多重耐藥菌感染防控指南（2025版）多重耐藥菌（MDRO）感染防控是醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理的核心任務(wù)之一。隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用及細(xì)菌進(jìn)化，MDRO呈現(xiàn)傳播范圍擴(kuò)大、耐藥譜復(fù)雜、防控難度增加的趨勢(shì)。2025版防控指南聚焦“精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)-阻斷傳播-合理用藥-系統(tǒng)保障”四大核心環(huán)節(jié)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與實(shí)踐優(yōu)化，形成可操作、可評(píng)估的防控體系。一、精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)體系構(gòu)建監(jiān)測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)MDRO的關(guān)鍵，需整合主動(dòng)篩查與被動(dòng)報(bào)告，建立動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制。1.主動(dòng)篩查策略重點(diǎn)人群覆蓋：入住ICU≥48小時(shí)患者、近3個(gè)月有住院或抗菌藥物使用史者、留置導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、尿管、氣管插管）超過(guò)72小時(shí)者、免疫功能低下（化療、激素治療、HIV感染）患者，均需在入院24小時(shí)內(nèi)完成MDRO篩查。篩查部位根據(jù)常見(jiàn)定植部位調(diào)整：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）重點(diǎn)篩查鼻腔、腋窩；耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）重點(diǎn)篩查直腸、會(huì)陰部；耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）重點(diǎn)篩查糞便、肛拭子。檢測(cè)技術(shù)升級(jí)：推廣快速分子檢測(cè)（如PCR、熒光原位雜交），將篩查報(bào)告時(shí)間從傳統(tǒng)培養(yǎng)的48-72小時(shí)縮短至2-6小時(shí)，為早期干預(yù)提供時(shí)間窗口。對(duì)陽(yáng)性結(jié)果實(shí)行“雙報(bào)告”制度：實(shí)驗(yàn)室向臨床科室發(fā)送初步結(jié)果的同時(shí)，同步推送至醫(yī)院感染管理科（感控科），確保2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)防控措施。2.被動(dòng)監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)分析建立MDRO電子數(shù)據(jù)庫(kù)，整合實(shí)驗(yàn)室檢出信息、臨床感染診斷、患者轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)。設(shè)定預(yù)警閾值：當(dāng)某類MDRO檢出率較基線（近1年平均值）升高20%、或在同一科室連續(xù)3例同源性菌株檢出時(shí)，觸發(fā)二級(jí)預(yù)警；72小時(shí)內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)5例及以上關(guān)聯(lián)病例時(shí)，觸發(fā)一級(jí)預(yù)警（暴發(fā)預(yù)警）。每周召開多學(xué)科監(jiān)測(cè)分析會(huì)（感控科、微生物室、臨床科室代表），通過(guò)脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）或全基因組測(cè)序（WGS）分析菌株同源性，區(qū)分散發(fā)感染與交叉?zhèn)鞑?，避免過(guò)度防控。二、傳播鏈阻斷核心措施MDRO傳播依賴“患者-醫(yī)護(hù)-環(huán)境”接觸鏈，需針對(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。1.手衛(wèi)生全流程管理手衛(wèi)生是阻斷傳播的“第一道防線”，需落實(shí)“5個(gè)時(shí)刻”（接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環(huán)境后），并細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)：-接觸MDRO定植/感染患者或其環(huán)境后，優(yōu)先使用含70%-80%乙醇+0.5%-1%氯己定的速干手消毒劑（作用時(shí)間≥20秒）；若手部可見(jiàn)污染，需用皂液流動(dòng)水清洗（揉搓時(shí)間≥40秒）。-手衛(wèi)生設(shè)施配置：每床單元旁設(shè)置速干手消毒劑（容量≥500ml，避免頻繁更換導(dǎo)致污染），醫(yī)護(hù)人員工作站、治療室等區(qū)域按每2人1瓶配置；水龍頭采用非手觸式，水池?cái)?shù)量與床位數(shù)比例不低于1:10。-監(jiān)督與改進(jìn)：感控科每月通過(guò)視頻監(jiān)控抽查手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)≥95%），對(duì)依從性低于90%的科室開展根本原因分析（如消毒劑放置位置不便、培訓(xùn)不足），針對(duì)性調(diào)整設(shè)施布局或加強(qiáng)培訓(xùn)。2.環(huán)境清潔消毒規(guī)范化高頻接觸表面（床欄、床頭柜、監(jiān)護(hù)儀按鈕、輸液架、呼叫按鈕）是MDRO的“儲(chǔ)存庫(kù)”，需執(zhí)行“清潔-消毒-驗(yàn)證”閉環(huán)管理：-日常清潔：每日2次用500mg/L含氯消毒液（或75%乙醇）擦拭，遇體液污染時(shí)立即用1000mg/L含氯消毒液處理（作用時(shí)間≥30分鐘）。-終末消毒：患者轉(zhuǎn)出或出院后，先清除可見(jiàn)污染物，再用1000mg/L含氯消毒液對(duì)全房間（包括地面、墻面1.5米以下區(qū)域、醫(yī)療設(shè)備表面）進(jìn)行擦拭或噴霧消毒，作用30分鐘后用清水擦拭去除殘留。-效果驗(yàn)證：每季度對(duì)重點(diǎn)科室（ICU、呼吸科）的環(huán)境表面進(jìn)行采樣（每間病房采集5個(gè)高頻點(diǎn)），目標(biāo)菌落數(shù)≤5CFU/cm2；推廣ATP生物熒光檢測(cè)（清潔后表面ATP值≤200RLU），實(shí)時(shí)評(píng)估清潔效果。3.