肺炎并發(fā)癥護理實踐指南(2025年版)一、膿毒癥相關性護理實踐要點膿毒癥是肺炎進展至重癥階段的常見并發(fā)癥，其核心病理機制為感染引發(fā)的全身炎癥反應綜合征（SIRS），可快速進展為膿毒性休克及多器官功能障礙。護理干預需聚焦“早期識別-動態(tài)監(jiān)測-精準干預”的全流程管理。1.早期識別與評估護士需掌握膿毒癥3.0診斷標準（SOFA評分≥2分或qSOFA評分≥2分），重點觀察以下指標：-生命體征：體溫＞38.3℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸頻率＞22次/分，收縮壓＜100mmHg或較基礎值下降＞40mmHg；-組織灌注：意識狀態(tài)（嗜睡、躁動）、皮膚溫度（濕冷或花斑）、毛細血管再充盈時間＞2秒、尿量＜0.5ml/(kg·h)；-炎癥標志物：動態(tài)監(jiān)測降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）及乳酸水平（乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧）。2.液體復蘇與血管活性藥物管理-初始3小時內完成30ml/kg晶體液快速輸注，需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或無創(chuàng)心輸出量（如超聲評估），避免容量過負荷（表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肺部濕啰音）；-去甲腎上腺素為一線血管活性藥物，需經中心靜脈輸注，嚴格控制輸注速度（目標平均動脈壓≥65mmHg），密切觀察局部有無滲漏（避免組織壞死）；-乳酸清除率（24小時下降＞10%）是評估復蘇效果的關鍵指標，需每2小時復查動脈血氣。3.感染控制與抗生素管理-嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后、操作前后均需七步洗手法），多重耐藥菌感染患者需實施接觸隔離（穿隔離衣、戴手套）；-留取血培養(yǎng)（至少2套，間隔15分鐘，不同部位）、痰培養(yǎng)（深部咳痰或經支氣管鏡采樣）后，需在1小時內啟動經驗性抗生素治療（依據(jù)當?shù)啬退幾V調整）；-觀察抗生素不良反應（如β-內酰胺類的過敏反應、氨基糖苷類的耳腎毒性），記錄用藥時間及劑量，確保血藥濃度達標。4.器官功能支持-心功能：監(jiān)測心電圖（ECG）變化，警惕ST-T段異常（提示心肌缺血）；-腦功能：使用GCS評分評估意識狀態(tài)，避免鎮(zhèn)靜過度（目標RASS評分-2~0分）；-胃腸功能：早期啟動腸內營養(yǎng)（24~48小時內），胃殘余量＞250ml時需減慢輸注速度或改用空腸營養(yǎng)管。二、呼吸衰竭護理關鍵技術呼吸衰竭是肺炎最直接的并發(fā)癥，分為Ⅰ型（低氧血癥，PaO?＜60mmHg，PaCO?正常或降低）和Ⅱ型（高碳酸血癥，PaCO?＞50mmHg）。護理需根據(jù)分型實施差異化干預。1.氧療與通氣支持-Ⅰ型呼吸衰竭：優(yōu)先選擇高流量鼻導管氧療（HFNC），流量40~60L/min，F(xiàn)iO?根據(jù)SpO?調整（目標92%~95%）；若HFNC失?。ê粑l率＞30次/分、SpO?＜90%持續(xù)＞1小時），需及時轉為無創(chuàng)正壓通氣（NIV）或有創(chuàng)機械通氣（IMV）；-Ⅱ型呼吸衰竭：低流量吸氧（1~2L/min），避免高濃度氧加重CO?潴留；NIV時選擇S/T模式（吸氣壓力8~12cmH?O，呼氣壓力4~6cmH?O），密切觀察腹脹（提示吞氣癥）及面部壓瘡（使用泡沫敷料保護）；-機械通氣患者：實施“肺保護策略”（潮氣量6~8ml/kg，平臺壓＜30cmH?O），每2小時評估鎮(zhèn)靜深度（RASS評分-2~0），每日進行“自主呼吸試驗（SBT）”（T管或低壓力支持模式，持續(xù)30~120分鐘）。