肺栓塞介入治療指南(2025年版)一、肺栓塞介入治療的適應(yīng)癥與禁忌證界定肺栓塞（PE）介入治療的核心目標(biāo)是快速降低肺動(dòng)脈阻力、改善右心功能、預(yù)防致死性血流動(dòng)力學(xué)障礙，其適應(yīng)癥需結(jié)合危險(xiǎn)分層、臨床狀態(tài)及抗凝/溶栓治療反應(yīng)綜合判斷。（一）絕對(duì)適應(yīng)癥1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性高危PE：符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)者需緊急介入：①收縮壓＜90mmHg持續(xù)15分鐘以上或需血管活性藥物維持；②心臟驟?；蛐枰姆螐?fù)蘇；③超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)大（右室/左室直徑比＞0.9）伴運(yùn)動(dòng)功能障礙，且肌鈣蛋白/BNP升高。2.中高危PE經(jīng)規(guī)范抗凝后病情惡化：中高?；颊撸ㄓ倚墓δ懿蝗蛐募p傷標(biāo)志物陽(yáng)性但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）在標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療（低分子肝素/新型口服抗凝藥）48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血壓下降（收縮壓下降≥20mmHg）、氧合惡化（SpO?＜90%且吸氧無(wú)改善）或右心功能進(jìn)行性惡化（超聲提示右室壁運(yùn)動(dòng)異常范圍擴(kuò)大）。3.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）：經(jīng)CTPA/MRI證實(shí)存在段及以上肺動(dòng)脈慢性血栓或機(jī)化灶，右心導(dǎo)管檢查平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg，肺血管阻力（PVR）＞3WU，且無(wú)法耐受或不適合肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）。（二）相對(duì)適應(yīng)癥1.急性大面積PE合并抗凝禁忌：如近期顱內(nèi)出血（＞3個(gè)月）、活動(dòng)性消化道出血（穩(wěn)定期）、血小板＜50×10?/L（經(jīng)輸注血小板后升至70×10?/L以上），需權(quán)衡介入風(fēng)險(xiǎn)與抗凝禁忌。2.次大面積PE伴嚴(yán)重右心功能不全：超聲提示右室游離壁運(yùn)動(dòng)減低（TAPSE＜16mm）或應(yīng)變率異常（RV-FAC＜35%），且存在端坐呼吸、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）等組織低灌注表現(xiàn)。（三）禁忌證1.絕對(duì)禁忌：①2周內(nèi)顱內(nèi)或脊髓出血；②未控制的嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞3.0或aPTT＞1.5倍正常上限，且無(wú)法糾正）；③嚴(yán)重未控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg）；④對(duì)比劑嚴(yán)重過(guò)敏史（未提前預(yù)處理）。2.相對(duì)禁忌：①1個(gè)月內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷（非顱內(nèi)/脊髓）；②妊娠中晚期（需鉛衣防護(hù)并盡量縮短射線暴露時(shí)間）；③嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2，需使用等滲對(duì)比劑并充分水化）。二、術(shù)前綜合評(píng)估體系術(shù)前需完成“臨床-影像-生物標(biāo)志物”多維度評(píng)估，明確血栓負(fù)荷、右心功能及全身狀態(tài)，為介入方案選擇提供依據(jù)。（一）臨床評(píng)估1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每15分鐘1次）、心率（需區(qū)分竇性心動(dòng)過(guò)速與室性心律失常）、SpO?（鼻導(dǎo)管/面罩吸氧下）、尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）。2.癥狀與體征：重點(diǎn)關(guān)注呼吸困難程度（采用mMRC評(píng)分）、頸靜脈充盈度（半臥位45°時(shí)頸靜脈怒張超過(guò)鎖骨上緣2cm）、下肢深靜脈血栓（DVT）體征（單側(cè)下肢腫脹＞3cm、壓痛、Homan征陽(yáng)性）。（二）影像學(xué)評(píng)估1.