肥厚型心肌病診療指南(2025年版)肥厚型心肌?。℉ypertrophicCardiomyopathy,HCM）是最常見的遺傳性心血管疾病，以心肌非對稱性肥厚、心室腔縮小、左室充盈受阻及舒張功能異常為特征，人群患病率約為0.2%。疾病表現(xiàn)高度異質(zhì)，可從無癥狀到心源性猝死（SCD）、心力衰竭（HF）或卒中，規(guī)范診療對改善預(yù)后至關(guān)重要。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)進展及臨床實踐需求，系統(tǒng)闡述HCM的診斷路徑、風險評估及個體化管理策略。一、診斷標準與流程HCM的核心診斷依據(jù)為左室壁厚度≥15mm（無其他負荷因素如高血壓、主動脈瓣狹窄），或有HCM家族史者左室壁厚度≥13mm。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及基因檢測，排除繼發(fā)性心肌肥厚（如高血壓性心臟病、運動員心臟等）。（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)患者早期無典型癥狀，隨病情進展可出現(xiàn)：-勞力性呼吸困難（最常見，占70%-80%，因左室舒張功能障礙及肺淤血）；-胸痛（約30%，與心肌缺血、室壁張力增高相關(guān)，需與冠心病鑒別）；-乏力、頭暈或暈厥（提示左室流出道梗阻或心律失常）；-心悸（常由房顫或室性早搏引起）；-晚期癥狀（如端坐呼吸、下肢水腫，提示心力衰竭）。需注意，部分患者以SCD為首發(fā)表現(xiàn)，尤其青少年及運動員群體，因此對高危人群的篩查至關(guān)重要。（二）影像學(xué)評估1.超聲心動圖（TTE）：為首選篩查工具，需重點評估：-室壁厚度（最厚處位置，通常為室間隔中上部）；-左室流出道（LVOT）梗阻：靜息或激發(fā)狀態(tài)下壓差（Valsalva動作、站立位或靜脈注射異丙腎上腺素）；-二尖瓣前葉收縮期前移（SAM現(xiàn)象）及其與室間隔的接觸范圍；-左室舒張功能（E/e’比值）及收縮功能（LVEF通常保留，晚期可降低）。2.心臟磁共振（CMR）：用于TTE評估不充分或需明確心肌纖維化（LGE）時：-精準測量心肌厚度（尤其心尖部、側(cè)壁等TTE易漏診區(qū)域）；-識別LGE（增強掃描），LGE范圍≥15%與SCD風險、心衰進展相關(guān)；-排除浸潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儯憩F(xiàn)為彌漫性心肌延遲強化）。3.動態(tài)心電圖（Holter）：檢出無癥狀性室性心律失常（如非持續(xù)性室速，NSVT），為SCD風險分層的重要指標。（三）基因檢測HCM為常染色體顯性遺傳，約60%-70%患者攜帶肌小節(jié)蛋白編碼基因突變（如MYH7、MYBPC3）。基因檢測適用于：-臨床確診HCM患者（明確致病突變可指導(dǎo)家族篩查）；-家族成員篩查（一級親屬需每12-18個月行TTE，直至30-40歲）；-疑似HCM但表型不典型者（如厚度13-14mm伴家族史）。注意：未檢出致病突變不能排除HCM，約30%患者為寡基因或表觀遺傳因素致病。二、風險分層與危險評估HCM的核心風險為SCD、進展性心衰及房顫相關(guān)卒中，需結(jié)合多指標綜合評估。（一）SCD風險分層SCD是HCM最嚴重并發(fā)癥，年發(fā)生率約1%-2%，高危因素包括：-主要危險因素：-心臟驟停/持續(xù)性室速病史；-直系親屬SCD（≤50歲）；-最大室壁厚度≥30mm；-運動時血壓反應(yīng)異常（收縮壓較靜息未升高或下降≥20mmHg）；-Holter檢出NSVT（≥3次連續(xù)室性早搏，頻率≥120次/分）；-CMR顯示LGE范圍≥15%。