兒童結(jié)核性胸膜炎診療指南(2025年版)兒童結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌直接感染或其代謝產(chǎn)物引發(fā)胸膜遲發(fā)型超敏反應(yīng)所致的胸膜炎癥，好發(fā)于5-15歲兒童，占兒童結(jié)核病的10%-15%。因其臨床表現(xiàn)多樣、易與其他胸膜疾病混淆，規(guī)范診療對(duì)改善預(yù)后、減少后遺癥至關(guān)重要。以下從流行病學(xué)特征、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程、治療策略、隨訪管理等方面系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征近年來(lái)全球兒童結(jié)核發(fā)病率呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，但結(jié)核性胸膜炎占兒童結(jié)核病的比例相對(duì)穩(wěn)定，約12%-18%。高發(fā)年齡為學(xué)齡期（7-12歲），嬰幼兒（<3歲）因免疫功能未完善，易合并血行播散型結(jié)核，單純胸膜炎比例較低。高危人群包括：①結(jié)核分枝桿菌潛伏感染兒童（經(jīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)或γ-干擾素釋放試驗(yàn)證實(shí)）；②家庭內(nèi)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者（接觸史陽(yáng)性率可達(dá)60%-80%）；③免疫功能低下兒童（如營(yíng)養(yǎng)不良、先天性免疫缺陷、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者）。我國(guó)部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，農(nóng)村兒童發(fā)病率高于城市，可能與醫(yī)療資源可及性、居住環(huán)境擁擠相關(guān)。二、病理生理機(jī)制結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)三種途徑感染胸膜：①肺內(nèi)原發(fā)病灶（如原發(fā)綜合征）直接侵犯胸膜；②淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)核分枝桿菌經(jīng)淋巴-血行播散至胸膜；③胸膜下微小結(jié)核病灶破潰釋放菌體成分。胸膜局部感染后，細(xì)胞免疫介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)（Ⅳ型）起關(guān)鍵作用：結(jié)核抗原激活CD4+T細(xì)胞，釋放干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞活化并聚集，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增加、蛋白滲出，形成滲出性胸腔積液。病程早期（1-2周）以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，隨后逐漸轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞（占比>50%）。若未及時(shí)治療，胸膜成纖維細(xì)胞增殖、膠原沉積，可導(dǎo)致胸膜增厚、粘連甚至包裹性積液；大量纖維蛋白沉積則可能形成“胸膜蛋糕”樣改變，影響肺功能。三、臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)多數(shù)起病較急，以發(fā)熱、胸痛、呼吸困難為核心癥狀。發(fā)熱多為低至中度熱（37.5-38.5℃），少數(shù)呈弛張高熱（>39℃），熱程通常持續(xù)2周以上；胸痛為單側(cè)銳痛，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，嬰幼兒因無(wú)法表述常表現(xiàn)為煩躁、拒乳或患側(cè)臥位；呼吸困難程度與胸腔積液量正相關(guān)，積液量>300ml時(shí)可出現(xiàn)呼吸急促（嬰兒>40次/分，兒童>25次/分）、胸廓飽滿、肋間隙增寬。部分患兒伴全身結(jié)核中毒癥狀，如盜汗、乏力、食欲減退、體重下降（1個(gè)月內(nèi)體重減輕≥5%）。（二）不典型表現(xiàn)嬰幼兒（<3歲）癥狀常不典型，可僅表現(xiàn)為持續(xù)低熱、呼吸增快，易被誤診為肺炎；免疫功能低下患兒（如HIV感染或長(zhǎng)期使用激素）可能無(wú)明顯發(fā)熱，胸腔積液量多但中毒癥狀輕；部分患兒以“沉默性胸膜炎”起病，僅在體檢時(shí)因胸片異常被發(fā)現(xiàn)。（三）體征早期（積液量<200ml）可聞及胸膜摩擦音（患側(cè)腋中線附近最明顯）；積液量增多時(shí)，患側(cè)胸廓活動(dòng)度減弱、語(yǔ)顫減低、叩診濁音（上界呈外高內(nèi)低的“Damoiseau曲線”）、呼吸音減弱或消失；氣管、縱隔向健側(cè)移位（大量積液時(shí)）。少數(shù)患兒可合并肺內(nèi)結(jié)核體征（如細(xì)濕啰音）或淋巴結(jié)腫大（頸部、鎖骨上窩）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）診斷依據(jù)采用“綜合診斷”原則，結(jié)合結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，分為“確診病例”“臨床診斷病例”。