多發(fā)性創(chuàng)傷搶救護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)多發(fā)性創(chuàng)傷是指單一機(jī)械致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼發(fā)生2個(gè)及以上解剖部位或器官的損傷，且至少1處損傷危及生命。其救治具有時(shí)間緊迫性、傷情復(fù)雜性及多學(xué)科協(xié)作性特點(diǎn)，護(hù)理實(shí)踐需圍繞“黃金1小時(shí)”原則，以快速評估、優(yōu)先干預(yù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測為核心，最大限度降低死亡率與致殘率。以下從關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開具體實(shí)踐指南。一、快速評估與分級(jí)處置快速評估是搶救啟動(dòng)的首要步驟，需遵循“ABCDE”原則（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能、暴露與環(huán)境控制），同時(shí)結(jié)合生理指標(biāo)與創(chuàng)傷評分動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)先級(jí)。1.初始評估（0-5分鐘）-氣道（Airway）：觀察有無氣道梗阻表現(xiàn)（如喘鳴、三凹征、語言障礙），意識(shí)障礙（GCS≤8分）或頜面損傷患者需立即開放氣道，優(yōu)先選擇口咽通氣管或鼻咽通氣管，必要時(shí)行氣管插管（經(jīng)口氣管插管為首選，經(jīng)鼻插管禁用于顱底骨折患者）。-呼吸（Breathing）：評估呼吸頻率（>30次/分或<8次/分提示嚴(yán)重異常）、胸廓運(yùn)動(dòng)對稱性、呼吸音及氧飽和度（SpO2<90%需緊急干預(yù)）。重點(diǎn)識(shí)別張力性氣胸（單側(cè)呼吸音消失、頸靜脈怒張、氣管偏移），立即行針頭減壓（第2肋間鎖骨中線處），后續(xù)置胸腔閉式引流。連枷胸患者需評估反常呼吸范圍，早期予鎮(zhèn)痛（靜脈鎮(zhèn)痛優(yōu)先）及胸帶加壓固定，必要時(shí)啟動(dòng)機(jī)械通氣（目標(biāo)潮氣量6-8ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH2O）。-循環(huán)（Circulation）：觸診橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈搏動(dòng)（未觸及提示收縮壓<80mmHg），觀察皮膚溫度（濕冷提示低灌注）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（>2秒異常）。開放2條大口徑靜脈通路（16-18G），首選上肢貴要靜脈或頸外靜脈（避免在骨折側(cè)肢體穿刺）。未控制出血的休克患者實(shí)施“控制性復(fù)蘇”，初始液體選擇乳酸林格液（1-2L），維持收縮壓80-90mmHg（合并顱腦損傷者維持≥100mmHg），避免過度補(bǔ)液加重出血。-神經(jīng)功能（Disability）：采用GCS評分（睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）快速評估意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)觀察瞳孔大小（正常3-5mm）、對光反射及肢體活動(dòng)對稱性。單側(cè)瞳孔散大伴對側(cè)肢體偏癱提示顱內(nèi)血腫，需立即通知醫(yī)生。-暴露與環(huán)境（Exposure）：完全暴露患者以避免遺漏隱蔽傷（如背部、會(huì)陰部），同時(shí)注意保暖（維持體溫≥35℃），低體溫（<35℃）會(huì)加重凝血功能障礙，可使用暖風(fēng)機(jī)、加熱毯或輸入預(yù)熱液體（37℃）。2.二次評估（5-30分鐘）在生命體征穩(wěn)定后系統(tǒng)排查全身損傷，包括：頭頸部（觸診顱骨凹陷、頸椎壓痛，懷疑頸椎損傷時(shí)需頸托固定）、胸部（肋骨骨折、血胸）、腹部（壓痛、反跳痛、肝脾區(qū)叩痛）、骨盆（擠壓/分離試驗(yàn)陽性提示骨折）、四肢（畸形、開放性傷口、遠(yuǎn)端血運(yùn)）及脊柱（中線壓痛）。結(jié)合輔助檢查（床旁超聲FAST檢查、床旁X線/CT）明確損傷部位，ISS評分（損傷嚴(yán)重度評分）≥16分者需入住ICU。二、氣道管理與呼吸支持的精準(zhǔn)實(shí)施氣道安全是多發(fā)性創(chuàng)傷搶救的核心，需根據(jù)損傷類型選擇個(gè)性化方案：-意識(shí)清醒患者：重點(diǎn)預(yù)防誤吸，取側(cè)臥位或頭高位（30°），禁食水，必要時(shí)放置口咽通氣管。