多囊腎診療指南(2025年版)多囊腎是一類以腎臟多發(fā)液性囊腫為主要特征的遺傳性腎病，主要包括常染色體顯性多囊腎?。ˋDPKD）和常染色體隱性多囊腎?。ˋRPKD）。其中ADPKD占90%以上，發(fā)病率約1/400至1/1000，是終末期腎?。‥SKD）的第三大病因；ARPKD罕見（約1/20000），多在嬰幼兒期發(fā)病，常合并肝臟膽管發(fā)育異常。本指南聚焦ADPKD診療，兼顧ARPKD關(guān)鍵要點(diǎn)，基于近年循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展及臨床實(shí)踐需求制定。一、病理機(jī)制與疾病進(jìn)展特征ADPKD由PKD1（約85%）或PKD2（約15%）基因突變引起，編碼多囊蛋白-1（PC1）和多囊蛋白-2（PC2）。PC1/PC2復(fù)合體定位于腎小管上皮細(xì)胞纖毛，參與機(jī)械信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、鈣穩(wěn)態(tài)及細(xì)胞極性調(diào)控。突變導(dǎo)致纖毛功能障礙，觸發(fā)cAMP水平升高、mTOR通路激活及上皮細(xì)胞異常增殖，最終形成囊腫并進(jìn)行性增大。疾病進(jìn)展呈現(xiàn)“雙階段”特征：早期（30歲前）以囊腫數(shù)目增加為主，腎臟體積輕度增大，腎功能多正常；30-50歲進(jìn)入快速進(jìn)展期，囊腫體積加速增長(zhǎng)（年增長(zhǎng)率約5%-10%），腎實(shí)質(zhì)受壓導(dǎo)致腎單位丟失，eGFR年均下降3-5ml/min·1.73m2；50歲后約50%患者進(jìn)展為ESKD。TKV（總腎臟體積）是預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的核心指標(biāo)，TKV>600ml或年增長(zhǎng)率>5%提示高風(fēng)險(xiǎn)。二、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥識(shí)別ADPKD臨床表現(xiàn)多樣，可分為腎臟相關(guān)癥狀及腎外表現(xiàn)：1.腎臟癥狀：早期多無特異性，隨囊腫增大出現(xiàn)腰背部鈍痛（占60%-70%，與囊腫牽拉包膜或出血相關(guān)）、肉眼血尿（20%-35%，多為囊腫壁血管破裂，需與腎結(jié)石鑒別）、高血壓（80%患者在eGFR下降前即出現(xiàn)，與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活相關(guān)）。2.并發(fā)癥：-感染：囊腫感染占5%-10%，表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛加重，尿常規(guī)可能無白細(xì)胞（囊腫與集合系統(tǒng)不通），需結(jié)合C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及影像學(xué)（CT示囊腫壁強(qiáng)化）診斷；-腎結(jié)石：發(fā)生率20%-30%，以尿酸鹽或草酸鈣結(jié)石為主，易誘發(fā)腎絞痛及感染；-腎功能減退：eGFR下降呈非線性，后期可出現(xiàn)夜尿增多、貧血等CKD相關(guān)癥狀。3.腎外表現(xiàn)：肝囊腫最常見（50歲以上患者>75%），多無癥狀，巨大囊腫（>10cm）可引起腹脹；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（IA）發(fā)生率8%-10%（家族中有IA破裂史者達(dá)20%），是致死的主要腎外原因；其他包括胰腺囊腫、心臟瓣膜異常（二尖瓣脫垂約25%）等。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估流程1.臨床診斷：主要依賴影像學(xué)檢查，基因檢測(cè)用于不典型病例或家系篩查。-超聲（首選初篩）：年齡<30歲，雙側(cè)腎臟≥2個(gè)囊腫（單側(cè)或雙側(cè)<2個(gè)不能排除）；30-59歲，雙側(cè)腎臟≥2個(gè)囊腫（單側(cè)<2個(gè)需結(jié)合基因檢測(cè)）；≥60歲，雙側(cè)腎臟≥4個(gè)囊腫（單側(cè)<4個(gè)需排除其他囊性腎?。?。-CT/MRI（精確評(píng)估）：可檢測(cè)<1cm囊腫，TKV測(cè)量（MRI更準(zhǔn)確）用于疾病分期及進(jìn)展監(jiān)測(cè)。-基因檢測(cè)：適用于：①超聲不典型（如單側(cè)發(fā)病、年齡<15歲出現(xiàn)囊腫）；②家系中需明確突變類型（指導(dǎo)遺傳咨詢）；③臨床診斷存疑（如與獲得性腎囊腫病鑒別）。PKD1突變患者起病更早、進(jìn)展更快（ESKD平均年齡54歲vsPKD2的74歲）。2.疾病評(píng)估：初診時(shí)需完成以下項(xiàng)目：-基線腎功能（eGFR，推薦CKD-EPI公式）、尿蛋白定量（尿蛋白>0.5g/d提示進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加）；-血壓監(jiān)測(cè)（診室血壓+家庭血壓，目標(biāo)<130/80mmHg）；-TKV測(cè)量（MRI平掃，公式計(jì)算或軟件自動(dòng)分割）；-腎外評(píng)估：肝超聲（肝囊腫大小及數(shù)目）、心臟超聲（瓣膜功能）、IA篩查（有家族IA史或頭痛/神經(jīng)癥狀者行MRA）。