兒科膀胱造口護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、適用人群與護(hù)理目標(biāo)兒科膀胱造口術(shù)主要適用于因神經(jīng)源性膀胱（如脊髓脊膜膨出、脊髓損傷）、尿道梗阻（后尿道瓣膜、尿道閉鎖）、先天性膀胱畸形（膀胱外翻術(shù)后）或嚴(yán)重泌尿系感染反復(fù)不愈需長(zhǎng)期引流的患兒。護(hù)理目標(biāo)為：維持造口引流通暢，降低尿路感染、造口周圍皮膚損傷、造口狹窄/脫垂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；促進(jìn)患兒身心適應(yīng)，保障正常生長(zhǎng)發(fā)育；指導(dǎo)家庭參與護(hù)理，實(shí)現(xiàn)院外延續(xù)性管理。二、術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備（一）患兒與家屬教育1.心理干預(yù)：根據(jù)年齡采用適應(yīng)性溝通方式（如3歲以下用玩偶演示、學(xué)齡期用圖片講解），重點(diǎn)說明造口的暫時(shí)性或長(zhǎng)期性、護(hù)理操作的舒適性（如更換造口袋時(shí)無(wú)痛），緩解患兒對(duì)“身體異?！钡目謶?；向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范護(hù)理對(duì)預(yù)后的關(guān)鍵作用，避免因焦慮導(dǎo)致操作偏差。2.認(rèn)知培訓(xùn)：通過模擬操作（使用模型）示范造口袋更換步驟，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察造口正常狀態(tài)（淡粉色、無(wú)滲血）與異常信號(hào)（發(fā)紺、劇烈滲液），發(fā)放圖文手冊(cè)強(qiáng)化記憶。（二）術(shù)前評(píng)估1.泌尿系統(tǒng)評(píng)估：術(shù)前3日完成超聲測(cè)殘余尿量（正常<10ml/kg）、尿動(dòng)力學(xué)檢查（評(píng)估膀胱順應(yīng)性），記錄排尿頻率、尿流形態(tài)（如滴瀝、中斷）；尿常規(guī)異常者需控制感染（尿白細(xì)胞<5/HP）后再手術(shù)。2.皮膚預(yù)準(zhǔn)備：標(biāo)記下腹部造口預(yù)定位置（臍恥中點(diǎn)偏左/右2cm，避開皮膚褶皺、瘢痕），術(shù)前1周每日用溫水清潔該區(qū)域，涂抹嬰兒潤(rùn)膚乳改善干燥，避免膠布過敏者提前試用低敏黏膠。3.營(yíng)養(yǎng)與體位訓(xùn)練：術(shù)前24小時(shí)開始流質(zhì)飲食，預(yù)防術(shù)后腹脹；指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)練習(xí)側(cè)臥位（避免壓迫造口）、半坐位（利于引流），嬰幼兒可通過游戲（如“小熊坐沙發(fā)”）完成體位適應(yīng)。三、術(shù)后24小時(shí)關(guān)鍵護(hù)理（一）造口狀態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后每2小時(shí)觀察造口黏膜顏色（正常為淡紅色，發(fā)紺提示缺血，蒼白警惕貧血）、周圍皮膚（有無(wú)紅腫、滲血）及造口高度（高出皮膚0.5-1cm為正常，低于皮膚需警惕內(nèi)陷）。若出現(xiàn)造口黏膜暗紫色且10分鐘內(nèi)未緩解，立即通知醫(yī)生處理（可能為血管蒂扭轉(zhuǎn)）。（二）引流管理1.通暢性維護(hù)：術(shù)后首次引流使用無(wú)菌生理鹽水5-10ml低壓沖洗（嬰幼兒≤5ml），避免高壓損傷膀胱；引流袋位置需低于膀胱水平（約恥骨聯(lián)合下10cm），防止逆流；每小時(shí)記錄尿量（正常嬰兒>2ml/kg/h，幼兒>1.5ml/kg/h），若連續(xù)2小時(shí)尿量<1ml/kg/h，需檢查管路是否打折或造口堵塞（可輕擠引流管近端）。