1.確診病例：滿足以下任意一項(xiàng)：-胸腔積液或胸膜組織中檢出結(jié)核分枝桿菌（涂片抗酸染色陽(yáng)性、培養(yǎng)陽(yáng)性或分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，如XpertMTB/RIF、熒光定量PCR）；-胸膜活檢病理顯示干酪樣壞死性肉芽腫。2.臨床診斷病例：無(wú)病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，但滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：-有結(jié)核密切接觸史或結(jié)核潛伏感染證據(jù)（結(jié)核菌素試驗(yàn)≥15mm或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性）；-臨床表現(xiàn)符合結(jié)核性胸膜炎（發(fā)熱>2周、單側(cè)胸痛、胸腔積液）；-胸腔積液檢查符合滲出液（蛋白>30g/L，LDH>200U/L，胸腔積液/血清蛋白>0.5，胸腔積液/血清LDH>0.6），且淋巴細(xì)胞比例>50%、腺苷脫氨酶（ADA）>40U/L（兒童界值可略低，推薦>35U/L）；-影像學(xué)顯示單側(cè)胸腔積液，可伴肺內(nèi)結(jié)核病灶（如原發(fā)綜合征、淋巴結(jié)腫大）或胸膜增厚。（二）關(guān)鍵檢查項(xiàng)目1.病原學(xué)檢測(cè)：-胸腔積液涂片抗酸染色：陽(yáng)性率約10%-20%，需連續(xù)送檢3次；-胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率30%-50%，需4-8周；-分子生物學(xué)檢測(cè)：XpertMTB/RIF可同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥性，胸腔積液標(biāo)本陽(yáng)性率約50%-70%，推薦作為一線快速檢測(cè)；熒光定量PCR敏感性更高（可達(dá)80%），但需注意假陽(yáng)性。2.胸腔積液常規(guī)與生化：-外觀多為草黃色，少數(shù)呈血性（約5%-10%）；-細(xì)胞計(jì)數(shù)（500-10000）×10?/L，淋巴細(xì)胞為主（>50%），急性期可見(jiàn)中性粒細(xì)胞；-蛋白定量>30g/L，葡萄糖多正常（與化膿性胸膜炎鑒別要點(diǎn)）；-ADA是關(guān)鍵指標(biāo)，兒童敏感性85%-90%，特異性90%-95%（需排除淋巴瘤、風(fēng)濕性疾病）。3.免疫學(xué)檢測(cè)：-結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：陽(yáng)性（硬結(jié)≥10mm）提示結(jié)核感染，嬰幼兒（<3歲）硬結(jié)≥5mm即有意義；陰性不能排除（可能為免疫抑制、感染早期）；-γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：不受卡介苗影響，兒童敏感性70%-80%，特異性95%以上，推薦用于PPD陰性或卡介苗接種史不明者。4.影像學(xué)檢查：-胸部X線：少量積液（<300ml）表現(xiàn)為肋膈角變鈍；中量積液可見(jiàn)外高內(nèi)低弧形影；大量積液患側(cè)肺野均勻致密，縱隔移位；-胸部超聲：敏感性高于X線，可明確積液量（深度>10mm提示中量以上）、定位穿刺點(diǎn)、評(píng)估是否存在分隔（對(duì)治療方案選擇至關(guān)重要）；-胸部CT：用于鑒別肺內(nèi)病灶（如肺炎、腫瘤）、顯示隱蔽性淋巴結(jié)腫大（縱隔淋巴結(jié)短徑>10mm提示結(jié)核可能）及胸膜增厚（厚度>2mm有意義）。（三）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-肺炎旁胸腔積液：多有高熱、咳嗽、咳膿痰，胸腔積液中性粒細(xì)胞為主，ADA<25U/L，細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性；-惡性胸腔積液：多見(jiàn)于淋巴瘤，積液多為血性，淋巴細(xì)胞為主但ADA<40U/L，胸水腫瘤標(biāo)志物（如LDH、CEA）升高，需結(jié)合活檢；-風(fēng)濕性胸膜炎：有風(fēng)濕熱或其他結(jié)締組織病病史，積液中抗核抗體、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，ADA正常。五、治療策略治療原則為“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”抗結(jié)核治療，結(jié)合胸腔積液引流、激素輔助及支持治療，目標(biāo)是消除感染、減少胸膜損傷、預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）抗結(jié)核藥物治療采用異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）四聯(lián)方案，總療程9-12個(gè)月（強(qiáng)化期2-3個(gè)月，鞏固期7-10個(gè)月）。