四、分期管理與干預(yù)策略基于TKV及eGFR，將ADPKD分為4期，實(shí)施分層干預(yù)：Ⅰ期（TKV<400ml，eGFR≥90ml/min·1.73m2）目標(biāo)：延緩囊腫生長(zhǎng)，控制血壓。-生活方式干預(yù)：限鹽（每日<5g），避免脫水（維持尿量1.5-2L/d，防止囊腫內(nèi)壓升高），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（減少囊腫破裂風(fēng)險(xiǎn)）；-血壓管理：首選RAAS抑制劑（ACEI/ARB），目標(biāo)<130/80mmHg（糖尿病或尿蛋白>1g/d者<125/75mmHg）；-監(jiān)測(cè)：每年1次超聲（TKV變化），每半年1次eGFR、尿蛋白，血壓每月1次家庭監(jiān)測(cè)。Ⅱ期（TKV400-600ml，eGFR60-89ml/min·1.73m2）目標(biāo)：抑制囊腫生長(zhǎng)，延緩腎功能下降。-藥物干預(yù)：托伐普坦（V2受體拮抗劑）為一線選擇，適用于TKV年增長(zhǎng)率>5%或eGFR年下降>3ml/min·1.73m2。起始劑量60mg/d，1周后增至90mg/d（需監(jiān)測(cè)血鈉，避免低鈉血癥）；常見副作用為煩渴、多尿（70%患者可耐受），需提前告知患者并評(píng)估用藥依從性；-輔助治療：mTOR抑制劑（如依維莫司）僅用于托伐普坦不耐受或禁忌（如嚴(yán)重肝病），但療效弱于托伐普坦（TKV年增長(zhǎng)率降低約2%）；-監(jiān)測(cè)：每6個(gè)月1次MRI（TKV），每3個(gè)月1次eGFR，托伐普坦治療者需監(jiān)測(cè)肝功能（ALT/AST每3個(gè)月1次，升高>3倍停藥）。Ⅲ期（TKV>600ml，eGFR30-59ml/min·1.73m2）目標(biāo)：控制并發(fā)癥，維持殘余腎功能。-疼痛管理：首選對(duì)乙酰氨基酚（避免NSAIDs，加重腎缺血）；囊腫巨大（>10cm）或局限性疼痛可考慮超聲引導(dǎo)下穿刺抽液+硬化治療（復(fù)發(fā)率約30%）；-血尿處理：臥床休息，水化（尿量>2L/d），避免抗血小板藥物；持續(xù)出血（>72小時(shí)）或血紅蛋白下降>20g/L需血管造影栓塞；-感染治療：選擇脂溶性抗生素（如氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明），療程4-6周（囊腫壁血供差，需足夠療程）；-結(jié)石處理：<6mm結(jié)石首選水化+α受體阻滯劑；>6mm或嵌頓結(jié)石行體外沖擊波碎石（ESWL）或輸尿管軟鏡取石（避免經(jīng)皮腎鏡，減少囊腫損傷）；-貧血管理：目標(biāo)Hb110-130g/L，首選促紅素（ESA）聯(lián)合鐵劑（靜脈鐵優(yōu)于口服，減少胃腸刺激）。Ⅳ期（eGFR<30ml/min·1.73m2或ESKD）目標(biāo)：替代治療準(zhǔn)備，管理尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥。-ESKD替代選擇：腹膜透析（PD）對(duì)殘余腎功能影響較小，適合囊腫體積大（腹腔空間受限者需調(diào)整腹透液量）；血液透析（HD）需注意動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立（避免囊腫壓迫部位）；腎移植為首選（5年生存率>85%，術(shù)前需評(píng)估肝囊腫大小及IA風(fēng)險(xiǎn)）；-囊腫相關(guān)手術(shù)：巨大腎臟（>30cm）導(dǎo)致腹脹、呼吸困難或影響移植者，可行腹腔鏡腎切除術(shù)（保留腎上腺），術(shù)后生活質(zhì)量顯著改善；五、特殊人群管理要點(diǎn)1.妊娠期管理：ADPKD女性妊娠風(fēng)險(xiǎn)與腎功能相關(guān)（eGFR<60ml/min者早產(chǎn)率>50%）。孕期需密切監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)<140/90mmHg，禁用ACEI/ARB，改用甲基多巴或拉貝洛爾）、尿蛋白及eGFR（每4周1次）。2.兒童ADPKD：多為ARPKD（圍產(chǎn)期或嬰兒期發(fā)?。?，表現(xiàn)為腎腫大、腎功能不全及先天性肝纖維化（門脈高壓）。治療以支持為主（控制血壓、營養(yǎng)支持），進(jìn)展至ESKD需早期腎移植（<5歲可考慮親屬供腎）。六、隨訪與患者教育1.隨訪方案：穩(wěn)定期（eGFR≥60ml/min）每6-12個(gè)月隨訪；進(jìn)展期（eGFR<60ml/min）每3-6個(gè)月隨訪。內(nèi)容包括：eGFR、尿蛋白、血壓、TKV（每年1次MRI）、肝囊腫（每2年1次超聲）、IA（有家族史者每5年1次MRA）。2.患者教育：-遺傳咨詢：ADPKD為常染色體顯性遺傳，子代患病風(fēng)險(xiǎn)50%，推薦家系成員（尤其同胞及子女）行超聲篩查（18歲起）；-藥物警示：避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類、造影劑），非必要不使用NSAIDs；-生活指導(dǎo)：保持適度hydration（避免脫水），控制體重（BMI<25），戒煙（吸煙加速腎功能下降）。七、未來方向近年研究聚焦新型靶向藥物