PAGE輸血病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范輸血病例書(shū)寫(xiě)行為，提高輸血醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及輸血治療的臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則輸血病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，如實(shí)反映患者輸血治療過(guò)程及病情變化。二、書(shū)寫(xiě)要求（一）基本信息1.患者基本信息應(yīng)包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.患者信息如有變更，應(yīng)在病歷中及時(shí)注明變更日期及原因。（二）輸血申請(qǐng)1.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合評(píng)估后決定是否需要輸血。2.輸血申請(qǐng)單應(yīng)填寫(xiě)完整，包括患者基本信息、臨床診斷、輸血目的、擬輸血成分、申請(qǐng)輸血日期等內(nèi)容。輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核簽字。3.申請(qǐng)輸血的血液品種、數(shù)量應(yīng)與患者病情相適應(yīng)，避免不必要的輸血。（三）輸血前評(píng)估1.輸血前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括患者病史、過(guò)敏史、輸血史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血常規(guī)、血型、凝血功能等）等，以確定患者是否適合輸血及輸血風(fēng)險(xiǎn)。2.評(píng)估結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，作為輸血治療決策的依據(jù)。（四）輸血記錄1.輸血過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄輸血時(shí)間、輸血品種、輸血數(shù)量、輸血速度、患者反應(yīng)等情況。輸血記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，可采用表格或文字描述的方式記錄。2.輸血過(guò)程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并采取相應(yīng)的治療措施。不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、癥狀表現(xiàn)及處理過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中。（五）輸血后評(píng)價(jià)1.輸血后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察患者輸血效果，包括血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)的變化，以及患者癥狀、體征的改善情況。2.輸血后評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，作為評(píng)估輸血治療效果及調(diào)整后續(xù)治療方案的依據(jù)。（六）簽名與蓋章1.輸血病例書(shū)寫(xiě)完成后，經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在病歷上簽名確認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)師審核并簽名。2.輸血病例涉及的輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單等相關(guān)表格，應(yīng)加蓋科室印章。三、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容（一）輸血前評(píng)估內(nèi)容1.病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者既往病史，包括是否有心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病等，了解疾病的診斷、治療經(jīng)過(guò)及目前病情。2.過(guò)敏史：詢問(wèn)患者是否有藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史、輸血過(guò)敏史等，記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)等。3.輸血史：了解患者既往輸血情況，包括輸血次數(shù)、輸血品種、輸血反應(yīng)等。4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：記錄患者輸血前血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等）、血型、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原等）等檢查結(jié)果。（二）輸血申請(qǐng)單內(nèi)容1.患者基本信息：同病歷首頁(yè)填寫(xiě)內(nèi)容。2.臨床診斷：明確患者的主要疾病診斷，應(yīng)與病歷中的診斷一致。3.輸血目的：根據(jù)患者病情，填寫(xiě)輸血目的，如糾正貧血癥狀、改善凝血功能、補(bǔ)充血液成分等。4.擬輸血成分：填寫(xiě)擬申請(qǐng)輸血的血液成分，如紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。5.申請(qǐng)輸血日期：填寫(xiě)申請(qǐng)輸血的具體日期。6.醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（三）輸血記錄內(nèi)容1.輸血時(shí)間：記錄開(kāi)始輸血的具體日期和時(shí)間。2.輸血品種：填寫(xiě)所輸血液成分的名稱。3.輸血數(shù)量：記錄所輸血液成分的具體數(shù)量，如紅細(xì)胞單位數(shù)、血小板治療量、血漿毫升數(shù)等。4.輸血速度：記錄輸血過(guò)程中的滴速或輸血泵流速。5.患者反應(yīng)：觀察并記錄患者輸血過(guò)程中的反應(yīng)，包括有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、呼吸困難、胸悶、腰痛等癥狀，以及生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸等）的變化情況。6.處理措施：針對(duì)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，記錄采取的相應(yīng)處理措施，如停止輸血、更換輸血器、給予抗過(guò)敏藥物、升壓藥物、補(bǔ)液等治療措施。（四）輸血后評(píng)價(jià)內(nèi)容1.血常規(guī)：記錄輸血后復(fù)查血常規(guī)的結(jié)果，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)的變化情況。2.凝血功能：記錄輸血后復(fù)查凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原等）的結(jié)果，評(píng)估凝血功能改善情況。3.患者癥狀、體征：觀察患者輸血后癥狀、體征的改善情況，如貧血癥狀是否緩解、出血傾向是否改善等。4.