多囊卵巢綜合征診療指南(2025年版)一、概述與流行病學特征多囊卵巢綜合征（PolycysticOvarySyndrome,PCOS）是育齡期女性最常見的內分泌代謝紊亂性疾病，全球患病率約6%-20%，我國流行病學調查顯示患病率約5.6%-7.2%。其核心病理生理機制涉及下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能失調、胰島素抵抗（IR）及高雄激素血癥（HA）的相互作用，臨床表現(xiàn)呈高度異質性，主要涵蓋月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)、高雄激素相關癥狀（多毛、痤瘡）、卵巢多囊樣改變（PCOM）及代謝異常（糖脂代謝紊亂、肥胖）等，部分患者可合并生育障礙、心理問題及遠期并發(fā)癥（如2型糖尿病、心血管疾病、子宮內膜癌）。二、診斷標準與臨床評估（一）診斷核心標準（基于2023年國際專家共識修訂）PCOS的診斷需滿足以下3項中任意2項，且需排除其他類似疾?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓?、高泌乳素血癥、庫欣綜合征等）：1.月經(jīng)稀發(fā)或排卵障礙：月經(jīng)周期≥35天或每年自發(fā)月經(jīng)≤8次；或經(jīng)基礎體溫（BBT）、血清孕酮（P）檢測、超聲監(jiān)測確認無排卵/稀發(fā)排卵。2.臨床或生化高雄激素表現(xiàn)：-臨床高雄激素：采用改良Ferriman-Gallwey（mFG）評分≥4分（中國女性可調整為≥6分），或中重度痤瘡（需排除其他原因）；-生化高雄激素：血清總睪酮（T）或游離睪酮（FT）水平超過實驗室參考范圍上限（需采用標準化檢測方法，避免因檢測誤差誤判）。3.卵巢多囊樣改變（PCOM）：經(jīng)陰道超聲（首選）或經(jīng)腹部超聲（適用于無性生活史者）顯示單側或雙側卵巢內直徑2-9mm的卵泡數(shù)≥20個（2025年標準修訂，原12個），或卵巢體積≥10ml（卵巢體積=長×寬×厚×0.523）。注：青春期女性診斷需謹慎，需排除生理性月經(jīng)不規(guī)律（初潮后5年內周期可波動），且PCOM在青春期女性中特異性較低（約30%健康女性可出現(xiàn)），需結合高雄激素表現(xiàn)及代謝指標綜合判斷。（二）全面評估內容1.癥狀與體征采集：-月經(jīng)史：記錄初潮年齡、周期長度、經(jīng)期出血量及近1年月經(jīng)頻率；-高雄激素癥狀：多毛（重點評估上唇、下頜、胸背部）、痤瘡（是否為持續(xù)性或反復性）、脫發(fā)（頭頂部毛發(fā)稀疏，需與雄激素性脫發(fā)鑒別）；-代謝相關癥狀：是否伴肥胖（BMI≥24kg/m2）、黑棘皮癥（頸后、腋下皮膚色素沉著）、睡眠呼吸暫停；-生育需求：是否有備孕計劃及未避孕未孕時間。2.實驗室檢查：-激素水平：月經(jīng)周期第2-5天（或閉經(jīng)時隨機）檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、總睪酮（T）、性激素結合球蛋白（SHBG）、游離睪酮指數(shù)（FTI=T×100/SHBG，反映生物活性睪酮水平）、泌乳素（PRL）、促甲狀腺激素（TSH）；-胰島素抵抗評估：推薦口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）聯(lián)合胰島素釋放試驗（空腹及服糖后2小時血糖、胰島素），計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，≥2.5提示IR）；-代謝指標：空腹血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、肝功能（關注非酒精性脂肪性肝病風險）。3.