兒童間質(zhì)性肺疾病診療指南(2025年版)兒童間質(zhì)性肺疾?。╟hILD）是一組以肺泡壁、肺間質(zhì)及細(xì)支氣管周圍組織慢性炎癥和纖維化為主要病理特征的異質(zhì)性疾病，累及嬰幼兒至青少年全年齡段，其病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后與成人間質(zhì)性肺疾?。↖LD）存在顯著差異。由于兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟、病因譜廣（涵蓋先天遺傳、環(huán)境暴露、免疫異常等多維度），且早期癥狀缺乏特異性，臨床漏診、誤診率較高。本指南基于近年國(guó)際多中心研究成果及國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述chILD的核心診療要點(diǎn)，旨在為臨床提供規(guī)范化指導(dǎo)。一、病因與分類chILD的病因分類需結(jié)合年齡、遺傳背景、環(huán)境暴露及病理特征綜合判斷。根據(jù)2023年國(guó)際chILD共識(shí)更新，主要分為以下四大類：1.先天相關(guān)性chILD：占嬰幼兒chILD的40%-60%，與肺發(fā)育關(guān)鍵基因或表面活性物質(zhì)代謝通路異常密切相關(guān)。-表面活性物質(zhì)相關(guān)基因缺陷：如SFTPC（編碼表面活性蛋白C）、ABCA3（編碼脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）、SFTPB（表面活性蛋白B）基因突變，其中ABCA3突變是新生兒及小嬰兒呼吸衰竭的常見(jiàn)原因，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、氧依賴，胸部高分辨CT（HRCT）可見(jiàn)磨玻璃影伴小葉間隔增厚。-肺發(fā)育異常：包括肺淋巴管異常（如肺淋巴管肌瘤?。?、先天性肺泡發(fā)育不良（如肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良伴肺靜脈錯(cuò)位，ACDPV），后者多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，伴持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，預(yù)后極差。-其他遺傳綜合征相關(guān)：如Hermansky-Pudlak綜合征（HPS，伴血小板功能異常及色素減退）、Niemann-Pick?。ㄇ柿字练e）等，多合并多系統(tǒng)受累。2.環(huán)境/免疫介導(dǎo)性chILD：好發(fā)于學(xué)齡期及青春期兒童，與外源性抗原暴露或自身免疫異常相關(guān)。-過(guò)敏性肺炎（HP）：由反復(fù)吸入有機(jī)粉塵（如真菌孢子、動(dòng)物蛋白）誘發(fā)，急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，HRCT可見(jiàn)彌漫性磨玻璃影及小葉中心結(jié)節(jié)；慢性期可進(jìn)展為纖維化，出現(xiàn)網(wǎng)格影及蜂窩肺。-結(jié)締組織病相關(guān)ILD（CTD-ILD）：常見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）及皮肌炎（DM），以間質(zhì)性肺炎（如非特異性間質(zhì)性肺炎，NSIP）為主，抗核抗體（ANA）、抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ（Scl-70）等自身抗體檢測(cè)有助于診斷。-藥物/毒素相關(guān)性：如甲氨蝶呤（MTX）、博來(lái)霉素等化療藥物，或環(huán)境中的石棉、重金屬暴露，需結(jié)合用藥史及暴露史綜合分析。3.特發(fā)性chILD：經(jīng)全面評(píng)估后仍無(wú)法明確病因的病例，約占15%-20%，包括特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（如兒童特發(fā)性肺纖維化，chIPF）、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）等，其中chIPF在兒童中罕見(jiàn)，需嚴(yán)格排除先天及繼發(fā)性因素。4.其他類型：包括感染后肺間質(zhì)病變（如腺病毒、麻疹病毒感染后）、肺血管性疾?。ㄈ绶戊o脈閉塞病，PVOD）及嗜酸細(xì)胞性肺炎（CEP）等。二、臨床表現(xiàn)與評(píng)估chILD的臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，與病因、病程及受累程度直接相關(guān)，需重點(diǎn)關(guān)注以下特征：（一）癥狀與體征-嬰幼兒（<2歲）：以呼吸急促（>40次/分）、喂養(yǎng)困難、體重增長(zhǎng)緩慢（生長(zhǎng)曲線下降≥2個(gè)百分位）為突出表現(xiàn)，可伴反復(fù)喘息、三凹征；部分病例因嚴(yán)重低氧出現(xiàn)皮膚發(fā)紺，極少出現(xiàn)典型“干性爆裂音”（因肺泡體積小，啰音傳導(dǎo)弱）。