單純性肥胖癥診療指南(2025年版)單純性肥胖癥是因能量攝入長期超過消耗，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪過度堆積、體重異常增加的慢性代謝性疾病，無明確內(nèi)分泌或代謝疾病等繼發(fā)性病因。其發(fā)病與遺傳易感性、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)、社會(huì)環(huán)境及心理行為等多因素相關(guān)，可顯著增加2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐進(jìn)展，圍繞診斷、評(píng)估、干預(yù)及長期管理制定規(guī)范化流程。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）核心指標(biāo)：采用體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為主要診斷依據(jù)。成人BMI=體重（kg）/身高（m）2，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：BMI≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。兒童青少年需結(jié)合年齡、性別校正的BMI百分位（如≥同年齡同性別95th百分位）或腰圍（≥同年齡同性別90th百分位）綜合判斷。（二）輔助指標(biāo)：腰圍（WC）反映中心性肥胖，成人男性WC≥90cm、女性≥85cm提示內(nèi)臟脂肪堆積；體脂率（BFR）可通過生物電阻抗法（BIA）、雙能X線吸收法（DXA）等檢測(cè)，成人男性BFR＞25%、女性＞30%提示脂肪過量；腰臀比（WHR）男性＞0.9、女性＞0.85亦提示中心性肥胖風(fēng)險(xiǎn)。二、臨床評(píng)估（一）病史采集：需詳細(xì)詢問飲食模式（如高熱量食物攝入頻率、加餐習(xí)慣）、體力活動(dòng)水平（日均步數(shù)、運(yùn)動(dòng)類型及時(shí)長）、睡眠質(zhì)量（每日睡眠時(shí)長、是否存在打鼾）、心理狀態(tài)（壓力源、情緒性進(jìn)食史）及家族史（父母或兄弟姐妹肥胖及相關(guān)代謝疾病史）。重點(diǎn)排查繼發(fā)性肥胖線索，如近期體重快速增加、多飲多尿、月經(jīng)紊亂（女性）、性功能減退（男性）、皮膚紫紋或多毛等，警惕甲狀腺功能減退、庫欣綜合征、多囊卵巢綜合征（PCOS）等疾病。（二）體格檢查：除常規(guī)生命體征（血壓、心率）外，需測(cè)量身高、體重（精確至0.1kg）、WC（髂前上棘與肋下緣連線中點(diǎn)水平）、臀圍（臀部最突出處）及BFR（建議使用標(biāo)準(zhǔn)化BIA設(shè)備）。關(guān)注皮膚（有無黑棘皮征）、毛發(fā)分布（多毛癥）、甲狀腺（是否腫大）及下肢水腫等體征。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：1.基礎(chǔ)代謝指標(biāo)：空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、肝功能（ALT、AST）、腎功能（血肌酐、尿酸）。2.內(nèi)分泌篩查：對(duì)懷疑繼發(fā)性肥胖者，檢測(cè)促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）（排除甲減）；皮質(zhì)醇（8:00、16:00）及24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（排除庫欣綜合征）；女性檢測(cè)性激素（FSH、LH、雌二醇、睪酮）及抗苗勒管激素（AMH）（評(píng)估PCOS）；男性檢測(cè)睪酮（排除性腺功能減退）。3.其他：睡眠呼吸暫停高風(fēng)險(xiǎn)者（如重度打鼾、白天嗜睡）建議多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）；合并關(guān)節(jié)疼痛者評(píng)估骨密度（DXA）或關(guān)節(jié)影像學(xué)。三、治療原則與干預(yù)措施治療目標(biāo)為降低體重相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)，改善代謝指標(biāo)，維持長期體重管理。需遵循個(gè)體化、多維度、分階段原則，優(yōu)先生活方式干預(yù)，必要時(shí)聯(lián)合藥物或手術(shù)治療。