2.引流液觀察：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)引流液呈淡血性（紅細(xì)胞<1000/μl）為正常，若出現(xiàn)鮮紅色血尿或血凝塊，立即夾閉引流管并通知醫(yī)生（可能為膀胱出血）；渾濁尿提示感染，需留取中段尿培養(yǎng)（避免污染造口）。（三）疼痛與體位管理1.疼痛評(píng)估：采用FLACC量表（適用于≤7歲）或NRS-11量表（≥8歲），目標(biāo)疼痛評(píng)分≤3分。非藥物干預(yù)優(yōu)先（如襁褓包裹、撫觸、播放白噪音），藥物選擇對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，q6h），避免使用阿片類藥物（抑制膀胱收縮）。2.體位限制：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥位，6小時(shí)后可側(cè)臥位（造口側(cè)在上），避免俯臥壓迫造口；嬰幼兒使用約束手套（避免抓撓），但需每2小時(shí)松解觀察肢端血運(yùn)。四、日常護(hù)理操作規(guī)范（一）造口袋更換流程（每3-5天/次，滲液多時(shí)縮短至2天）1.物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療盤（含彎盤、鑷子2把）、造口測(cè)量尺、造口剪（圓頭）、皮膚保護(hù)膜（含酒精成分需避開新生皮膚）、防漏膏（用于皮膚凹陷處）、透明兩件式造口袋（容量≤患兒24小時(shí)尿量1.5倍，嬰兒選100ml，幼兒200ml）、無(wú)菌紗布、生理鹽水棉球。2.操作步驟：-揭除舊袋：用溫水濕潤(rùn)黏膠邊緣，沿毛發(fā)生長(zhǎng)反方向緩慢剝離（避免暴力撕扯），若黏膠殘留，用專用除膠劑輕擦（禁用酒精）。-清潔造口：用生理鹽水棉球由內(nèi)向外環(huán)形擦拭造口（勿用力摩擦），周圍皮膚用軟布蘸溫水清潔（禁用肥皂），待自然干燥（或用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔距離30cm吹干）。-測(cè)量與剪裁：用測(cè)量尺比對(duì)造口大?。ㄖ睆?造口直徑+1-2mm，嬰兒+1mm，兒童+2mm），剪裁造口袋底盤（邊緣光滑無(wú)毛刺），用手指按壓底盤內(nèi)側(cè)邊緣（避免銳利）。-粘貼固定：將底盤中心對(duì)準(zhǔn)造口，從上方開始按壓（持續(xù)1-2分鐘），皮膚褶皺處用防漏膏填補(bǔ)（厚度≤2mm），再扣上收集袋（旋轉(zhuǎn)90°確認(rèn)卡緊）。-檢查密閉性：輕壓患兒腹部（模擬用力狀態(tài)），觀察有無(wú)滲液；記錄更換時(shí)間、造口大小及皮膚狀態(tài)。（二）造口周圍皮膚護(hù)理1.常見問題處理：-接觸性皮炎（表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、丘疹）：暫停使用原造口袋，更換為親水性黏膠底盤，清潔后涂抹氧化鋅軟膏（厚涂覆蓋），每日2次。-機(jī)械性損傷（抓撓或撕脫導(dǎo)致破損）：用無(wú)菌生理鹽水沖洗，覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液），外層用透明敷料固定，每2日更換。-真菌感染（邊界清晰的紅斑伴脫屑）：取皮屑鏡檢確認(rèn)后，涂抹克霉唑乳膏（避開造口），連續(xù)7天，同時(shí)更換抗真菌專用造口袋。2.日常預(yù)防：每次更換造口袋后涂抹皮膚保護(hù)膜（成膜后再貼底盤）；嬰幼兒便后及時(shí)清潔會(huì)陰部（避免糞便污染造口）；肥胖患兒用造口腰帶（松緊度以容納1指為宜）固定，減少摩擦。（三）清潔與消毒規(guī)范-每日早晚用溫水（37-38℃）清潔造口周圍皮膚（禁用含碘消毒液，避免刺激），引流袋每日更換（用1:500含氯消毒液浸泡30分鐘，清水沖洗晾干），儲(chǔ)尿袋每周高溫消毒（100℃煮10分鐘）。