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：為首選檢查，需明確血栓位置（中心型：主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈；周圍型：葉及以下肺動(dòng)脈）、充盈缺損程度（血栓占據(jù)管腔面積＞50%定義為重度狹窄）、是否合并肺梗死（楔形低密度影）。2.超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸超聲（TTE）重點(diǎn)評(píng)估右室大?。≧V/LV直徑比）、室間隔運(yùn)動(dòng)（矛盾運(yùn)動(dòng)提示右室壓力超負(fù)荷）、三尖瓣反流速度（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，＞40mmHg提示肺動(dòng)脈高壓）；經(jīng)食道超聲（TEE）用于TTE顯示不清時(shí)，可更清晰觀察主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈近端血栓。3.下肢靜脈超聲：明確DVT存在與否及范圍，指導(dǎo)是否需同期置入下腔靜脈濾器（IVCF）。（三）實(shí)驗(yàn)室與生物標(biāo)志物1.凝血功能：檢測(cè)PT/INR、APTT、纖維蛋白原（FIB，目標(biāo)＞1.5g/L）、D-二聚體（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，下降50%提示血栓溶解）。2.心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）＞99百分位上限提示心肌損傷；BNP/NT-proBNP＞500pg/ml（年齡＜50歲）或＞1000pg/ml（年齡＞70歲）提示右心衰竭。3.血?dú)夥治觯褐攸c(diǎn)關(guān)注PaO?（＜80mmHg提示低氧血癥）、P(A-a)O?（肺泡-動(dòng)脈氧分壓差＞35mmHg提示通氣/血流比例失調(diào)）。三、介入治療技術(shù)規(guī)范（一）急性PE介入技術(shù)選擇1.導(dǎo)管定向溶栓（CDT）-器械選擇：使用多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管（如4-5F，側(cè)孔間距1-2cm），頭端置于血栓近端3-5cm處。-藥物方案：rt-PA（阿替普酶）為首選，劑量0.5-1.0mg/h持續(xù)泵入，總劑量不超過(guò)50mg（出血風(fēng)險(xiǎn)高者減半）；尿激酶可作為替代，25萬(wàn)U負(fù)荷量后以10萬(wàn)U/h維持，總劑量≤150萬(wàn)U。-操作要點(diǎn)：溶栓前經(jīng)導(dǎo)管注入5000U普通肝素（根據(jù)APTT調(diào)整）；每2小時(shí)回抽導(dǎo)管觀察血栓是否松動(dòng)，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置；溶栓時(shí)間通常6-24小時(shí)（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可縮短）。2.機(jī)械碎栓聯(lián)合局部溶栓-器械選擇：采用旋轉(zhuǎn)碎栓裝置（如Penumbra系統(tǒng)）或超聲輔助溶栓導(dǎo)管（EkoSonic）。旋轉(zhuǎn)碎栓轉(zhuǎn)速控制在1500-2000rpm，避免過(guò)度損傷血管壁；超聲導(dǎo)管頻率2MHz，輸出功率0.5-1.0W/cm2。-操作流程：碎栓導(dǎo)管頭端插入血栓內(nèi)，啟動(dòng)碎栓同時(shí)經(jīng)側(cè)孔注入rt-PA（0.1mg/h）；每5分鐘造影評(píng)估血栓清除效果，目標(biāo)血栓負(fù)荷減少＞50%或肺動(dòng)脈壓下降＞20%。3.血栓抽吸術(shù)-適用場(chǎng)景：中心型大塊血栓（主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈近端），且患者無(wú)法耐受溶栓（如近期手術(shù)史）。-操作要點(diǎn)：使用8-10F大腔抽吸導(dǎo)管（如AngioVac系統(tǒng)），連接負(fù)壓泵（-500至-600mmHg），沿導(dǎo)絲緩慢回撤導(dǎo)管，每次抽吸時(shí)間＜30秒（避免血管塌陷）；抽吸后需造影確認(rèn)是否殘留血栓，必要時(shí)重復(fù)操作。（二）CTEPH介入技術(shù)1.球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）-分期原則：按肺段分次治療（每次處理1-2個(gè)肺葉），間隔2-4周，目標(biāo)覆蓋所有狹窄/閉塞段。-球囊選擇：直徑為參考血管直徑的80%-90%（參考CTPA測(cè)量值），初始?jí)毫?-6atm，逐漸增加至8-10atm（避免血管破裂）；若球囊無(wú)法通過(guò)狹窄段，先使用2-3mm直徑小球囊預(yù)擴(kuò)張。