-次要危險因素：-不明原因暈厥（尤其運動相關(guān)或年齡＜30歲）；-基因檢測致病性突變（如MYH7截短突變）；-左房容積指數(shù)≥34ml/m2（提示電重構(gòu)及房顫風險）。風險模型：推薦使用HCMRisk-SCD評分（歐洲）或SHaRe風險模型（美國），結(jié)合上述指標計算10年SCD風險。評分≥6%（HCMRisk-SCD）或≥4%（SHaRe）建議植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。（二）左室流出道梗阻（LVOTO）評估梗阻性HCM（oHCM）約占HCM的25%-30%，靜息壓差≥30mmHg為靜息梗阻，激發(fā)后壓差≥30mmHg為隱匿性梗阻。梗阻程度與癥狀（如呼吸困難、暈厥）及心衰進展相關(guān)，需動態(tài)評估：-靜息狀態(tài)：TTE測量LVOT峰值流速（Vmax），壓差=4Vmax2；-激發(fā)試驗：Valsalva動作（增加胸腔壓力，減少前負荷）或站立位（降低回心血量）可誘發(fā)隱匿性梗阻；-藥物激發(fā)：僅用于臨床不確定時（如異丙腎上腺素0.05-0.1μg/kg/min靜脈輸注）。（三）心衰與房顫風險HCM晚期可進展為“擴張期”（左室擴大、LVEF降低），年發(fā)生率約2%-4%，危險因素包括高齡、LGE廣泛、持續(xù)LVOTO未控制。房顫在HCM中患病率約20%-25%，與左房擴大、LGE相關(guān)，可使卒中風險增加5倍，需常規(guī)篩查（Holter或事件記錄儀）。三、個體化治療策略治療目標為緩解癥狀、降低SCD及心衰風險、改善生活質(zhì)量，需根據(jù)表型（梗阻性/非梗阻性）、風險分層及合并癥制定方案。（一）無癥狀或輕度癥狀患者-監(jiān)測：每6-12個月隨訪（癥狀評估、TTE、12導(dǎo)聯(lián)ECG），高危者增加CMR及Holter頻率；-生活方式干預(yù)：避免劇烈競技運動（如籃球、足球），可從事低強度運動（如步行、游泳）；-家族管理：一級親屬行基因檢測及TTE篩查，兒童建議12歲起篩查（青春期后表型更明顯）。（二）有癥狀的梗阻性HCM（oHCM）目標：減輕LVOTO，改善舒張功能，緩解呼吸困難、胸痛等癥狀。1.藥物治療：-一線藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾25-100mgbid，阿替洛爾25-100mgqd），通過減慢心率、延長舒張期、減少SAM現(xiàn)象降低壓差。需滴定至靜息心率55-60次/分（無禁忌證）。-二線藥物：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?30-90mgtid，維拉帕米40-120mgtid），適用于β受體阻滯劑不耐受（如哮喘）或效果不佳者，通過抑制心肌收縮、改善舒張功能降低壓差。避免與β受體阻滯劑聯(lián)用（可能導(dǎo)致嚴重心動過緩）。-新型藥物：肌球蛋白抑制劑mavacamten（2.5-15mgqd），通過抑制肌小節(jié)ATP酶活性，減少收縮期過度激活，降低LVOTO及左室壁張力。適用于NYHAII-III級有癥狀oHCM患者，需監(jiān)測LVEF（避免＜50%）及血紅蛋白（可能降低）。2024年新數(shù)據(jù)顯示，治療24周可使60%患者NYHA分級改善≥1級。禁忌藥物：硝酸酯類（減少前負荷，加重梗阻）、利尿劑（需謹慎，僅用于重度肺淤血時小劑量使用）、正性肌力藥物（如地高辛，增加收縮力加重梗阻）。2.介入與手術(shù)治療：-室間隔心肌切除術(shù)（SM）：為oHCM的“金標準”治療，適用于藥物難治性癥狀（NYHAIII-IV級）、靜息/激發(fā)壓差≥50mmHg或合并二尖瓣病變者。術(shù)后80%-90%患者癥狀顯著改善，長期生存率與正常人群相近（10年生存率＞90%）。-酒精室間隔消融（ASA）：通過向梗阻相關(guān)的間隔支動脈注射無水酒精，造成局部心肌壞死、室間隔變薄。