查1.病史與癥狀采集重點(diǎn)詢問(wèn)：①癥狀特征（暈厥、黑朦、乏力、活動(dòng)后氣促的頻率與誘因）；②基礎(chǔ)疾病（冠心病、心肌病、心肌炎、先心病術(shù)后史）；③用藥史（抗心律失常藥、β受體阻滯劑、地高辛等）；④家族史（遺傳性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病如Lenègre病）。無(wú)癥狀患者需警惕“隱匿性腦灌注不足”（如日?；顒?dòng)耐力下降未被察覺(jué)）。2.體格檢查注意：①心率與節(jié)律（三度AVB可聞及“大炮音”，即房室收縮重疊時(shí)第一心音增強(qiáng)）；②頸靜脈搏動(dòng)（可見(jiàn)“大炮波”，因心房收縮時(shí)三尖瓣關(guān)閉導(dǎo)致頸靜脈充盈）；③心功能體征（肺底濕啰音、下肢水腫提示PR間期過(guò)度延長(zhǎng)或逸搏心律導(dǎo)致的心力衰竭）。3.心電圖與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖：明確AVB類型，注意QRS波形態(tài)（窄QRS提示房室結(jié)水平阻滯，寬QRS提示希氏束下阻滯）。-動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：記錄24-48小時(shí)內(nèi)AVB演變，捕捉癥狀相關(guān)的長(zhǎng)RR間期（如>3秒的停搏或癥狀發(fā)作時(shí)的傳導(dǎo)阻滯加重）。對(duì)無(wú)癥狀患者，若Holter顯示最長(zhǎng)RR間期>5秒或頻繁二度Ⅱ型/三度AVB，需高度警惕。-運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：用于鑒別阻滯部位。房室結(jié)依賴迷走神經(jīng)調(diào)控，運(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮可縮短PR間期或改善傳導(dǎo)；希氏束下阻滯則可能因心率增快暴露傳導(dǎo)障礙（如運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度AVB）。4.電生理檢查（EPS）對(duì)臨床高度懷疑希氏束下阻滯但靜息檢查未明確者，需行EPS：-希氏束電圖：記錄AH間期（房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，正常50-120ms）、HV間期（希氏束至浦肯野纖維傳導(dǎo)時(shí)間，正常35-55ms）。HV間期>70ms提示希氏束下傳導(dǎo)顯著延遲，>100ms為起搏Ⅰ類指征。-心房遞增刺激：通過(guò)遞增起搏心房（頻率130-170次/分）誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)阻滯者多表現(xiàn)為文氏現(xiàn)象，希氏束下阻滯則表現(xiàn)為突然的2:1或高度阻滯。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層評(píng)估核心為“是否存在血流動(dòng)力學(xué)障礙”及“進(jìn)展為嚴(yán)重事件（暈厥、心臟驟停）的風(fēng)險(xiǎn)”。1.病因分析-可逆性因素：藥物（如地高辛中毒、β受體阻滯劑過(guò)量）、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）、急性心肌缺血（下壁心梗早期房室結(jié)缺血）、心肌炎（病毒感染急性期）。此類患者需優(yōu)先糾正誘因，觀察傳導(dǎo)功能是否恢復(fù)。-不可逆性因素：退行性變（Lev病：心臟纖維支架鈣化累及傳導(dǎo)系統(tǒng)；Lenègre病：希氏束-浦肯野系統(tǒng)原發(fā)性纖維化）、結(jié)構(gòu)性心臟?。〝U(kuò)張型心肌病、心肌淀粉樣變）、先心病術(shù)后（如室間隔缺損修補(bǔ)損傷希氏束）。此類患者傳導(dǎo)阻滯多呈進(jìn)行性加重，需長(zhǎng)期隨訪。2.嚴(yán)重程度分層-低風(fēng)險(xiǎn)：一度AVB（PR間期<300ms）、無(wú)癥狀二度Ⅰ型AVB（阻滯部位明確在房室結(jié)）、可逆性因素導(dǎo)致的短暫AVB（如藥物調(diào)整后恢復(fù)）。-中高風(fēng)險(xiǎn)：二度Ⅱ型AVB（無(wú)論癥狀）、三度AVB（逸搏心率<40次/分或QRS波寬）、Holter記錄到癥狀相關(guān)長(zhǎng)RR間期（>3秒）、HV間期>70ms（希氏束下阻滯）。3.癥狀評(píng)估癥狀是啟動(dòng)起搏治療的關(guān)鍵指征。典型癥狀包括：①腦灌注不足（暈厥、黑朦、頭暈）；②心輸出量下降（乏力、活動(dòng)耐量降低）；③心力衰竭（勞力性呼吸困難、端坐呼吸，尤其PR間期過(guò)度延長(zhǎng)導(dǎo)致的“房室不同步性心衰”）。無(wú)癥狀患者需結(jié)合阻滯部位及電生理參數(shù)判斷風(fēng)險(xiǎn)。四、治療策略1.基礎(chǔ)治療與誘因處理-糾正可逆因素：立即停用可疑藥物（如非必要的β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）；糾正高鉀血癥（葡萄糖+胰島素、鈣劑）；急性下壁心梗合并AVB者，需優(yōu)化心肌灌注（如PCI），多在24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)；急性心肌炎患者予免疫調(diào)節(jié)治療（如糖皮質(zhì)激素），部分可逆轉(zhuǎn)傳導(dǎo)障礙。