輸血效果評(píng)價(jià)：根據(jù)血常規(guī)、凝血功能及患者癥狀、體征的變化，對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有效、部分有效、無(wú)效等，并分析原因。四、書(shū)寫(xiě)格式（一）病歷首頁(yè)病歷首頁(yè)應(yīng)按照醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的格式填寫(xiě)，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。（二）輸血申請(qǐng)單輸血申請(qǐng)單應(yīng)采用醫(yī)院統(tǒng)一印制的表格進(jìn)行填寫(xiě)，字跡清晰，不得涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處加蓋醫(yī)師印章。（三）輸血記錄單輸血記錄單可采用表格形式，也可采用文字描述的方式進(jìn)行記錄。記錄應(yīng)條理清晰，內(nèi)容完整。（四）病程記錄輸血相關(guān)內(nèi)容應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄，病程記錄應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，包括日期、時(shí)間、病情變化、輸血情況、處理措施等內(nèi)容。五、質(zhì)量控制（一）定期檢查1.科室應(yīng)定期對(duì)輸血病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行自查，每月至少進(jìn)行一次全面檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。2.醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)輸血病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行抽查，每季度至少抽查一定比例的輸血病例，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)，并督促科室整改。（二）缺陷分析與改進(jìn)1.對(duì)輸血病例書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷進(jìn)行分析，查找原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高輸血病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)培訓(xùn)和教育，確保類似問(wèn)題不再發(fā)生。（三）獎(jiǎng)懲制度1.建立輸血病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。對(duì)輸血病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量高、符合規(guī)范要求的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)輸血病例書(shū)寫(xiě)存在嚴(yán)重缺陷、不符合規(guī)范要求的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停處方權(quán)等。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定輸血病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同層次、不同崗位醫(yī)務(wù)人員需求制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等內(nèi)容。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.輸血相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等。2.輸血病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范，包括書(shū)寫(xiě)要求、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、書(shū)寫(xiě)格式等。3.輸血醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如血型、血液成分、輸血適應(yīng)證、輸血不良反應(yīng)及處理等。4.典型輸血病例分析，通過(guò)實(shí)際案例分析，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范的理解和掌握。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)輸血醫(yī)學(xué)專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行授課。2.專題講座：針對(duì)輸血病例書(shū)寫(xiě)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，舉辦專題講座，進(jìn)行深入講解。3.案例討論：選取典型輸血病例進(jìn)行討論分析，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極參與，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。4.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供輸血病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（四）教育效果評(píng)估1.定期對(duì)培訓(xùn)教育效果進(jìn)行評(píng)估，可采用考試、撰寫(xiě)心得體會(huì)、實(shí)際操作等方式進(jìn)行考核。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范的掌握程度，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)教育中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)教育質(zhì)量。七、資料管理（一）歸檔要求1.輸血病例書(shū)寫(xiě)完成后，應(yīng)按照病歷歸檔要求及時(shí)進(jìn)行歸檔。歸檔病歷應(yīng)保持完整、整潔，不得隨意丟失或損壞。2.輸血病例相關(guān)資料，如輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)報(bào)告等，應(yīng)與病歷一并歸檔保存。（二）保存期限輸血病例及相關(guān)資料應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的保存期限進(jìn)行保存，一般病歷保存期限不少于30年，輸血不良反應(yīng)報(bào)告等特殊資料應(yīng)長(zhǎng)期保存。（三）查閱與借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱輸血病例的，應(yīng)按照醫(yī)院病歷查閱制度辦理相關(guān)手續(xù)。查閱人員不得擅自將病歷帶出檔案室，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、抽換、損壞等。2.因特殊原因需要借閱輸血病例的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院