-意識(shí)障礙患者：氣管插管是金標(biāo)準(zhǔn)，需提前準(zhǔn)備喉鏡（首選可視喉鏡提高成功率）、導(dǎo)管（成人7.5-8.0號(hào)）、肌松藥（羅庫溴銨0.6mg/kg）及鎮(zhèn)靜藥（丙泊酚1-2mg/kg）。插管后立即確認(rèn)位置（雙側(cè)呼吸音對稱、呼氣末CO2監(jiān)測），妥善固定（深度距門齒22-24cm）。-頜面/頸部損傷患者：若無法經(jīng)口插管，優(yōu)先選擇環(huán)甲膜穿刺（緊急情況下使用14G靜脈導(dǎo)管，連接高頻噴射通氣），避免盲目經(jīng)鼻插管（可能加重顱底骨折出血）。-機(jī)械通氣管理：目標(biāo)維持PaO2≥60mmHg，PaCO235-45mmHg（合并顱腦損傷者維持30-35mmHg以降低顱內(nèi)壓）。監(jiān)測氣道壓（平臺(tái)壓>30cmH2O提示肺損傷加重），定期吸痰（無菌操作，每次<15秒），預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）（床頭抬高30°、口腔護(hù)理Q6h）。三、循環(huán)支持與出血控制的關(guān)鍵技術(shù)出血是多發(fā)性創(chuàng)傷患者早期死亡的首要原因，需遵循“止血-復(fù)蘇-凝血支持”三位一體原則：1.外出血控制-直接壓迫：首選方法，用無菌敷料持續(xù)按壓（≥5分鐘），避免反復(fù)查看。-止血帶：適用于四肢動(dòng)脈出血（如股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈），選擇寬幅（≥5cm）止血帶，位置在出血點(diǎn)近心端5-10cm（避免直接綁在骨隆突處），記錄上帶時(shí)間（每1小時(shí)放松1次，每次1-2分鐘，避免組織缺血壞死）。-局部止血材料：對于難以壓迫的創(chuàng)面（如頭皮、腋窩），可使用止血粉（如殼聚糖）或止血敷料（如QuickClot），覆蓋后加壓包扎。2.內(nèi)出血干預(yù)-骨盆骨折：立即使用骨盆固定帶（位置在髂嵴水平，松緊度可容納1-2指），減少骨折端移位及出血，同時(shí)行床旁超聲或CT確認(rèn)是否合并腹膜后血腫。-實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝脾破裂）：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可保守治療（密切監(jiān)測血紅蛋白、超聲），不穩(wěn)定者需緊急手術(shù)。護(hù)士需提前備血（紅細(xì)胞4-6U，血漿4-6U，血小板1個(gè)治療量），建立中心靜脈通路（監(jiān)測CVP指導(dǎo)補(bǔ)液）。3.大量輸血管理啟動(dòng)大量輸血方案（MTP）的指征：24小時(shí)內(nèi)輸血≥10U紅細(xì)胞，或1小時(shí)內(nèi)輸血≥4U。輸血比例遵循“1:1:1”（血漿:紅細(xì)胞:血小板），同時(shí)監(jiān)測凝血功能（TEG/ROTEM），補(bǔ)充冷沉淀（纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)）及鈣劑（每輸1000ml血補(bǔ)充1g葡萄糖酸鈣）。避免低體溫（輸血前使用血液加溫器），預(yù)防稀釋性凝血障礙。四、創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）的針對性護(hù)理TBI占多發(fā)性創(chuàng)傷的30%-40%，護(hù)理重點(diǎn)在于顱內(nèi)壓（ICP）控制與腦灌注壓（CPP）維持：-ICP監(jiān)測：指征為GCS≤8分且頭顱CT異常（如血腫、腦挫裂傷），或GCS≤8分但CT正常但存在高危因素（年齡>40歲、收縮壓<90mmHg、異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）。監(jiān)測方法首選腦實(shí)質(zhì)內(nèi)傳感器（準(zhǔn)確性高），目標(biāo)ICP≤20mmHg。-CPP管理：CPP=平均動(dòng)脈壓（MAP）-ICP，目標(biāo)維持60-70mmHg（避免<50mmHg導(dǎo)致腦缺血）。若ICP升高（>20mmHg），首先抬高床頭30°，保持頸部中立位（避免靜脈回流受阻），予甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高滲鹽水（3%NaCl100-150ml）脫水，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜（丙泊酚0.3-4mg/kg/h）或肌松藥（順阿曲庫銨0.1-0.3mg/kg/h）降低腦代謝。-神經(jīng)功能監(jiān)測：每15-30分鐘評估GCS評分（注意語言反應(yīng)可能受氣管插管影響，改用肢體運(yùn)動(dòng)評分替代），觀察瞳孔變化（雙側(cè)不等大>1mm或?qū)夥瓷湎崾灸X疝）。避免低氧（SpO2<95%）、低血壓（SBP<90mmHg）及高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg），防止二次腦損傷。