具體劑量及注意事項(xiàng)：-異煙肼：10-15mg/kg/d（最大300mg/d），空腹頓服，主要副作用為肝毒性（需監(jiān)測(cè)ALT，≥3倍正常上限需停藥）、周圍神經(jīng)炎（可加用維生素B610mg/d預(yù)防）；-利福平：10-20mg/kg/d（最大600mg/d），空腹頓服，副作用包括肝毒性、橘紅色尿（需提前告知家長(zhǎng)）；-吡嗪酰胺：20-30mg/kg/d（最大2g/d），分2-3次口服，主要副作用為肝毒性、高尿酸血癥（兒童少見(jiàn)痛風(fēng)）；-乙胺丁醇：15-25mg/kg/d（最大1g/d），頓服，需監(jiān)測(cè)視力（兒童≥5歲推薦使用，<5歲慎用，因無(wú)法配合視力檢查）。特殊情況調(diào)整：-合并HIV感染或耐多藥結(jié)核（經(jīng)Xpert檢測(cè)利福平耐藥）：需加用二線藥物（如莫西沙星、阿米卡星），療程延長(zhǎng)至18-24個(gè)月；-肝功能異常（ALT<3倍正常上限）：可繼續(xù)用藥，加用保肝藥（如還原型谷胱甘肽）；ALT≥3倍正常上限且伴癥狀（如黃疸），需停用肝毒性藥物（INH、RFP、PZA），待肝功能恢復(fù)后逐步復(fù)藥。（二）胸腔積液處理1.穿刺引流指征：-中量以上積液（超聲提示深度>30mm）或出現(xiàn)呼吸困難；-積液增長(zhǎng)迅速（1周內(nèi)超聲深度增加>10mm）；-懷疑包裹性積液（超聲顯示分隔）。2.操作規(guī)范：-超聲引導(dǎo)下定位（最佳穿刺點(diǎn)為腋后線第7-9肋間，積液深度>20mm）；-首次抽液量≤15-20ml/kg（最大500ml），避免復(fù)張性肺水腫（表現(xiàn)為抽液后30分鐘內(nèi)突發(fā)咳嗽、呼吸困難、低氧）；-后續(xù)每次抽液量≤30ml/kg（最大1000ml），間隔1-3天，直至積液基本吸收（超聲深度<10mm）；-包裹性積液或反復(fù)積液者，建議置管閉式引流（細(xì)管引流，管徑8-12Fr），每日引流≤500ml，至24小時(shí)引流量<50ml拔管。（三）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：中毒癥狀重（持續(xù)高熱>39℃、精神萎靡）、大量積液（超聲深度>50mm）或胸膜增厚風(fēng)險(xiǎn)高（治療2周后積液吸收<50%）。方案：-潑尼松1-2mg/kg/d（最大60mg/d），晨起頓服，療程4-6周；-第2周起每周減量25%（如初始2mg/kg/d，第2周1.5mg/kg/d，第3周1mg/kg/d，第4周0.5mg/kg/d，第5-6周停藥）；-需同時(shí)接受規(guī)范抗結(jié)核治療（激素開始前抗結(jié)核治療≥3天），避免結(jié)核播散。注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血糖、血壓，長(zhǎng)期使用（>4周）需關(guān)注生長(zhǎng)發(fā)育（每月測(cè)量身高體重）。（四）支持治療與并發(fā)癥管理-營(yíng)養(yǎng)支持：保證每日熱量（100-120kcal/kg）、蛋白質(zhì)（2-3g/kg）攝入，補(bǔ)充維生素D（400-800IU/d）；-退熱：體溫>38.5℃或伴不適時(shí)，可予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次）；-包裹性積液：超聲引導(dǎo)下注入尿激酶（1000-5000U/次，溶于10ml生理鹽水），夾管2小時(shí)后開放引流，隔日1次，共3-5次；-胸膜增厚（厚度>5mm）：治療后6個(gè)月評(píng)估肺功能（如肺活量<預(yù)計(jì)值70%），可考慮胸膜剝脫術(shù)（僅適用于嚴(yán)重影響呼吸功能者）；-膿胸（積液渾濁、中性粒細(xì)胞>70%、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性）：需加用廣譜抗生素（如頭孢曲松），并加強(qiáng)引流（每日沖洗胸腔）。六、隨訪與預(yù)后（一）隨訪計(jì)劃-治療期（第1-6個(gè)月）：每2周門診隨訪，監(jiān)測(cè)癥狀（體溫、胸痛）、體重、肝功能（治療前2個(gè)月每2周查1次，之后每月1次）；每月復(fù)查胸部超聲（評(píng)估積液吸收情況）；-鞏固期（第7-12個(gè)月）：每1-2個(gè)月隨訪，每3個(gè)月復(fù)查胸片或CT（觀察胸膜增厚、肺內(nèi)病灶變化）；-停藥后：每6個(gè)月隨訪1次，持續(xù)2年，重點(diǎn)關(guān)注復(fù)發(fā)（癥狀再現(xiàn)、影像學(xué)新發(fā)病灶）及肺功能（學(xué)齡兒童每年查肺功能）。（二）預(yù)后評(píng)估早期規(guī)范治療（診斷后2周內(nèi)開始抗結(jié)核治療）患兒預(yù)后良好，90%以上積液完全吸收，無(wú)明顯胸膜增厚；延誤治療（>4周）者約30%遺留胸膜增厚（厚度2-5mm），5%-10%發(fā)展為限制性通氣功能障礙。預(yù)后不良因素包括：年齡<3歲、合并血行播散型結(jié)核、耐多藥結(jié)核、激素使用不規(guī)范。（三）復(fù)發(fā)預(yù)防完成全程治療后，復(fù)發(fā)率約2%-5%，多見(jiàn)于治療不規(guī)律、免疫功能低下患兒。復(fù)發(fā)時(shí)需重新評(píng)估耐藥性（完善Xpert檢測(cè)），調(diào)整治療方案（延長(zhǎng)療程至12-18個(gè)月），并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。七、家長(zhǎng)教育與社會(huì)管理-強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性（漏服≥2天需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案），避免自行停藥；