PAGE醫(yī)囑管理制度與規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度與規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)囑處理的科室、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)囑開具（一）開具原則1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，按照診療規(guī)范和藥品說(shuō)明書等開具醫(yī)囑。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，包括患者基本信息、醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、頻次、執(zhí)行時(shí)間等。3.開具醫(yī)囑應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中文名稱，不得使用自編、自造的縮寫或代碼。（二）開具流程1.醫(yī)師在診療過程中，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。2.開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。3.長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上注明起始日期和時(shí)間，停止醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明停止日期和時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明開具時(shí)間，并及時(shí)通知護(hù)士執(zhí)行。4.醫(yī)囑開具后，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無(wú)誤后簽字。（三）特殊醫(yī)囑處理1.特殊檢查、特殊治療醫(yī)囑：醫(yī)師應(yīng)在開具醫(yī)囑前向患者或其家屬充分說(shuō)明檢查、治療的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)等，并取得患者或其家屬的書面同意。2.貴重藥品、自費(fèi)藥品醫(yī)囑：醫(yī)師應(yīng)在開具醫(yī)囑時(shí)向患者或其家屬說(shuō)明藥品的名稱、規(guī)格、價(jià)格等，并取得患者或其家屬的書面同意。3.輸血醫(yī)囑：醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，在開具輸血醫(yī)囑前，應(yīng)進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，并向患者或其家屬說(shuō)明輸血的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或其家屬的書面同意。三、醫(yī)囑執(zhí)行（一）執(zhí)行原則1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自更改或不執(zhí)行醫(yī)囑。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容等，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。3.對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（二）執(zhí)行流程1.護(hù)士接到醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽字。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行時(shí)間，并簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行時(shí)間、簽全名，并在護(hù)理記錄單上記錄執(zhí)行情況。3.對(duì)于需要多名護(hù)士共同執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)明確分工，密切配合，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行。4.執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并采取相應(yīng)的處理措施。（三）醫(yī)囑執(zhí)行的監(jiān)督與檢查1.科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，包括醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)全院醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。3.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)囑執(zhí)行情況的考核機(jī)制，將醫(yī)囑執(zhí)行情況納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)執(zhí)行不力的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰。四、醫(yī)囑審核（一）審核原則1.醫(yī)囑審核應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的原則，確保醫(yī)囑的合理性和安全性。2.審核人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉法律法規(guī)、診療規(guī)范和藥品說(shuō)明書等。（二）審核流程1.醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師或科室主任進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性等。2.審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)存在疑問的醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)師溝通，核實(shí)無(wú)誤后方可審核通過。3.審核通過的醫(yī)囑應(yīng)簽字確認(rèn)，審核不通過的醫(yī)囑應(yīng)注明原因，并及時(shí)反饋給開具醫(yī)師進(jìn)行修改。4.護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行再次審核，重點(diǎn)審核醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和完整性，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。（三）特殊醫(yī)囑審核1.特殊檢查、特殊治療醫(yī)囑審核：審核人員應(yīng)重點(diǎn)審核檢查、治療的必要性、安全性及患者的耐受性等，確保醫(yī)囑符合診療規(guī)范和患者實(shí)際情況。2.貴重藥品、自費(fèi)藥品醫(yī)囑審核：審核人員應(yīng)審核藥品使用的合理性、必要性及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等，避免不合理用藥和過度醫(yī)療。3.輸血醫(yī)囑審核：審核人員應(yīng)審核輸血指征是否明確、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確等，確保輸血安全。五、醫(yī)囑變更與停止（一）變更原則1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)變更醫(yī)囑，確保治療方案的有效性和安全性。2.變更醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，并注明變更日期和時(shí)間。（二）變更流程1.醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明變更內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。2.變更后的醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)變更后的醫(yī)囑內(nèi)容，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明變更時(shí)間、簽全名。（三）停止原則1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)或治愈等情況及時(shí)停止醫(yī)囑，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。2.停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，并簽字確認(rèn)。（四）停止流程1.醫(yī)師如需停止醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。2.停止后的醫(yī)囑不得再執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時(shí)間、簽全名，并在護(hù)理記錄單上注明停止醫(yī)囑情況。六、醫(yī)囑記錄與保存（一）記錄原則1.醫(yī)囑記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者的診療過程和醫(yī)囑執(zhí)行情況。2.醫(yī)囑記錄應(yīng)使用規(guī)范的病歷書寫格式和要求，字跡清晰，不得涂改。（二）記錄內(nèi)容1.醫(yī)囑記錄應(yīng)包括醫(yī)囑開具時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)按日期順序依次記錄，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)按開具時(shí)間順序記錄。3.對(duì)于醫(yī)囑變更和停止情況，應(yīng)在醫(yī)囑記錄中注明變更或停止的日期、時(shí)間、內(nèi)容及醫(yī)師簽名等。（三）保存要求1.醫(yī)囑記錄應(yīng)作為病歷的重要組成部分，隨病歷一起保存。2.紙質(zhì)病歷醫(yī)囑記錄應(yīng)保存至少30年，電子病歷醫(yī)囑記錄應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院信息管理規(guī)定進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。七、醫(yī)囑管理的信息化建設(shè)（一）建設(shè)目標(biāo)1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核等流程的信息化管理，提高工作效率和質(zhì)量。2.利用信息化手段對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)囑中的問題。3.建立醫(yī)囑信息共享平臺(tái)，方便醫(yī)護(hù)人員查詢和使用醫(yī)囑信息，促進(jìn)醫(yī)療協(xié)同。（二）建設(shè)內(nèi)容1.醫(yī)囑管理系統(tǒng)建設(shè)：開發(fā)或選用適合醫(yī)院的醫(yī)囑管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的電子化開具、審核、執(zhí)行、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能。2.接口建設(shè)：與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、藥房管理系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)等進(jìn)行接口對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑信息的實(shí)時(shí)共享和交互。3.數(shù)據(jù)安全管理：建立完善的數(shù)據(jù)安全管理制度，保障醫(yī)囑信息的安全性和保密性，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。（三）應(yīng)用與培訓(xùn)1.組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)囑管理系統(tǒng)的培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)的操作流程和功能，確保能夠熟練使用系統(tǒng)開具、審核、執(zhí)行醫(yī)囑。2.在醫(yī)囑管理系統(tǒng)上線后，持續(xù)跟蹤系統(tǒng)的應(yīng)用情況，及時(shí)收集用戶反饋，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化和完善，提高系統(tǒng)的實(shí)用性和易用性。八、醫(yī)囑管理的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.醫(yī)囑開具準(zhǔn)確率：醫(yī)囑開具內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤的比例。2.醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)率：醫(yī)囑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的比例。3.醫(yī)囑審核合格率：醫(yī)囑審核通過的比例。4.醫(yī)囑變更與停止及時(shí)率：醫(yī)囑變更和停止在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的比例。（二）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：科室護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)本科室醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，護(hù)理部每月對(duì)全院醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果進(jìn)行記錄和分析。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)特殊醫(yī)囑、重點(diǎn)科室等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保醫(yī)囑管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)得到有效控制。3.數(shù)據(jù)分析：利用信息化手段對(duì)醫(yī)囑管理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑管理中存在的問題和趨勢(shì)，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。（三）質(zhì)量改進(jìn)措施1.針對(duì)醫(yī)囑管理中存在的問題，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，并明確責(zé)任人和整改期限。