-年長(zhǎng)兒（≥2歲）：主要表現(xiàn)為慢性干咳（持續(xù)>4周）、活動(dòng)后氣促（如爬樓梯或跑步后需停頓休息）、運(yùn)動(dòng)耐量下降；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)杵狀指（趾）（發(fā)生率約30%-50%）、雙肺底細(xì)濕啰音（深吸氣末明顯）。（二）輔助檢查1.影像學(xué)評(píng)估：HRCT是chILD的核心診斷工具，需重點(diǎn)觀察以下特征：-磨玻璃影：提示肺泡炎或肺間質(zhì)水腫，常見(jiàn)于過(guò)敏性肺炎急性期、感染后病變。-網(wǎng)格影/蜂窩肺：提示肺纖維化，多見(jiàn)于慢性期或先天相關(guān)性chILD（如ABCA3突變）。-小葉中心結(jié)節(jié)：與氣道周圍炎癥相關(guān)，是過(guò)敏性肺炎的典型表現(xiàn)。-囊性變：需警惕淋巴管肌瘤?。↙AM）或朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）。需注意，嬰幼兒因胸壁薄、呼吸配合度差，建議采用低劑量螺旋CT（輻射劑量≤1mGy），并結(jié)合動(dòng)態(tài)呼吸相掃描（吸氣末與呼氣末）評(píng)估小氣道陷閉。2.肺功能檢查：根據(jù)年齡選擇適宜方法：-嬰幼兒（<6歲）：采用潮氣呼吸肺功能（TBF），重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率（RR）、潮氣量（VT）、達(dá)峰時(shí)間比（TPEF/TE）及達(dá)峰容積比（VPEF/VE），其中VPEF/VE降低提示小氣道功能障礙；同時(shí)可行脈沖震蕩肺功能（IOS）評(píng)估氣道阻力。-年長(zhǎng)兒（≥6歲）：常規(guī)肺功能（PFT）需完成用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、肺總量（TLC）及彌散功能（DLCO）檢測(cè)。chILD典型表現(xiàn)為限制性通氣障礙（FVC<80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏撸┌镈LCO下降（<70%預(yù)計(jì)值）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-基因檢測(cè)：對(duì)所有起病年齡<2歲、有家族史（如同胞死于新生兒呼吸窘迫）或HRCT提示先天特征（如廣泛磨玻璃影伴小葉間隔增厚）的患兒，建議優(yōu)先進(jìn)行chILD相關(guān)基因panel檢測(cè)（覆蓋SFTPC、ABCA3、SFTPB、FOXF1等）；疑難病例可考慮全外顯子測(cè)序（WES）。-免疫相關(guān)指標(biāo)：包括ANA、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgE）及補(bǔ)體（C3、C4），提示CTD-ILD或免疫缺陷相關(guān)病變。-感染篩查：需檢測(cè)呼吸道病原體（如腺病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒）、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）及真菌（如曲霉菌）抗原/抗體，排除感染后肺間質(zhì)病變。4.支氣管鏡檢查：-肺泡灌洗液（BALF）分析：對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要。細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例升高（>40%）提示過(guò)敏性肺炎或CTD-ILD；嗜酸性粒細(xì)胞升高（>25%）提示嗜酸細(xì)胞性肺炎；中性粒細(xì)胞升高（>50%）多見(jiàn)于特發(fā)性肺纖維化或藥物相關(guān)性ILD。-微生物檢測(cè)：BALF行細(xì)菌、真菌及病毒（如呼吸道合胞病毒、鼻病毒）核酸檢測(cè)，可明確感染病因。5.肺活檢：為有創(chuàng)檢查，需嚴(yán)格掌握指征：-年齡≥3歲，經(jīng)無(wú)創(chuàng)評(píng)估仍無(wú)法明確診斷；-HRCT提示不典型特征（如孤立性結(jié)節(jié)、空洞）；-需與肺惡性腫瘤（如淋巴瘤）鑒別。推薦經(jīng)胸腔鏡肺活檢（VATS）獲取≥2塊肺組織（每塊≥1cm3），病理需結(jié)合光學(xué)顯微鏡（HE、Masson染色）及電子顯微鏡（觀察表面活性物質(zhì)板層小體）綜合分析。三、治療原則chILD的治療需遵循“病因?qū)?、分層管理”原則，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（呼吸科、遺傳科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科）。（一）病因特異性治療1.先天相關(guān)性chILD：-表面活性物質(zhì)基因缺陷（如ABCA3突變）：目前無(wú)特效藥物，以支持治療為主；終末期病例（FVC<50%預(yù)計(jì)值，或氧依賴進(jìn)行性加重）需評(píng)估肺移植（雙肺移植優(yōu)先，5年生存率約60%）。