-聯(lián)合治療：對(duì)嚴(yán)重機(jī)化血栓（球囊擴(kuò)張后殘余狹窄＞50%），可謹(jǐn)慎置入肺動(dòng)脈支架（選擇自膨式、低徑向支撐力支架，直徑與血管匹配）。2.下腔靜脈濾器（IVCF）置入-適應(yīng)癥：急性PE合并近端DVT（腘靜脈以上）且抗凝禁忌；反復(fù)PE經(jīng)抗凝治療仍復(fù)發(fā)；CTEPH患者需行BPA且DVT活動(dòng)期。-類型選擇：首選可回收濾器（如GüntherTulip），建議術(shù)后2-4周內(nèi)取出（最晚不超過(guò)3個(gè)月）；永久性濾器僅用于無(wú)法糾正的抗凝禁忌（如惡性腫瘤終末期）。四、圍手術(shù)期管理要點(diǎn)（一）術(shù)中監(jiān)測(cè)與支持1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)，目標(biāo)收縮壓＞90mmHg；右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（mPAP目標(biāo)下降≥10%）、中心靜脈壓（CVP，維持8-12cmH?O）。2.抗凝管理：術(shù)中普通肝素首劑50-70U/kg（目標(biāo)ACT200-250秒），機(jī)械碎栓/抽吸時(shí)需維持ACT＞250秒（減少導(dǎo)管表面血栓形成）。（二）術(shù)后處理1.抗凝過(guò)渡：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查APTT（＜1.5倍正常上限）后啟動(dòng)低分子肝素（1mg/kgq12h），24-48小時(shí)內(nèi)過(guò)渡至新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd；達(dá)比加群150mgbid）；華法林需重疊使用至INR2.0-3.0（至少5天）。2.右心功能支持：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP，若持續(xù)升高或右室擴(kuò)大（TTE提示RV/LV＞0.9），予利尿劑（呋塞米20-40mgivqd）及正性肌力藥物（米力農(nóng)0.375-0.75μg/kg/min）。3.并發(fā)癥預(yù)防：-出血：密切觀察穿刺點(diǎn)（壓迫15分鐘后彈力繃帶加壓）、意識(shí)狀態(tài)（警惕顱內(nèi)出血）、血紅蛋白（每6小時(shí)1次，下降＞20g/L需輸血）；輕度出血（皮下瘀斑）可暫?？鼓?，重度出血（消化道/顱內(nèi)）需予魚(yú)精蛋白（中和肝素）或凝血酶原復(fù)合物（逆轉(zhuǎn)華法林）。-對(duì)比劑腎?。–IN）：術(shù)前術(shù)后予0.9%氯化鈉1ml/kg/h水化（至少12小時(shí)），eGFR＜60ml/min者使用等滲對(duì)比劑（如碘克沙醇），總劑量＜3ml/kg。五、特殊人群的個(gè)體化策略（一）妊娠合并PE1.介入時(shí)機(jī)：僅在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)考慮，首選機(jī)械碎栓/抽吸（避免溶栓藥物通過(guò)胎盤）；CDT需使用最小有效劑量rt-PA（總劑量≤20mg）。2.輻射防護(hù)：鉛衣覆蓋腹部（鉛當(dāng)量≥0.5mm），控制射線暴露時(shí)間（＜10分鐘），優(yōu)先選擇超聲引導(dǎo)。（二）腎功能不全患者1.技術(shù)調(diào)整：減少對(duì)比劑用量（＜50ml），BPA分期治療（每次處理1個(gè)肺葉）；血栓抽吸優(yōu)先于溶栓（避免藥物蓄積）。2.抗凝選擇：NOACs需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如達(dá)比加群eGFR30-50ml/min時(shí)110mgbid），華法林需密切監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-2.5）。六、質(zhì)量控制與長(zhǎng)期隨訪（一）操作質(zhì)量指標(biāo)1.技術(shù)成功率：急性PE介入后肺動(dòng)脈造影顯示血栓負(fù)荷減少＞50%或mPAP下降≥10mmHg；CTEPH的BPA術(shù)后靶血管狹窄程度＜30%。2.30天死亡率：高危PE介入治療后30天死亡率應(yīng)＜10%（參考2023年ESC指南）。（二）隨訪方案1.短期隨訪（術(shù)后1-3個(gè)月）：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CTPA（評(píng)估血栓清除/再通情況）、TTE（右室大小及功能）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT，目標(biāo)＞350米）；術(shù)后3個(gè)月評(píng)估是否需調(diào)整抗凝（如CTEPH患者需終身抗凝）。2.長(zhǎng)期隨訪（＞3