隔離措施優(yōu)化接觸隔離是阻斷傳播的核心手段，需根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)實(shí)施“精準(zhǔn)隔離”：-確診MDRO感染/定植患者：優(yōu)先安置單人病房；無(wú)單間時(shí)，可與同類型MDRO患者同室（需間隔≥1米），禁止與免疫功能低下患者（如移植術(shù)后、化療患者）同室。-臨時(shí)隔離：對(duì)篩查結(jié)果未回報(bào)的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如急診收入ICU的發(fā)熱患者），先采取“過(guò)渡性隔離”（床旁隔離+接觸防護(hù)），待結(jié)果明確后調(diào)整隔離級(jí)別。-防護(hù)裝備使用：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)需穿一次性隔離衣（頸部、腰部密封）、戴手套（接觸體液時(shí)加戴護(hù)目鏡）；離開時(shí)在病房門口脫卸（避免接觸外層污染面），按醫(yī)療廢物處理。三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理MDRO的產(chǎn)生與抗菌藥物濫用直接相關(guān)，需通過(guò)“分級(jí)管理-目標(biāo)治療-周期控制”降低選擇性壓力。1.分級(jí)管理制度落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)，明確處方權(quán)限：-特殊使用級(jí)（如碳青霉烯類、糖肽類）需經(jīng)抗菌藥物管理工作組（由感染科、臨床藥師、微生物專家組成）審核，緊急情況下可越級(jí)使用（24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)審）。-限制使用級(jí)由中級(jí)及以上職稱醫(yī)師開具，非限制使用級(jí)由住院醫(yī)師及以上開具。每月統(tǒng)計(jì)各科室特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率（目標(biāo)≤15%），超標(biāo)科室需提交整改報(bào)告。2.目標(biāo)治療與降階梯策略初始經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋可能病原體（參考醫(yī)院MDRO耐藥譜），但應(yīng)在48-72小時(shí)內(nèi)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整為目標(biāo)治療：-若培養(yǎng)結(jié)果為MDRO，需選擇敏感藥物（參考藥敏試驗(yàn)，優(yōu)先選擇窄譜藥物）；若為非MDRO且臨床癥狀改善，可降階梯為低級(jí)別抗菌藥物。-避免“廣覆蓋-不調(diào)整”的慣性用藥，例如社區(qū)獲得性肺炎患者，若初始使用三代頭孢后48小時(shí)體溫正常、炎癥指標(biāo)下降，應(yīng)降階梯為阿莫西林/克拉維酸。3.療程精準(zhǔn)控制延長(zhǎng)療程是導(dǎo)致耐藥的重要因素，需根據(jù)感染類型設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)療程：-非復(fù)雜性尿路感染：3-5天（傳統(tǒng)7-10天）；-社區(qū)獲得性肺炎：5-7天（體溫正常、癥狀緩解后3天停藥）；-導(dǎo)管相關(guān)血流感染：拔除導(dǎo)管后7-10天（若為MRSA則延長(zhǎng)至14天）。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“療程提醒”功能，醫(yī)師開具超療程處方時(shí)需填寫理由并經(jīng)臨床藥師審核。四、防控體系保障與持續(xù)改進(jìn)防控效果依賴“制度-培訓(xùn)-文化”的系統(tǒng)支撐，需構(gòu)建全員參與的防控文化。1.組織架構(gòu)與職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌全局，下設(shè)MDRO防控專項(xiàng)工作組（由感控科、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、微生物室、護(hù)理部組成），明確分工：-感控科：制定防控方案、監(jiān)督措施落實(shí)、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；-微生物室：優(yōu)化檢測(cè)方法、及時(shí)反饋耐藥信息；-藥學(xué)部：監(jiān)管抗菌藥物使用、提供用藥建議；-護(hù)理部：督導(dǎo)手衛(wèi)生、環(huán)境清潔等護(hù)理環(huán)節(jié)落實(shí)。2.分層培訓(xùn)與能力提升培訓(xùn)對(duì)象覆蓋醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、患者及家屬，內(nèi)容分層設(shè)計(jì)：-基礎(chǔ)培訓(xùn)（全員）：MDRO定義、傳播途徑、手衛(wèi)生方法、隔離標(biāo)識(shí)識(shí)別；-進(jìn)階培訓(xùn)（高風(fēng)險(xiǎn)科室：ICU、呼吸科、血液科）：MDRO篩查流程、快速檢測(cè)結(jié)果解讀、精準(zhǔn)隔離策略；-工勤人員培訓(xùn)：環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)（如消毒液配置、清潔工具分區(qū)使用）、醫(yī)療廢物處理規(guī)范（雙層黃色垃圾袋，標(biāo)注“MDRO感染性廢物”）；-患者及家屬教育：通過(guò)圖文手冊(cè)、視頻宣教解釋隔離的必要性，指導(dǎo)手衛(wèi)生方法（七步洗手法），鼓勵(lì)監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施。3.質(zhì)量改進(jìn)與反饋建立“監(jiān)測(cè)-分析-干預(yù)-評(píng)價(jià)”的PDCA循環(huán)：-每月發(fā)布《MDRO防控質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，內(nèi)容包括檢出率（目標(biāo)≤8%）、手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)≥95%）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（目標(biāo)≤40DDD/100人天）、環(huán)境清潔合格率（目標(biāo)≥90%）；-對(duì)未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)開展根因分析（如某科室CRE檢出率升高可能與手衛(wèi)生依從性低相關(guān)），制定針對(duì)性干預(yù)措施（增加該科室手消毒劑頻次、開展專題培訓(xùn)）；-每季度召開防控效果評(píng)價(jià)會(huì)，邀請(qǐng)臨床專家、患者代表參與，評(píng)估措施有效性并調(diào)整策略（如發(fā)現(xiàn)新