2.氣道管理核心操作-吸痰時機：聽診有痰鳴音、SpO?下降＞5%、呼吸機氣道高壓報警；-吸痰技巧：采用“無菌密閉式吸痰管”（減少脫機風險），負壓100~150mmHg，插入深度不超過氣管插管前端2cm，每次吸痰時間＜15秒，吸痰前后給予純氧2分鐘；-氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度34~37℃，濕度＞70%），避免冷凝水反流入氣道（定期傾倒冷凝水并置于管路低位）。3.呼吸功能鍛煉-清醒患者每日進行2~3次呼吸訓練：縮唇呼吸（吸氣2秒、呼氣4~6秒）、腹式呼吸（手置于腹部，吸氣時鼓起、呼氣時凹陷）；-機械通氣患者每日進行30分鐘“被動呼吸訓練”（輔助患者完成深吸氣-屏氣-緩慢呼氣動作）；-拔管后48小時內重點觀察喉水腫（聲音嘶啞、吸氣性喉鳴），可霧化吸入布地奈德1mg預防。三、胸腔積液針對性護理措施肺炎并發(fā)胸腔積液（尤其是復雜性胸腔積液或膿胸）需通過護理干預促進積液吸收、預防感染擴散。1.積液性質評估與監(jiān)測-觀察癥狀：單側胸痛（深呼吸時加重）、患側呼吸運動減弱、觸覺語顫降低、叩診濁音；-輔助檢查配合：協(xié)助完成胸部超聲（定位積液深度及范圍）、診斷性穿刺（抽取50~100ml積液送檢常規(guī)、生化、培養(yǎng)）；-關鍵指標：滲出液特征為蛋白＞30g/L、LDH＞200U/L、胸腔積液/血清LDH＞0.6；若pH＜7.2、葡萄糖＜2.2mmol/L提示膿胸可能。2.胸腔穿刺與引流管護理-術前準備：簽署知情同意書，標記穿刺點（超聲定位或肩胛線第7~9肋間），備齊無菌包、局麻藥物（2%利多卡因）；-術中配合：協(xié)助患者取坐位（面向椅背，雙臂支撐）或患側臥位，密切觀察面色、呼吸（若出現(xiàn)頭暈、冷汗立即停止操作）；-術后管理：-閉式引流管需低于胸腔60~100cm，保持引流通暢（避免折疊、扭曲），每小時擠壓管路1次（從近心端向遠心端）；-記錄24小時引流量（首次引流＜1000ml，避免復張性肺水腫），觀察顏色（草黃色多為滲出液，膿性提示感染，血性需警惕腫瘤）；-拔管指征：24小時引流量＜50ml、胸部X線提示肺復張良好，拔管后按壓穿刺點5分鐘，觀察有無氣胸（突發(fā)胸痛、呼吸困難）。3.體位與活動指導-積液量＞500ml時取患側臥位（減少健側肺壓迫），病情穩(wěn)定后鼓勵半臥位（45°~60°）以利膈肌下降；-每日進行3次“患側上肢抬舉訓練”（從10次/組逐步增加至30次/組），促進胸膜腔液體流動。四、深靜脈血栓（DVT）預防與管理肺炎患者因臥床、感染、脫水等因素，DVT風險顯著升高（Caprini評分≥5分屬高風險），需實施“評估-預防-監(jiān)測”閉環(huán)管理。1.風險分層與預防策略-低風險（評分＜3分）：早期下床活動（術后24小時內）、主動踝泵運動（每小時10次，背伸-跖屈-內翻-外翻）；-中風險（3~4分）：聯(lián)合機械預防（梯度壓力彈力襪，壓力18~20mmHg；間歇充氣加壓裝置，每15~30秒充氣1次）；-高風險（≥5分）：機械預防+藥物預防（低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次；腎功能不全者調整劑量為3000IU）。2.DVT監(jiān)測與預警-每日評估雙下肢：周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮膚溫度（患側＞健側2℃），Homans征（足背屈時小腿疼痛）；-高風險患者需每3日檢測D-二聚體（＞500μg/L提示血栓可能），超聲篩查（首選下肢靜脈多普勒，敏感度＞90%）；-若懷疑DVT，立即制動（避免按摩、熱敷），抬高患肢20~30cm，通知醫(yī)生啟動抗凝治療（普通肝素持續(xù)靜滴，維持APTT為正常1.5~2.5倍）。