影像學檢查：-經(jīng)陰道超聲（TVS）為PCOM評估金標準，檢查時需注意卵巢位置（避免因膀胱充盈不足導致誤判），測量雙側卵巢最大切面的長、寬、厚徑及卵泡數(shù)（直徑2-9mm）；-必要時行盆腔MRI排除卵巢腫瘤或其他器質性病變。4.鑒別診斷：-甲狀腺功能異常：TSH異常需檢測游離T3、T4；-高泌乳素血癥：PRL＞25ng/ml需排除垂體瘤（建議MRI檢查）；-先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）：重點排查21-羥化酶缺陷，檢測早晨8點17α-羥孕酮（17-OHP），若＞2.5ng/ml需行ACTH刺激試驗；-庫欣綜合征：檢測24小時尿游離皮質醇（UFC）或夜間唾液皮質醇，必要時行小劑量地塞米松抑制試驗。三、治療策略（基于個體化需求分層管理）（一）基礎治療：生活方式干預（貫穿全程）生活方式干預是PCOS治療的基石，尤其適用于合并超重/肥胖（BMI≥23kg/m2）或IR的患者，目標為減重5%-10%（可顯著改善月經(jīng)周期、降低雄激素水平及IR）。具體措施包括：1.飲食管理：推薦低升糖指數(shù)（低GI）飲食（GI≤55），碳水化合物占總熱量40%-50%（優(yōu)先全谷物、雜豆），蛋白質占20%-30%（優(yōu)質蛋白如魚、蛋、豆類），脂肪占20%-30%（不飽和脂肪酸為主）；增加膳食纖維（25-30g/日）及維生素D（推薦攝入量800-1000IU/日，必要時監(jiān)測血清25-羥維生素D水平）；限制添加糖（＜25g/日）及反式脂肪攝入。2.運動干預：每周至少150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車），聯(lián)合每周2-3次抗阻訓練（如啞鈴、彈力帶），每次20-30分鐘；運動需規(guī)律，避免久坐（每小時起身活動5分鐘）。3.行為矯正：通過日記記錄飲食、運動及癥狀（如月經(jīng)周期、痤瘡變化），聯(lián)合心理支持（認知行為療法改善焦慮/抑郁），必要時轉診至營養(yǎng)科或運動康復科制定個性化方案。（二）針對主要癥狀的藥物治療1.調節(jié)月經(jīng)周期：-無生育需求者：-短效復方口服避孕藥（COC）：首選含低劑量雌激素（炔雌醇20-35μg）及新型孕激素（如屈螺酮、去氧孕烯）的制劑，可降低LH、T水平，改善多毛/痤瘡，調整周期。用法：月經(jīng)第1-5天開始，每日1片，連續(xù)21天，停藥7天為1周期，建議使用3-6個月后評估療效；-孕激素后半周期治療：適用于不愿或不能使用COC者（如血栓風險高），可選地屈孕酮（10-20mg/日，連續(xù)10-14天）、微粒化黃體酮（200-300mg/日，連續(xù)10-14天），每周期使用可預防子宮內膜增生（建議每2-3個月用藥1次，保證每年撤退性出血≥4次）。-青春期患者：優(yōu)先選擇孕激素后半周期治療（避免COC對青春期骨代謝的潛在影響），若合并中重度痤瘡或多毛，可短期（3-6個月）使用COC（需監(jiān)測骨密度）。2.改善高雄激素癥狀：-抗雄激素藥物：-螺內酯（安體舒通）：通過競爭性結合雄激素受體及抑制5α-還原酶發(fā)揮作用，劑量50-100mg/日（分2次口服），需聯(lián)用COC或孕激素避孕（有致畸風險）；起效較慢（多毛改善需3-6個月），常見副作用為高鉀血癥（腎功能不全者慎用）、乳房脹痛；-非那雄胺：5α-還原酶抑制劑，僅用于治療男性型脫發(fā)（劑量1mg/日），女性需嚴格避孕，不推薦用于多毛；-新型藥物：如環(huán)丙孕酮（2mg）+炔雌醇（35μg）復方制劑，抗雄激素作用強，適用于中重度多毛/痤瘡（需注意血栓風險）。-痤瘡管理：中重度痤瘡（合并結節(jié)/囊腫）需聯(lián)合皮膚科治療，可外用維A酸類（如阿達帕林）或抗生素（如克林霉素），必要時口服異維A酸（需嚴格避孕）。3.