-改善房室同步：對(duì)PR間期過(guò)度延長(zhǎng)（>300ms）伴心功能不全者，即使無(wú)傳統(tǒng)起搏指征，可行房室結(jié)消融+雙腔起搏（CRT-P），通過(guò)縮短AV間期恢復(fù)房室同步，改善心輸出量。2.藥物治療的局限性藥物僅作為臨時(shí)過(guò)渡（如等待起搏期間），不可替代起搏治療：-阿托品：適用于房室結(jié)水平阻滯（如迷走神經(jīng)亢進(jìn)或藥物導(dǎo)致的二度Ⅰ型AVB），通過(guò)抑制迷走神經(jīng)增加房室結(jié)傳導(dǎo)。但對(duì)希氏束下阻滯無(wú)效，且可能加速心房率（如房速），反而加重傳導(dǎo)阻滯。-異丙腎上腺素：通過(guò)β1受體激動(dòng)增強(qiáng)心肌自律性，提升逸搏心率。僅用于三度AVB伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的臨時(shí)支持（如心臟驟停復(fù)蘇后），需警惕室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)（尤其QRS波寬者）。-腎上腺素：僅用于心臟驟停時(shí)的急救，不推薦常規(guī)使用。3.起搏治療的核心地位起搏是癥狀性AVB及高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)癥狀A(yù)VB的首選治療，需根據(jù)阻滯部位、癥狀及患者需求選擇起搏方式。（1）起搏適應(yīng)癥（2025年更新要點(diǎn)）-Ⅰ類指征：①任何類型AVB伴癥狀（暈厥、黑朦、心衰）；②三度AVB或二度Ⅱ型AVB（無(wú)論癥狀，除非明確為可逆因素）；③無(wú)癥狀三度AVB但逸搏心率<40次/分或停搏>3秒；④希氏束下阻滯（HV間期>100ms）或電生理檢查誘發(fā)希氏束下阻滯；⑤心肌梗死后持續(xù)存在的二度Ⅱ型或三度AVB（無(wú)論部位）。-Ⅱa類指征：①無(wú)癥狀二度Ⅰ型AVB但阻滯部位在希氏束下（經(jīng)EPS證實(shí)HV間期延長(zhǎng)）；②一度AVB（PR>300ms）伴左室功能不全或心力衰竭（房室同步改善可獲益）；③兒童/青少年先天性三度AVB（心室率<50次/分或伴先天性心臟病）。（2）起搏模式選擇-雙腔起搏（DDD）：優(yōu)先選擇，可維持房室同步，降低房顫及心衰風(fēng)險(xiǎn)。適用于大多數(shù)AVB患者（尤其合并竇房結(jié)功能障礙者）。-希氏束起搏（HBP）：通過(guò)起搏希氏束恢復(fù)生理性心室激動(dòng)順序，減少心室收縮不同步。推薦用于希氏束下阻滯患者（可替代傳統(tǒng)右室起搏），或合并左室功能不全者（降低CRT需求）。-單腔心室起搏（VVI）：僅用于預(yù)期壽命短、經(jīng)濟(jì)條件限制或無(wú)法耐受雙腔起搏者，需告知右室起搏可能增加房顫及心衰風(fēng)險(xiǎn)。（3）特殊人群處理-急性心肌梗死（AMI）：前壁AMI合并AVB多提示廣泛心肌壞死（希氏束-浦肯野系統(tǒng)受損），需永久起搏；下壁AMI合并AVB多為房室結(jié)缺血，若48小時(shí)內(nèi)未恢復(fù)，需評(píng)估是否永久起搏（約20%需長(zhǎng)期起搏）。-心臟外科術(shù)后：術(shù)后3-5天內(nèi)出現(xiàn)的AVB多為水腫或炎癥導(dǎo)致，可觀察至7-14天（若仍未恢復(fù)，考慮永久起搏）。術(shù)前存在傳導(dǎo)系統(tǒng)病變者（如主動(dòng)脈瓣鈣化），術(shù)后AVB永久起搏率高達(dá)50%。-兒童與青少年：先天性三度AVB需綜合評(píng)估：心室率<50次/分（嬰兒<80次/分）、合并先心病（如矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位）、運(yùn)動(dòng)耐量下降或暈厥史，均需起搏。盡量選擇生理性起搏模式（如DDD），并預(yù)留電極生長(zhǎng)空間（避免選擇過(guò)短電極）。五、隨訪與長(zhǎng)期管理1.術(shù)后早期隨訪（1-3個(gè)月）-評(píng)估起搏系統(tǒng)功能（電極閾值、感知靈敏度、電池狀態(tài)）；-觀察癥狀改善（如暈厥、乏力是否消失）；-調(diào)整起搏參數(shù)（AV間期優(yōu)化，HBP患者需確認(rèn)奪獲希氏束）。2.長(zhǎng)期隨訪（每6-12個(gè)月）-臨床評(píng)估：定期詢問(wèn)癥狀（尤其新出現(xiàn)的頭暈、活動(dòng)耐量下降），監(jiān)測(cè)心率（靜息及運(yùn)動(dòng)后）；-心電圖與Holter：篩查起搏相關(guān)心律失常（如起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速）、起搏模式異常（如感知不足或過(guò)度）；-影像學(xué)檢查：合并心衰者定期行心臟超聲（評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)、房室大小）；-基礎(chǔ)疾病管理：控制高血壓、糖尿?。ㄑ泳弬鲗?dǎo)系統(tǒng)退行性變）；治療心肌炎癥（如病毒性心肌炎需長(zhǎng)期隨訪心肌酶及病毒載量）。3.并發(fā)癥處理-電極相關(guān)并發(fā)癥：脫位（表現(xiàn)為起搏丟