-患兒沐浴時(shí)可佩戴造口袋（選擇防水型），避免長(zhǎng)時(shí)間浸泡（≤10分鐘）；淋浴后輕拍造口周圍皮膚吸干水分，勿用力擦拭。五、特殊情況應(yīng)對(duì)（一）造口并發(fā)癥處理1.造口狹窄（表現(xiàn)為尿流變細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)）：術(shù)后2周開始定期擴(kuò)張（用擴(kuò)肛器由6號(hào)開始，每周2次，每次留置5分鐘），擴(kuò)張前涂抹液體石蠟，動(dòng)作輕柔（避免出血）；若直徑<1cm且伴殘余尿量>50ml，需手術(shù)干預(yù)。2.造口脫垂（黏膜突出皮膚>2cm）：用無(wú)菌紗布蘸生理鹽水濕敷（減輕水腫），手法復(fù)位（戴無(wú)菌手套，涂潤(rùn)滑劑后緩慢回納），復(fù)位后用腹帶加壓固定（松緊適度）；若反復(fù)脫垂或出現(xiàn)缺血（黏膜紫黑），需手術(shù)縮短造口。3.造口出血（滲血量>5ml/次）：輕微滲血用無(wú)菌紗布?jí)浩?分鐘（避免用力）；活動(dòng)性出血（如小血管破裂）需用凝血酶棉球按壓，同時(shí)檢查是否因造口袋剪裁過?。Σ翆?dǎo)致），調(diào)整底盤尺寸。（二）尿路感染防控1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周查尿常規(guī)（白細(xì)胞>10/HP或亞硝酸鹽陽(yáng)性提示感染），每月尿培養(yǎng)（菌落計(jì)數(shù)>10^5CFU/ml需治療）。2.干預(yù)措施：-輕度感染（僅尿常規(guī)異常）：增加飲水量（嬰兒150ml/kg/d，兒童100ml/kg/d），口服碳酸氫鈉堿化尿液（1-2mmol/kg/d）。-中重度感染（發(fā)熱、尿渾濁）：根據(jù)藥敏選擇抗生素（首選頭孢克肟，嬰兒5mg/kg/d，兒童8mg/kg/d，分2次），療程7-10天；感染控制后繼續(xù)低劑量抑菌治療（如呋喃妥因1mg/kg/d，睡前頓服），持續(xù)3個(gè)月。六、長(zhǎng)期隨訪與家庭護(hù)理指導(dǎo)（一）隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期復(fù)查：-超聲：測(cè)量膀胱殘余尿量（目標(biāo)<年齡×10ml）、腎積水程度（腎盂分離<1cm為正常）。-腎功能：血肌酐（嬰兒<35μmol/L，兒童<70μmol/L）、尿素氮（嬰兒<3.5mmol/L，兒童<5.0mmol/L）。-造口評(píng)估：測(cè)量造口直徑（每年增長(zhǎng)≤0.5cm）、皮膚狀態(tài)（無(wú)慢性炎癥）。（二）家庭護(hù)理要點(diǎn)1.記錄管理：家長(zhǎng)需每日記錄尿量（分白天/夜間）、造口袋更換時(shí)間、異常癥狀（如漏尿、皮膚瘙癢），就診時(shí)攜帶記錄冊(cè)供醫(yī)生參考。2.緊急情況處理：若出現(xiàn)無(wú)尿（>6小時(shí)無(wú)引流）、造口劇烈疼痛、高熱（>39℃），立即就醫(yī)；外出時(shí)攜帶備用造口袋（2個(gè)）、無(wú)菌紗布、除膠劑，避免因物品缺失延誤護(hù)理。3.心理支持：鼓勵(lì)學(xué)齡期患兒參與造口護(hù)理（如遞取物品），增強(qiáng)自主感；通過造口患兒互助小組（線上/線下）分享經(jīng)驗(yàn)，減少社交回避；家長(zhǎng)需避免過度保護(hù)，逐步培養(yǎng)患兒獨(dú)立更換造口袋的能力（8歲以上可嘗試）。七、不同年齡段護(hù)理側(cè)重-嬰幼兒（0-3歲）：重點(diǎn)防抓撓（使用透氣約束手套）、防漏尿（選擇凸面底盤+腰帶）；添加輔食后觀察尿液變化（如菠菜致尿色深，無(wú)需緊張）。-學(xué)齡前期（4-6歲）：通過游戲（“給小熊換口袋”）學(xué)習(xí)護(hù)理步驟，培養(yǎng)配合度；避免穿緊身褲（選擇寬松棉質(zhì)內(nèi)褲），減少摩擦。