五、急性腎損傷（AKI）綜合護理肺炎合并AKI多因低灌注（膿毒癥休克）、腎毒性藥物（如氨基糖苷類、萬古霉素）或炎癥因子損傷腎小管所致，護理重點在于早期識別與腎保護。1.腎功能動態(tài)評估-尿量監(jiān)測：每小時記錄尿量（正常＞0.5ml/(kg·h)），使用精密尿袋（誤差＜5ml）；-生化指標：每日檢測血肌酐（Scr），根據(jù)KDIGO標準分期（1期：Scr升高1.5~1.9倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)＞6小時；2期：2.0~2.9倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)＞12小時；3期：≥3.0倍或尿量＜0.3ml/(kg·h)＞24小時）；-尿液分析：觀察尿色（濃茶色提示血紅蛋白尿）、尿比重（＜1.010提示腎小管濃縮功能障礙）、尿沉渣（管型提示腎小管損傷）。2.液體與藥物管理-容量評估：中心靜脈壓（CVP）維持8~12cmH?O（機械通氣患者需+2~5cmH?O），超聲下下腔靜脈變異度（＜50%提示容量不足）；-避免腎毒性藥物：氨基糖苷類需監(jiān)測谷濃度（慶大霉素＜2μg/ml，阿米卡星＜10μg/ml），萬古霉素谷濃度維持10~15μg/ml（重癥感染15~20μg/ml）；-利尿劑使用：呋塞米20~40mg靜推（無效時可微量泵入10~40mg/h），監(jiān)測電解質（低鉀血癥需口服或靜脈補鉀，濃度＜0.3%）。3.腎臟替代治療（RRT）護理-血管通路管理：股靜脈置管需保持局部清潔（每日換藥，使用透明敷料），避免受壓（下肢制動）；-抗凝監(jiān)測：普通肝素抗凝時每小時檢測活化凝血時間（ACT）（目標180~220秒），枸櫞酸抗凝需監(jiān)測離子鈣（目標0.25~0.35mmol/L）；-并發(fā)癥觀察：濾器凝血（跨膜壓＞200mmHg）、出血（穿刺點滲血、黑便）、低溫（復溫至37℃）。六、多器官功能障礙綜合征（MODS）整體護理MODS是肺炎并發(fā)癥的終末階段，需通過多學科協(xié)作（MDT）實施器官支持與整體照護。1.營養(yǎng)支持-能量需求：25~30kcal/(kg·d)（膿毒癥患者可增至30~35kcal/(kg·d)），蛋白質1.2~2.0g/(kg·d)（腎功能不全者0.8~1.2g/(kg·d)）；-腸內營養(yǎng)優(yōu)先：起始速度10~20ml/h，每4小時評估胃殘余量（＜250ml可加速），不耐受者改用空腸營養(yǎng)管（如鼻空腸管）；-腸外營養(yǎng)補充：腸內營養(yǎng)不足60%時，需聯(lián)合靜脈輸注脂肪乳（中長鏈比例1:1）、氨基酸（平衡型）及葡萄糖（胰島素1:4~6）。2.心理與康復護理-心理干預：使用HADS量表評估焦慮（＞8分）、抑郁（＞8分），通過音樂療法（選擇60~80bpm輕音樂）、認知行為干預（引導患者表達需求）緩解負性情緒；-早期康復：機械通氣患者實施“ABCDEFG”集束化策略（A：喚醒；B：自主呼吸試驗；C：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；D：譫妄監(jiān)測；E：早期活動；F：家庭參與；G：胃腸管理），每日進行被動關節(jié)活動（肩、肘、髖、膝各方向活動10次），逐步過渡到坐床沿、站立訓練。七、患者教育與隨訪1.出院前教育-用藥指導：詳細說明抗生素療程（需足療程，不可自行停藥）、吸入劑使用方法（如沙美特羅替卡松，先呼氣-含住吸嘴-深吸氣-屏氣10秒）；-癥狀預警：告知需立即就診的情況（高熱＞39℃持續(xù)＞24小時、呼吸困難進行性加重、咳血痰＞50ml/日）；-生活方式：戒煙（提供戒煙藥物或心理咨詢資源）、避免暴露于空氣污染環(huán)境（佩戴N95口罩）、接種肺炎球菌疫苗（23價多糖疫苗每5年1次）。2.隨訪管理-出院后1周、1個月、3個月電話隨訪，重點詢問：咳嗽頻率、活動耐量（6分鐘步行距離）、