-肺淋巴管異常：如合并乳糜胸，需限制長(zhǎng)鏈脂肪酸攝入（改用中鏈甘油三酯奶粉），嚴(yán)重者予奧曲肽抑制淋巴液分泌。2.免疫/環(huán)境介導(dǎo)性chILD：-過(guò)敏性肺炎：首要措施是去除抗原暴露（如更換居住環(huán)境、避免接觸寵物）；急性期予潑尼松（1-2mg/kg/d，療程4-6周），慢性纖維化期激素療效有限，可考慮尼達(dá)尼布（兒童推薦劑量2mg/kgbid，需監(jiān)測(cè)肝功能）。-CTD-ILD：以控制原發(fā)病為核心，予糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5-1mg/kg/d）聯(lián)合免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯，10-20mg/kgbid）；合并間質(zhì)性肺炎急性加重（AE-ILD）時(shí)，需甲潑尼龍沖擊（15-30mg/kg/d，連續(xù)3天），并加用利妥昔單抗（375mg/m2，每周1次×4次）。3.感染后肺間質(zhì)病變：針對(duì)病原體治療（如巨細(xì)胞病毒感染予更昔洛韋，10mg/kg/d，分2次靜滴，療程3周）；遺留纖維化者可短期使用N-乙酰半胱氨酸（10-20mg/kgtid）抗氧化。（二）支持治療1.氧療與呼吸支持：目標(biāo)維持經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）≥92%（睡眠時(shí)≥90%）。輕度低氧予鼻導(dǎo)管吸氧（流量0.5-2L/min）；中重度低氧或合并高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg）時(shí)，優(yōu)先選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV，壓力支持8-12cmH?O，呼氣末正壓4-6cmH?O）；呼吸衰竭進(jìn)展迅速者需氣管插管機(jī)械通氣（小潮氣量策略，VT6-8ml/kg）。2.營(yíng)養(yǎng)管理：chILD患兒因呼吸功增加、消化吸收障礙，約60%存在營(yíng)養(yǎng)不良（體重<同年齡第10百分位）。需計(jì)算每日總熱量（嬰兒120-150kcal/kg，兒童80-100kcal/kg），優(yōu)先經(jīng)口喂養(yǎng)（高熱量配方奶或輔食）；經(jīng)口攝入不足（<60%目標(biāo)量）時(shí)，予鼻胃管喂養(yǎng)或短期靜脈營(yíng)養(yǎng)；常規(guī)補(bǔ)充維生素D（400-800IU/d）及鈣劑（元素鈣500-800mg/d）預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.肺康復(fù)：適用于穩(wěn)定期患兒（無(wú)急性加重），包括：-呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸、縮唇呼吸，每日2次，每次10-15分鐘；-運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)年齡選擇步行、游泳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（目標(biāo)心率為最大心率的60%-70%），每周3-5次；-氣道廓清：對(duì)合并黏液高分泌者，予振動(dòng)排痰儀或手法叩背，每日2-3次。（三）并發(fā)癥管理-肺動(dòng)脈高壓（PH）：約20%-30%的chILD患兒最終進(jìn)展為PH，需每3-6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖篩查（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，PASP>35mmHg為異常）。確診PH后，予波生坦（初始2mg/kgbid，逐漸加至4mg/kgbid）或西地那非（0.5-1mg/kgtid），并監(jiān)測(cè)NT-proBNP變化。-呼吸衰竭急性加重：需立即評(píng)估誘因（感染、停藥、環(huán)境暴露），完善血?dú)夥治黾靶夭緾T，予廣譜抗生素（覆蓋非典型病原體）聯(lián)合激素沖擊治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）。四、隨訪與預(yù)后chILD需終身隨訪，隨訪頻率根據(jù)病情嚴(yán)重度調(diào)整（穩(wěn)定期每3-6個(gè)月，進(jìn)展期每1-2個(gè)月）。隨訪內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估：記錄咳嗽、氣促頻率及程度，測(cè)量身高、體重（繪制生長(zhǎng)曲線）；-肺功能：嬰幼兒每6個(gè)月復(fù)查潮氣呼吸肺功能，年長(zhǎng)兒每3-6個(gè)月復(fù)查常規(guī)肺功能及DLCO；-影像學(xué)：每年1次低劑量HRCT（穩(wěn)定期）或每3-6個(gè)月1次（進(jìn)展期），觀察病變范圍及纖維化程度變化；-并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：每6個(gè)月超聲心動(dòng)圖篩