PAGE規(guī)范落實(shí)醫(yī)療保障制度一、總則（一）目的為了確保醫(yī)療保障制度的有效實(shí)施，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，特制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于所有參與醫(yī)療保障制度的機(jī)構(gòu)、單位和個(gè)人，包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員。（三）基本原則1.公平公正原則：醫(yī)療保障制度應(yīng)保障全體參保人員公平享有基本醫(yī)療保障服務(wù)，待遇政策應(yīng)公平合理，不歧視任何參保群體。2.保障基本原則：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。3.權(quán)責(zé)清晰原則：明確各方在醫(yī)療保障制度中的權(quán)利和責(zé)任，做到責(zé)任明確、分工合理、協(xié)同推進(jìn)。4.收支平衡原則：合理籌集和使用醫(yī)療保障基金，確?；鹗罩胶猓沙掷m(xù)發(fā)展。5.統(tǒng)籌共濟(jì)原則：通過(guò)統(tǒng)籌基金，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，提高基金的保障效能，防范和化解個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。二、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)規(guī)范（一）參保登記與管理1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保單位和人員的參保登記工作，準(zhǔn)確收集、錄入?yún)⒈Ｐ畔ⅲ⑼暾?、?zhǔn)確的參保檔案。2.及時(shí)辦理參保人員的增減變動(dòng)手續(xù)，確保參保信息的動(dòng)態(tài)更新。3.定期對(duì)參保人員信息進(jìn)行核對(duì)和清理，防止信息錯(cuò)誤或重復(fù)參保。（二）基金征繳與管理1.按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率，及時(shí)足額征收醫(yī)?；?，確?；饝?yīng)收盡收。2.建立健全基金財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)紀(jì)律，規(guī)范基金收支核算。3.加強(qiáng)基金賬戶管理，確保基金安全，定期進(jìn)行基金財(cái)務(wù)審計(jì)和自查自糾。（三）待遇審核與支付1.制定和完善醫(yī)保待遇審核標(biāo)準(zhǔn)和流程，嚴(yán)格審核參保人員的就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。2.及時(shí)準(zhǔn)確地核算醫(yī)保待遇支付金額，按照規(guī)定的時(shí)間和方式支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人員。3.對(duì)醫(yī)保待遇支付情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期向上級(jí)部門(mén)報(bào)告。（四）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理1.制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議文本，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)，與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并進(jìn)行備案。3.定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，確保服務(wù)協(xié)議的有效執(zhí)行。（五）信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的規(guī)劃、建設(shè)和升級(jí)改造，確保系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和高效性。2.及時(shí)維護(hù)和更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的參保人員信息、基金收支信息、醫(yī)療服務(wù)信息等，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。3.建立信息系統(tǒng)安全管理制度，加強(qiáng)信息安全防護(hù)，防止醫(yī)保信息泄露和濫用。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)范（一）服務(wù)協(xié)議履行1.嚴(yán)格遵守與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，履行協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。2.按照協(xié)議要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）醫(yī)療服務(wù)管理1.建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和醫(yī)保政策知曉率，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。2.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，做好費(fèi)用核算和對(duì)賬工作，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性。3.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核工作，提供相關(guān)資料和解釋說(shuō)明。（四）信息系統(tǒng)對(duì)接1.按照醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)要求，完成與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.確保本機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整和及時(shí)更新，為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和管理提供支持。（五）醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.積極開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳工作，向參保人員和醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程等內(nèi)容。2.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。四、定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)范（一）服務(wù)協(xié)議履行1.嚴(yán)格執(zhí)行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，遵守協(xié)議條款，履行服務(wù)承諾。2.按照協(xié)議要求，為參保人員提供規(guī)范、便捷的藥品銷售服務(wù)。（二）藥品管理1.嚴(yán)格遵守藥品管理法律法規(guī)，確保藥品質(zhì)量安全。2.建立健全藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、銷售等管理制度，保證藥品來(lái)源合法、渠道正規(guī)。3.按照醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，配備和銷售醫(yī)保藥品，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保藥品銷售范圍。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.準(zhǔn)確記錄參保人員的購(gòu)藥信息，按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用。2.做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬管理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)賬目，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。3.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核工作，提供相關(guān)票據(jù)和資料。（四）信息系統(tǒng)對(duì)接1.完成與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對(duì)接工作，實(shí)現(xiàn)藥品銷售信息和費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳。2.保障本藥店信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，確保醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整和及時(shí)更新。（五）醫(yī)保政策宣傳1.在藥店顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳資料，向購(gòu)藥的參保人員宣傳醫(yī)保政策和報(bào)銷流程。2.為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答疑問(wèn)，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。五、參保人員管理規(guī)范（一）參保登記與繳費(fèi)1.按照規(guī)定及時(shí)辦理參保登記手續(xù)，如實(shí)提供個(gè)人信息。2.按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，履行參保義務(wù)。（二）就醫(yī)管理1.持有效醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，遵守就醫(yī)秩序和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的管理規(guī)定。2.了解醫(yī)保報(bào)銷政策和流程，合理使用醫(yī)保基金，不得惡意套取醫(yī)保待遇。（三）費(fèi)用報(bào)銷1.在就醫(yī)后按照規(guī)定的時(shí)間和程序申請(qǐng)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，提供真實(shí)、完整的報(bào)銷資料。2.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核工作，對(duì)審核結(jié)果有異議的，可按規(guī)定提出申訴。（四）信息變更1.參保人員基本信息發(fā)生變更時(shí)，及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息變更手續(xù)。2.確保個(gè)人信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，不得隱瞞或虛報(bào)信息。六、醫(yī)療保障基金監(jiān)管規(guī)范（一）監(jiān)管職責(zé)分工1.醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定基金監(jiān)管政策、制度和工作規(guī)劃，組織開(kāi)展基金監(jiān)管專項(xiàng)行動(dòng)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)督檢查，審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。3.衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。4.市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)藥品和醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，打擊假冒偽劣藥品和醫(yī)療器械。5.財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)收支進(jìn)行監(jiān)督管理，確保基金?？顚Ｓ谩＃ǘ┤粘１O(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。2.采用智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、藥品使用等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警違規(guī)行為。3.建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保基金違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)查證屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。（三）專項(xiàng)檢查與抽查1.醫(yī)保行政部門(mén)定期組織開(kāi)展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行深入排查。2.隨機(jī)抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)通報(bào)。（四）違規(guī)處理1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；疬`規(guī)行為，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議進(jìn)行嚴(yán)肅處理，責(zé)令限期整改、追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，取消定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。3.對(duì)參保人員惡意套取醫(yī)保待遇的行為，追回違規(guī)費(fèi)用，視情節(jié)輕重給予暫停醫(yī)保待遇等處理。七、信息管理規(guī)范（一）數(shù)據(jù)采集與錄入1.明確醫(yī)保信息數(shù)據(jù)采集的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.規(guī)范數(shù)據(jù)錄入操作，建立數(shù)據(jù)錄入審核制度，防止數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤。（二）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與安全1.建立安全可靠的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分類存儲(chǔ)和備份，確保數(shù)據(jù)不丟失。2.加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全防護(hù)，采取加密、防火墻、訪問(wèn)控制等技術(shù)手段，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問(wèn)。（三）數(shù)據(jù)使用與共享1.按照規(guī)定的權(quán)限和程序使用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的合法合規(guī)使用。2.推進(jìn)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)與其他相關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)共享，為