改善胰島素抵抗：-二甲雙胍：一線用藥，通過抑制肝糖輸出、增加外周組織對葡萄糖的攝取改善IR。起始劑量500mg/日（晚餐時服用），1-2周內漸增至1500-2000mg/日（分2-3次）。常見胃腸道反應（惡心、腹瀉），可隨餐服用或使用緩釋劑型；療程建議至少3-6個月，需監(jiān)測腎功能（eGFR≥60ml/min/1.73m2）；-GLP-1受體激動劑：適用于BMI≥28kg/m2或合并代謝綜合征的患者，如司美格魯肽（0.25-1.0mg/周皮下注射），可顯著減重（平均減重8-15%）、改善IR及血脂，需注意胃腸道反應（惡心、嘔吐）及胰腺炎風險（避免用于有胰腺炎病史者）；-噻唑烷二酮類（TZDs）：如吡格列酮（15-30mg/日），通過激活PPAR-γ改善胰島素敏感性，但可能增加水鈉潴留（心功能不全者慎用）及骨折風險（女性長期使用需監(jiān)測骨密度），目前不作為首選。（三）生育管理1.促排卵治療：適用于有生育需求且生活方式干預后仍未自發(fā)排卵者。-一線藥物：來曲唑（LE），芳香化酶抑制劑，通過抑制雌激素合成解除對下丘腦的負反饋，促進FSH分泌。用法：月經(jīng)第3-5天開始，2.5-5mg/日，連續(xù)5天，超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育（優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm時注射hCG5000-10000IU觸發(fā)排卵）；妊娠率及活產(chǎn)率優(yōu)于克羅米芬（CC），且OHSS風險更低；-二線藥物：CC（克羅米芬），抗雌激素藥物，用法50-150mg/日（月經(jīng)第3-5天開始，連續(xù)5天），需監(jiān)測子宮內膜厚度（＜7mm提示可能抵抗）；-三線治療：促性腺激素（Gn，如FSH），適用于LE/CC抵抗者，需嚴格監(jiān)測卵泡數(shù)量（避免≥3個優(yōu)勢卵泡，降低多胎及OHSS風險）；-輔助生殖技術（ART）：適用于促排卵失敗、輸卵管因素或男方嚴重少弱精者，首選體外受精-胚胎移植（IVF-ET），需控制促排卵方案（如使用GnRH拮抗劑方案降低OHSS風險）。2.妊娠管理：-PCOS患者妊娠后需加強監(jiān)測，重點關注早期流產(chǎn)（補充孕激素至12周）、妊娠糖尿?。ㄔ?4-28周行OGTT）、子癇前期（定期監(jiān)測血壓及尿蛋白）；-孕期體重增長建議：BMI＜18.5kg/m2者增加12.5-18kg，BMI18.5-24.9kg/m2者增加11.5-16kg，BMI≥25kg/m2者增加7-11.5kg。（四）長期管理與并發(fā)癥預防1.代謝綜合征監(jiān)測：每1-2年評估血糖（空腹血糖、HbA1c）、血脂（LDL-C、HDL-C、TG）、血壓，目標：空腹血糖＜6.1mmol/L，HbA1c＜5.7%，LDL-C＜3.4mmol/L，血壓＜130/80mmHg；2.心血管疾病預防：戒煙、控制體重（BMI＜24kg/m2）、定期進行心血管風險評估（如頸動脈超聲、踝臂指數(shù)）；3.子宮內膜健康管理：對長期無排卵患者，每1-2年評估子宮內膜厚度（超聲監(jiān)測，厚度＞12mm需行診斷性刮宮或宮腔鏡檢查）；4.心理支持：約30%-50%的PCOS患者合并焦慮或抑郁，需通過量表（如PHQ-9、GAD-7）篩查，必要時轉診至心理科進行認知行為治療或藥物干預（如選擇性5-HT再攝取抑制劑）。四、隨訪與患者教育建立長期隨訪檔案，隨訪頻率根據(jù)病情調整：-初始治療3-6個月：每月評估癥狀（月經(jīng)周期、多毛/痤瘡改善）、體重及代謝指標；-穩(wěn)定期：每6-12個月復查激素（T、SHBG）、代謝指標（血糖、血脂）及超聲（子宮內膜厚度）；-合并代謝異?；蚍逝终撸好?-6個月評估減重效果及IR改善情況?；颊呓逃攸c包括：-強調生活方式干預的長期性及重要性；-藥物治療的作用、