（一）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)治療）1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）（1）能量控制：根據(jù)年齡、性別、活動(dòng)量計(jì)算每日總能量需求（參考公式：男性=662-9.53×年齡+1.55×（體重×10+身高×6.25）；女性=354-6.91×年齡+1.29×（體重×10+身高×3.76）），設(shè)定能量缺口為300-500kcal/d（或較原攝入量減少20%-30%），目標(biāo)6個(gè)月內(nèi)體重下降5%-10%。（2）營養(yǎng)素分配：蛋白質(zhì)占總能量15%-25%（0.8-1.2g/kg理想體重），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、禽、蛋、豆類）；脂肪占20%-30%（其中飽和脂肪＜10%），限制反式脂肪（如油炸食品），增加單不飽和脂肪（橄欖油、堅(jiān)果）；碳水化合物占45%-60%，優(yōu)先全谷物、低GI（升糖指數(shù)）食物（如燕麥、糙米），減少精制糖（含糖飲料、糕點(diǎn)）。（3）膳食模式：推薦地中海飲食（高蔬菜、水果、全谷物、橄欖油，適量魚類，限制紅肉）或DASH飲食（低鈉、高鉀、高鈣鎂），可結(jié)合中國居民平衡膳食寶塔調(diào)整。（4）進(jìn)食行為調(diào)整：采用“211餐盤法”（2拳蔬菜、1拳主食、1拳蛋白質(zhì)），細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼15-20次），避免夜間進(jìn)食（晚餐與睡眠間隔≥3小時(shí)），減少在外就餐頻率（每周≤2次）。2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)（1）有氧運(yùn)動(dòng)：每周150-300分鐘中等強(qiáng)度（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在（220-年齡）×60%-70%）或75-150分鐘高強(qiáng)度（如跑步、跳繩，心率≥（220-年齡）×70%），可分次完成（每次≥10分鐘）。（2）抗阻運(yùn)動(dòng)：每周2-3次，針對(duì)大肌群（如深蹲、俯臥撐、彈力帶訓(xùn)練），每組8-12次，2-3組/動(dòng)作，提升肌肉量以增加基礎(chǔ)代謝率。（3）柔韌性訓(xùn)練：每日5-10分鐘（如瑜伽、拉伸），改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。（4）注意事項(xiàng)：初始階段（1-2周）以低強(qiáng)度為主（如每日30分鐘快走），逐步增加時(shí)長和強(qiáng)度；合并關(guān)節(jié)病變者選擇非負(fù)重運(yùn)動(dòng)（游泳、橢圓機(jī)）；監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)后心率（停止運(yùn)動(dòng)5分鐘內(nèi)心率恢復(fù)至靜息水平±10次/分）及主觀疲勞感（Borg量表≤13）。3.行為矯正（1）自我監(jiān)測(cè)：使用手機(jī)APP或日記記錄每日飲食（種類、量）、運(yùn)動(dòng)（時(shí)長、強(qiáng)度）、體重（晨起空腹、同一時(shí)間）及饑餓/飽腹感評(píng)分（1-10分，3-7分為適宜）。（2）環(huán)境調(diào)整：移除家中高糖高脂零食，使用小餐盤（直徑≤20cm），避免邊看屏幕邊進(jìn)食，設(shè)定固定進(jìn)餐地點(diǎn)（如餐桌）。（3）認(rèn)知行為療法（CBT）：識(shí)別情緒性進(jìn)食觸發(fā)因素（如壓力、無聊），采用替代行為（如散步、深呼吸）；糾正“非瘦即失敗”的極端認(rèn)知，建立“健康生活方式＞短期體重下降”的目標(biāo)；通過團(tuán)體治療或家庭支持（共同參與飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃）增強(qiáng)依從性。（二）藥物治療（生活方式干預(yù)3-6個(gè)月體重下降＜5%或合并代謝并發(fā)癥時(shí)啟用）1.奧利司他（胃腸道脂肪酶抑制劑）：成人120mg/次，隨餐服用（每日3次），可減少30%脂肪吸收。常見副作用為油性便、排氣增多（與脂肪攝入＞30%總能量相關(guān)），需補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K）。禁忌證：慢性吸收不良綜合征、膽汁淤積癥。2.胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑：如司美格魯肽（每周1次皮下注射，起始0.25mg，逐步滴定至2.4mg），通過延緩胃排空、抑制食欲降低體重。臨床試驗(yàn)顯示可使體重下降15%-20%。