五、腹部與骨科損傷的協(xié)同處理腹部與骨科損傷常合并存在，需警惕隱匿性損傷與并發(fā)癥：1.腹部創(chuàng)傷-隱匿性出血識(shí)別：患者可能因休克或鎮(zhèn)痛藥物掩蓋腹痛，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白（每1-2小時(shí)1次）、乳酸（>2mmol/L提示低灌注）及腹腔壓力（腹內(nèi)壓≥20mmHg提示腹腔間隔室綜合征，需緊急減壓）。-術(shù)后護(hù)理：腹腔引流管需標(biāo)記清楚（避免誤拔），記錄引流液量、顏色（血性>100ml/h提示活動(dòng)性出血）。胃腸功能恢復(fù)前予腸外營養(yǎng)，肛門排氣后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻胃管或鼻空腸管，起始速度10-20ml/h）。2.骨科損傷-臨時(shí)固定：長骨骨折用夾板超關(guān)節(jié)固定（如肱骨骨折固定肩、肘），開放性骨折用無菌敷料覆蓋（避免沖洗或回納骨片），骨盆骨折用骨盆帶固定后禁止隨意搬動(dòng)。-并發(fā)癥預(yù)防：骨筋膜室綜合征（疼痛進(jìn)行性加重、被動(dòng)牽拉痛、感覺異常）需每小時(shí)評估，一旦懷疑立即通知醫(yī)生（切開減壓黃金時(shí)間6-8小時(shí)）。下肢骨折患者需使用間歇充氣加壓裝置（IPC），術(shù)后12-24小時(shí)開始低分子肝素抗凝（4000UQd），預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。六、多器官功能監(jiān)測與支持多發(fā)性創(chuàng)傷易繼發(fā)多器官功能障礙（MODS），需早期識(shí)別并干預(yù)：-心功能：監(jiān)測肌鈣蛋白（cTnI>0.04ng/ml提示心肌損傷）、BNP（>100pg/ml提示心衰），控制輸液速度（避免CVP>12cmH2O）。-腎功能：記錄每小時(shí)尿量（<0.5ml/kg/h提示腎損傷），監(jiān)測血肌酐（48小時(shí)內(nèi)升高≥0.3mg/dl診斷AKI），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。-凝血功能：觀察皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血，監(jiān)測血小板（<100×10^9/L）、PT/APTT（延長>3秒），D-二聚體（>1μg/ml提示高凝狀態(tài)），早期使用氨甲環(huán)酸（首劑1g靜推，1g維持）。-營養(yǎng)支持：傷后24-48小時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（目標(biāo)量25-30kcal/kg/d），胃潴留（>200ml）時(shí)改用促胃腸動(dòng)力藥（紅霉素3mg/kg）或空腸營養(yǎng)管，無法腸內(nèi)營養(yǎng)者予腸外營養(yǎng)（熱氮比150:1）。七、心理干預(yù)與康復(fù)銜接創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）發(fā)生率高達(dá)20%-30%，需早期介入：-患者心理護(hù)理：使用簡單語言解釋操作（如“現(xiàn)在為您抽血，可能有點(diǎn)疼”），允許家屬短暫陪伴（需符合感染控制要求），播放舒緩音樂緩解焦慮。-家屬支持：每小時(shí)更新病情（避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯），提供休息區(qū)及飲食，必要時(shí)聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。-康復(fù)早期介入：生命體征穩(wěn)定后即開始康復(fù)護(hù)理，如良肢位擺放（肩外展30°、髖膝稍屈）、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日2-3次，每個(gè)關(guān)節(jié)5-10次），指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸Q2h）。與康復(fù)治療師協(xié)作制定計(jì)劃（如傷后72小時(shí)開始坐起訓(xùn)練）。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立創(chuàng)傷護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，定期分析優(yōu)化流程：-關(guān)鍵指標(biāo)：首次評估完成時(shí)間（≤5分鐘）、氣管插管成功率（≥95%）、止血帶使用規(guī)范率（100%）、MTP啟動(dòng)時(shí)間（≤30分鐘）、DVT預(yù)防措施落實(shí)率（100%）、PTSD篩查率（≥90