PAGE足科病例管理規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)足科病例管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者隱私，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本足科診療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及足科病例的管理工作，包括病例的書寫、收集、整理、歸檔、保管、查閱、借閱等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則病例記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，如實(shí)反映患者病情及診療過程。3.保密安全原則保護(hù)患者隱私，確保病例信息安全，防止病例丟失、損壞、泄露等情況發(fā)生。4.規(guī)范統(tǒng)一原則遵循統(tǒng)一的病例書寫格式、內(nèi)容要求及管理流程，保證病例管理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。二、病例書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)術(shù)語和診療規(guī)范進(jìn)行書寫。2.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或電子病歷系統(tǒng)規(guī)定的字體進(jìn)行書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原記錄處劃雙線，注明修改日期，并由修改人簽名。3.病例內(nèi)容應(yīng)使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）書寫內(nèi)容及格式1.門診病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息。現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者足部癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解因素等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，如是否患有其他疾病、過敏史等。個(gè)人史、家族史：如有相關(guān)重要信息，應(yīng)如實(shí)記錄。體格檢查：對(duì)足部進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，記錄檢查結(jié)果，包括視診、觸診、步態(tài)分析等。輔助檢查：記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)足部相關(guān)檢查結(jié)果，如X光、CT、MRI等影像學(xué)檢查，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診療計(jì)劃：包括治療方案、用藥情況、康復(fù)建議等。醫(yī)生簽名：書寫醫(yī)生應(yīng)簽署全名。2.住院病歷住院病歷首頁(yè)：除上述門診病歷首頁(yè)信息外，還包括住院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)等。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)生在8小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者病情變化、診療措施及效果等進(jìn)行及時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次。遇病情變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情分析、診療指導(dǎo)等內(nèi)容的記錄。會(huì)診記錄：包括會(huì)診申請(qǐng)、會(huì)診意見等。術(shù)前討論記錄：對(duì)擬行手術(shù)患者的病情評(píng)估、手術(shù)方案討論等內(nèi)容的記錄。術(shù)后病程記錄：術(shù)后對(duì)患者生命體征、傷口情況、引流情況等進(jìn)行記錄。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。護(hù)理記錄：護(hù)士對(duì)患者護(hù)理過程的記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果等。出院記錄：患者出院時(shí)由醫(yī)生書寫，總結(jié)患者住院期間的診療過程、出院診斷、出院醫(yī)囑等。（三）電子病歷管理1.采用符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病例書寫、存儲(chǔ)和管理。2.電子病歷應(yīng)具備完善的身份認(rèn)證、授權(quán)管理、數(shù)據(jù)加密等安全功能，確保信息安全。3.書寫電子病歷時(shí)，應(yīng)按照系統(tǒng)設(shè)定的格式和要求進(jìn)行錄入，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。4.電子病歷的修改應(yīng)遵循與紙質(zhì)病歷相同的規(guī)范，保留修改痕跡，并注明修改時(shí)間和修改人。三、病例收集與整理（一）病例收集1.門診病例由各診室醫(yī)生在診療結(jié)束后及時(shí)整理，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行完善，并于當(dāng)日下班前交至門診病歷室。2.住院病例由病房醫(yī)生負(fù)責(zé)收集，在患者出院后24小時(shí)內(nèi)將病歷整理齊全，交至病案室。3.對(duì)于急診病例、疑難復(fù)雜病例、死亡病例等特殊情況，應(yīng)及時(shí)收集并進(jìn)行重點(diǎn)管理。（二）病例整理1.病歷收集后，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真整理，檢查病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，各項(xiàng)記錄是否符合規(guī)范要求。2.對(duì)病歷中的紙張、圖表等進(jìn)行分類整理，確保整齊有序。3.對(duì)于電子病歷，應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。四、病例歸檔與保管（一）病例歸檔1.門診病歷按照就診日期順序進(jìn)行歸檔存放，便于查閱。2.住院病歷按照住院號(hào)順序進(jìn)行歸檔，采用統(tǒng)一的病案夾進(jìn)行裝訂。3.歸檔后的病歷應(yīng)建立索引目錄，方便快速查找。（二）病例保管1.設(shè)立專門的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火防潮防蟲設(shè)施等。2.病歷檔案應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失。定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3.電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)災(zāi)難。4.病歷保管期限應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般門診病歷保管期限不少于15年，住院病歷保管期限不少于30年。五、病例查閱與借閱（一）病例查閱1.本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例時(shí)，應(yīng)填寫病例查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案室查閱。2.查閱病例時(shí)，應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。3.嚴(yán)禁非本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員查閱病例。如因特殊情況需要查閱，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。（二）病例借閱1.外單位因科研合作、學(xué)術(shù)交流等需要借閱本機(jī)構(gòu)病例時(shí)，應(yīng)提前向本機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，說明借閱目的、范圍、時(shí)間等。2.申請(qǐng)經(jīng)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科審核，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。3.借閱病例時(shí)，借閱人員應(yīng)填寫借閱登記表，注明借閱日期、歸還日期、借閱人姓名、單位等信息。4.借閱期限一般不超過15個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。5.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病例，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制病例內(nèi)容。歸還病例時(shí)，應(yīng)確保病例完整無損。六、病例質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病例質(zhì)量控制小組，由足科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、病案管理人員等。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本機(jī)構(gòu)制定的病例書寫規(guī)范，制定詳細(xì)的病例質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病例書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。（三）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.病例質(zhì)量控制小組定期對(duì)門診病歷和住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，每月至少進(jìn)行一次全面檢查，每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查。2.檢查方式包括隨機(jī)抽查、重點(diǎn)檢查等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人。3.建立病例質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)病例質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估。評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核、職稱晉升等的重要依據(jù)。（四）問題整改與持續(xù)改進(jìn)1.對(duì)于病例質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改。整改情況應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋給病例質(zhì)量控制小組。2.病例質(zhì)量控制小組定期對(duì)病例質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的共性問題，制定改進(jìn)措施，不斷完善病例管理規(guī)范制度，持續(xù)提高病例質(zhì)量。七、患者隱私保護(hù)（一）保密制度1.全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)制度，對(duì)患者的病例信息及個(gè)人隱私予以保密。2.除法律規(guī)定的情形外，未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得向任何單位或個(gè)人泄露患者的病例信息。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)對(duì)病例信息存儲(chǔ)、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的安全管理，采取加密、訪問控制等技術(shù)措施，防止信息泄露。2.對(duì)涉及患者隱私的電子數(shù)據(jù)，應(yīng)嚴(yán)格限制訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能進(jìn)行操作。3.在病例書寫、打印、復(fù)印等過程中，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，避免無關(guān)人員接觸患者病例。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反患者隱私保護(hù)制度的醫(yī)務(wù)人員，將視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等處理。2.如因泄露患者隱