適用于高齡（＞70歲）、手術(shù)風險高（如合并其他嚴重疾?。┗蚓芙^手術(shù)者。術(shù)后30%患者可能需永久起搏器植入（房室傳導(dǎo)阻滯風險），長期效果略遜于SM（10年再干預(yù)率約15%vsSM的5%）。-經(jīng)皮室間隔射頻消融（MRA）：2023年新興技術(shù)，通過射頻能量精準消融室間隔，減少對周圍組織損傷。初步研究顯示，術(shù)后3個月壓差降低60%，并發(fā)癥（房室傳導(dǎo)阻滯）發(fā)生率低于ASA（約10%vs25%），但需更多長期數(shù)據(jù)驗證。（三）非梗阻性HCM（nHCM）以舒張功能障礙及心肌缺血為主要病理機制，治療重點為改善癥狀及延緩纖維化進展：-癥狀管理：β受體阻滯劑（減慢心率，延長舒張期）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（改善舒張功能）；-心肌缺血：若存在LGE或運動試驗陽性，可聯(lián)用硝酸酯類（小劑量，避免過度降低前負荷）或雷諾嗪（抑制晚鈉電流，減少心肌耗氧）；-抗纖維化治療：尚無明確證據(jù)，可嘗試血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），需監(jiān)測腎功能及血鉀。（四）并發(fā)癥管理1.房顫：-抗凝：CHA?DS?-VASc評分≥2（男性）或≥3（女性）需口服抗凝（如新型口服抗凝藥，NOAC），避免華法林（INR波動大）；-節(jié)律控制：優(yōu)先導(dǎo)管消融（成功率約70%，高于藥物復(fù)律），術(shù)后維持竇律可延緩左房重構(gòu)；-心室率控制：β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（避免地高辛，可能加重流出道梗阻）。2.心力衰竭（擴張期）：-按射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）管理：使用ARNI、β受體阻滯劑（目標劑量）、MRA及SGLT2抑制劑（如達格列凈10mgqd）；-嚴重者考慮心臟移植（年等待死亡率約20%，術(shù)后5年生存率＞70%）。3.心源性猝死預(yù)防：-ICD植入：適用于SCD風險≥6%（HCMRisk-SCD）或有心臟驟停/持續(xù)性室速病史者；-藥物輔助：胺碘酮（僅用于ICD頻繁放電或無法植入ICD者，因長期使用增加肺/甲狀腺毒性）。（五）特殊人群管理-孕婦：HCM孕婦流產(chǎn)、心衰及SCD風險增加（尤其oHCM），需多學(xué)科（心內(nèi)科、產(chǎn)科）管理：-孕前評估：LVEF、LVOTO程度、SCD風險，高風險者建議避免妊娠；-孕期監(jiān)測：每4-6周TTE，避免血容量驟降（如脫水）；-藥物選擇：β受體阻滯劑（美托洛爾，低劑量）為一線，避免ACEI/ARB（致畸）；-分娩方式：陰道分娩為主（避免第二產(chǎn)程用力，可產(chǎn)鉗輔助），剖宮產(chǎn)僅用于產(chǎn)科指征。-兒童及青少年：-表型多在青春期后顯現(xiàn)，篩查至21歲；-癥狀管理優(yōu)先β受體阻滯劑（起始劑量0.5-1mg/kg/d）；-ICD植入需謹慎（兒童導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥風險高），僅用于SCD極高危（如心臟驟停史）。四、隨訪與患者教育-隨訪頻率：穩(wěn)定患者每6-12個月，高?；蛐g(shù)后患者每3-6個月；-隨訪內(nèi)容：癥狀評估（NYHA分級）、TTE（LVOT壓差、室壁厚度、LVEF）、12導(dǎo)聯(lián)ECG（篩查房顫），每2年復(fù)查CMR（評估LGE進展）；-患者教育：-識別預(yù)警癥狀（如新發(fā)暈厥、夜間陣發(fā)性呼吸困難）；-避免