需監(jiān)測(cè)惡心、嘔吐（多為輕度，隨用藥時(shí)間緩解），有甲狀腺髓樣癌家族史者慎用。3.其他藥物：利拉魯肽（1.2-3.0mg/d，皮下注射）、芬特明-托吡酯復(fù)方制劑（需嚴(yán)格評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)），需在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，療程不超過1年（長期安全性待驗(yàn)證）。（三）手術(shù)治療（針對(duì)重度肥胖或合并嚴(yán)重代謝并發(fā)癥者）1.適應(yīng)癥（成人）：BMI≥32.5kg/m2且合并至少1項(xiàng)代謝性疾?。ㄈ?型糖尿病、高血壓、OSA），或BMI≥37.5kg/m2無合并癥；經(jīng)生活方式+藥物干預(yù)≥1年體重下降＜5%；年齡18-65歲（特殊情況可放寬至16-70歲）；心理評(píng)估無嚴(yán)重精神障礙，理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并承諾長期隨訪。2.術(shù)式選擇：（1）腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）：切除約80%胃體，保留胃底和幽門，操作相對(duì)簡單，適用于多數(shù)患者，術(shù)后1年體重下降率約60%-70%。（2）腹腔鏡胃旁路術(shù)（LRYGB）：胃小囊與空腸吻合，減少胃容量并影響腸-胰島軸，減重效果更顯著（術(shù)后1年體重下降率70%-80%），但手術(shù)復(fù)雜度及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦BMI≥40kg/m2或合并嚴(yán)重糖尿病者。（3）其他：胃球囊置入術(shù)（暫時(shí)性，6個(gè)月內(nèi)取出，適用于BMI30-35kg/m2過渡治療）。3.術(shù)后管理：（1）營養(yǎng)支持：術(shù)后1-2周流質(zhì)飲食（如米湯、蛋白粉），逐步過渡至軟食（4-6周）、正常飲食（3個(gè)月后），每日蛋白質(zhì)攝入≥60-80g，補(bǔ)充復(fù)合維生素（含鐵、鈣、維生素B12）。（2）并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：早期關(guān)注出血、吻合口瘺（術(shù)后3天內(nèi)腹痛、發(fā)熱），遠(yuǎn)期警惕缺鐵性貧血（血紅蛋白＜110g/L）、骨密度下降（每年DXA檢測(cè)）、傾倒綜合征（進(jìn)食后心悸、出汗，建議少食多餐、避免高糖）。（3）隨訪：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及每年評(píng)估體重、BMI、WC、代謝指標(biāo)（血糖、血脂、肝腎功能），心理科參與預(yù)防體象障礙（如對(duì)體重下降不滿足感）。四、長期管理與隨訪（一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）：由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、心理醫(yī)師及外科醫(yī)師（術(shù)后患者）組成，制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃。（二）隨訪頻率：非手術(shù)患者每3個(gè)月1次（評(píng)估體重、代謝指標(biāo)、生活方式依從性），手術(shù)患者術(shù)后前2年每1-3個(gè)月1次，之后每年1次。（三）復(fù)發(fā)預(yù)防：針對(duì)體重反彈（6個(gè)月內(nèi)體重回升＞5%），需重新評(píng)估飲食運(yùn)動(dòng)記錄，排查心理因素（如抑郁、焦慮），必要時(shí)調(diào)整干預(yù)方案（如加強(qiáng)行為矯正、短期藥物輔助）。（四）特殊人群管理：1.兒童青少年：以生活方式干預(yù)為主（家長參與監(jiān)督），避免使用減重藥物（僅BMI≥30kg/m2合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)謹(jǐn)慎使用奧利司他），手術(shù)僅用于BMI≥35kg/m2合并威脅生命的并發(fā)癥（如重度OSA）。2.孕婦：參照IOM（美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院）孕期體重增長指南（BMI＜18.5者增重12.5-18kg；18.5-24.9者11.5-16kg；25-29.9者7-11.5kg；≥30者5-9kg），避免孕期減重，重點(diǎn)控制體重增速（孕中晚期≤0.3kg/周）。3.老年