PAGE醫(yī)囑規(guī)章制度與規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)章制度與規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)囑處理的科室、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)囑的開具、執(zhí)行等必須符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，避免模糊、歧義或錯誤信息。3.及時性原則：醫(yī)囑應(yīng)及時開具、及時執(zhí)行，確保患者得到及時有效的治療。4.安全性原則：保障患者用藥安全、治療安全，防止差錯事故發(fā)生。5.責(zé)任性原則：明確各環(huán)節(jié)人員的職責(zé)，確保醫(yī)囑管理工作責(zé)任落實到人。二、醫(yī)囑開具規(guī)范（一）開具資格1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)醫(yī)院注冊的醫(yī)生有權(quán)開具醫(yī)囑。2.進(jìn)修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生在上級醫(yī)生指導(dǎo)下開具醫(yī)囑，上級醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審核并簽字確認(rèn)。（二）開具要求1.醫(yī)囑應(yīng)使用中文書寫，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號等）、日期、時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名等。3.藥物醫(yī)囑應(yīng)注明藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量等；治療醫(yī)囑應(yīng)明確治療項目、操作方法等。4.醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要合理開具，遵循合理用藥、合理治療原則，避免不必要的檢查、治療項目。（三）開具流程1.醫(yī)生在診療過程中，根據(jù)患者病情需要開具醫(yī)囑。2.醫(yī)囑開具后，應(yīng)及時提交至護(hù)士站。護(hù)士站工作人員應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無誤后接收并打印執(zhí)行單。三、醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范（一）執(zhí)行資格1.注冊護(hù)士及經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的護(hù)理人員有權(quán)執(zhí)行醫(yī)囑。2.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程及醫(yī)囑執(zhí)行制度，確保執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。（二）執(zhí)行要求1.護(hù)理人員接到醫(yī)囑執(zhí)行單后，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘，并在執(zhí)行單上簽名。2.對于口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行前復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格遵守查對制度，做到三查七對。即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時，注意觀察患者用藥及治療后的反應(yīng)，如有異常及時報告醫(yī)生處理。4.對于需雙人核對的醫(yī)囑，如輸血、特殊用藥等，應(yīng)嚴(yán)格按照雙人核對制度執(zhí)行，確保安全。（三）執(zhí)行流程1.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單準(zhǔn)備用物，進(jìn)行各項治療、護(hù)理操作。2.在執(zhí)行過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或錯誤，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通核實，不得擅自更改醫(yī)囑。3.執(zhí)行完畢后，將執(zhí)行情況記錄在護(hù)理記錄單上，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名確認(rèn)。四、醫(yī)囑審核規(guī)范（一）審核人員1.科室護(hù)士長應(yīng)對本科室醫(yī)囑進(jìn)行每日審核。2.護(hù)理部定期對全院醫(yī)囑進(jìn)行抽查審核。3.藥劑科、檢驗科等相關(guān)科室人員對涉及本科室的醫(yī)囑進(jìn)行審核把關(guān)。（二）審核內(nèi)容1.醫(yī)囑的合法性、合理性，包括診斷與治療的相符性、用藥的合理性等。2.醫(yī)囑內(nèi)容的準(zhǔn)確性，如藥名、劑量、用法等是否正確。3.醫(yī)囑執(zhí)行的可行性，是否符合護(hù)理操作規(guī)程及醫(yī)院實際情況。4.醫(yī)囑的完整性，各項信息是否齊全。（三）審核流程1.護(hù)士長每日對本科室醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，督促其修改完善。審核后在科室醫(yī)囑審核登記本上簽名。2.護(hù)理部定期抽查各科室醫(yī)囑，對審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題進(jìn)行總結(jié)分析，并反饋給相關(guān)科室及部門，提出改進(jìn)措施。3.藥劑科審核醫(yī)囑中的用藥合理性，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系，提出調(diào)整建議。檢驗科審核涉及檢驗項目的醫(yī)囑，確保檢驗申請合理、準(zhǔn)確。五、醫(yī)囑變更與停止規(guī)范（一）變更規(guī)范1.醫(yī)生如需變更醫(yī)囑，應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆注明“取消”字樣，并重新開具變更后的醫(yī)囑。2.變更醫(yī)囑時，應(yīng)向護(hù)士詳細(xì)說明變更原因及內(nèi)容，護(hù)士應(yīng)及時調(diào)整執(zhí)行單及護(hù)理記錄。（二）停止規(guī)范1.醫(yī)囑執(zhí)行完畢或患者病情發(fā)生變化不再需要執(zhí)行時，醫(yī)生應(yīng)及時停止醫(yī)囑。停止醫(yī)囑時，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明“停止”字樣，并簽名及注明日期。2.護(hù)士接到停止醫(yī)囑通知后，應(yīng)立即停止相關(guān)治療、護(hù)理操作，并在執(zhí)行單上注明停止時間及簽名。同時，在護(hù)理記錄單上記錄停止醫(yī)囑的相關(guān)情況。六、醫(yī)囑重整規(guī)范（一）重整時機(jī)1.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩等情況下，需要對醫(yī)囑進(jìn)行重整。2.長期醫(yī)囑調(diào)整較多或醫(yī)囑記錄頁面不足時，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑重整。（二）重整要求1.重整醫(yī)囑應(yīng)由負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)生進(jìn)行。2.重整醫(yī)囑時，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍(lán)筆填寫“重整醫(yī)囑”字樣，并將未停止的長期醫(yī)囑按原順序抄錄在紅線下。3.新開的長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑應(yīng)分別按順序書寫在重整醫(yī)囑之后。4.重整醫(yī)囑后，醫(yī)生應(yīng)核對無誤后簽名。護(hù)士應(yīng)根據(jù)重整后的醫(yī)囑執(zhí)行單進(jìn)行相應(yīng)的治療、護(hù)理操作。七、醫(yī)囑保存與查閱規(guī)范（一）保存規(guī)范1.醫(yī)囑單是患者醫(yī)療文件的重要組成部分，應(yīng)妥善保存。2.住院期間的醫(yī)囑單應(yīng)按時間順序整理成冊，放入病歷檔案中。3.出院后的醫(yī)囑單應(yīng)長期保存于醫(yī)院病案室，保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）查閱規(guī)范1.醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療工作需要查閱醫(yī)囑時，應(yīng)按照醫(yī)院病歷查閱制度辦理相關(guān)手續(xù)。2.患者或其家屬如需查閱醫(yī)囑，應(yīng)提出書面申請，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，在指定地點由專人陪同查閱。查閱過程中應(yīng)遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，不得擅自復(fù)印、涂改醫(yī)囑單等醫(yī)療文件。八、醫(yī)囑管理的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立醫(yī)囑管理監(jiān)督小組，定期對各科室醫(yī)囑管理情況進(jìn)行檢查。2.設(shè)立意見箱、投訴電話等，接受患者及家屬對醫(yī)囑管理問題的投訴和建議。3.定期召開醫(yī)囑管理工作會議，總結(jié)分析存在的問題，提出改進(jìn)措施。（二）考核辦法1.將醫(yī)囑管理工作納入科室及個人績效考核內(nèi)容，對醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核等環(huán)節(jié)進(jìn)行量化考核。2.對于醫(yī)囑管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予表彰獎勵；對于違反醫(yī)囑規(guī)章制度與規(guī)范的行為，視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、取消