成都醫(yī)學院教案首頁2005級臨床本科班任課教師：賴雁課程外科手術(shù)學基礎(chǔ)題目外科無菌術(shù)學時講授3實驗練習行課時間2009年3月31日第1節(jié)至3節(jié)課次第1次教材《外科手術(shù)基本操作》陳孝平主編人民衛(wèi)生出版社教具多媒體課件,教學錄象教學目的要求1、掌握無菌術(shù)及消毒法、滅菌法的定義，使學生牢固樹立外科無菌觀念。

2、掌握手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌(sterilization)、消毒法(disinfection)。3、掌握手術(shù)中的無菌操作原則。

4、了解手術(shù)室的管理制度及重要性教學重點難點及其解決方案教學重點：1、無菌術(shù)的概念及組成，2、手術(shù)人員及手術(shù)區(qū)域的術(shù)前準備教學難點：1、滅菌法與消毒法兩者的區(qū)別解決方案：先重點講方法，后示教，結(jié)合教學錄象觀看加深印象參考資料《外科手術(shù)學基礎(chǔ)》山東大學出版社雷學鋒主編，《外科學》教材等實施情況小結(jié)教研室主任簽名：2007年月日成都醫(yī)學院教案續(xù)頁教學過程、內(nèi)容及時間分配教學方法與手段外科無菌術(shù)無菌術(shù)：無菌術(shù)是臨床醫(yī)學的一個基本操作規(guī)范，是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒、操作規(guī)范及管理制度。無菌：是指殺滅一切活的微生物。消毒：是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。應用方法范圍：應用滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等。用物理的方法（高溫等）能把應用于手術(shù)區(qū)域或傷口的物品上所附帶的微生物徹底消滅掉。手術(shù)器械和應用物品如手術(shù)衣、布單，都可用高溫滅菌、電離副射用于藥物的制備過程及一次性用物、注射器及縫線的滅菌，紫外線用于室內(nèi)空氣滅菌。有些化學品如甲醛、環(huán)氧乙烷及戊二醛等也可消滅一切微生物。應用化學方法還可用于某些特殊手術(shù)器械的消毒，手術(shù)人員的手和臂的消毒以及手術(shù)室的空氣消毒，某些藥液的蒸氣（如甲醛）可滲入紙張、衣料和被服而發(fā)揮滅菌作用。

第一節(jié)消毒及滅菌技術(shù)

（一）手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法1、高壓蒸氣法能殺滅包括具有頑強抵抗力的細菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。由一個具有2層壁的耐高壓的鍋滅菌器壓力104~137.3kPa。溫度達121~126℃。維持30′。①下排式高壓蒸氣滅菌器②預真空式蒸氣~170kPa。132℃。4~6分鐘達到滅菌效果。先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后由真空供氣室將蒸氣直接輸入。注意事項：①包裹大小適中。包扎不宜過緊，體積上40cm×30cm×30cm②包裹排列不宜過密③預置包內(nèi)、包外滅菌指示紙帶（以前同硫磺）粉末溶化為達到標準。④易燃、易爆物品如碘仿、苯類禁用⑤瓶裝液體滅菌，用紗布包扎瓶口。如同橡皮塞，應插針頭排氣⑥已滅菌物品要標明日期，與未滅菌物品分開放置⑦高壓滅菌器由本人負責高壓蒸氣滅菌適用對象：同于耐高溫的物品。如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等。2、煮沸法：有未用的煮沸滅菌器、鋁錫或不銹鋼鍋也可適用于金屬器械、玻璃及橡膠類。煮沸100°，持續(xù)15~20分鐘，一般細菌可殺滅，帶芽胞的細菌需煮沸1小時以上并持續(xù)15~20分鐘。高原地區(qū)可用壓力鍋，海拔每增長率高300M，滅菌時間延長2分鐘。壓力鍋的蒸氣壓一般為127.5kPa，124℃，10分鐘。

注意事項：①物品必須完全浸泡在沸水中

②縫線和橡膠類應于水煮沸后放入，持續(xù)10分鐘取出③玻璃類物品需用紗布包裹，放入冷水中逐漸煮沸，以免遇驟熱而爆裂，玻璃注射器應將內(nèi)芯拔出，分別用紗布包好。④煮沸器鍋蓋應蓋上，保持沸水溫度⑤滅菌時間應從水煮沸后算起，若中途放入其它物品，則滅菌時間應重新計算3、火燒：容器內(nèi)倒入95%酒精少許，點火直接燃燒，同于金屬器械4、藥液浸泡：適用于銳昨器械，內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。①2%中性戊二醛水溶液，消毒時浸泡30分鐘，滅菌時間10小時，同于刀片，剪刀，縫針及顯微器械的消毒。②10%甲醛溶夜，浸泡20～30分鐘，適用于輸尿管導管等樹脂類，塑料類以及有機玻璃制品的消毒。③70%酒精，30分鐘，用途與戊二醛相同。④1：1000苯扎溴銨（新浩爾尤）溶液，浸泡30分鐘，適用于刀片、剪刀及塑料的消毒。⑤．1：1000氯已定（洗必泰）溶液，浸泡30分鐘。注意事項：①浸泡前，器械應去污、擦凈油脂；②消毒物品應全部浸入溶液內(nèi)；③剪刀等有軸節(jié)的器械，消毒時應把軸節(jié)張開、管、瓶類物品的內(nèi)面應浸泡在消毒液內(nèi)；④使用前，需用滅菌生理鹽水將消毒藥液沖洗干凈。5、甲醛蒸氣霧蒸法：有蒸格的容器內(nèi)，在下方放一量杯，每0.01m3加高鏡酸10g+40%甲醛4ml，1小時消毒，6～12小時滅菌。清潔、保管和處理：①金屬器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗兆，特別需注意溝、槽、軸節(jié)等處去污；②導管均注意沖洗內(nèi)腔。③凡屬綠膿桿菌感染、破傷風或氣性壞疸傷口或乙肝抗原陽性病人，所用物品應盡量選用1次性物品，用后即焚燒，以免交叉感染。金屬物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小時。

第二節(jié)手術(shù)室的管理規(guī)則手術(shù)室是無菌設施的重要組成部分，它應包括幾個重要部分：①衛(wèi)生通道用房(換鞋處、更衣室、淋浴間、風淋室等)，②手術(shù)用房，③手術(shù)輔助用房(洗手間、麻醉間等)，④消毒供應用房(消毒間、器械存放間等)，⑤辦公用房(醫(yī)生辦公室、工作人員休息室等)。根據(jù)需要還需配備教學用房及實驗診斷用房。（一）、手術(shù)室的分區(qū)根據(jù)潔凈程度，手術(shù)室可分為有菌區(qū)和無菌區(qū)。有菌區(qū)包括衛(wèi)生通道用房、辦公用房等，無菌區(qū)包括手術(shù)用房、手術(shù)輔助用房。有菌區(qū)和無菌區(qū)應嚴格隔離，并應有醒目的分界標志。無菌區(qū)還可劃分為“相對無菌區(qū)”及“絕對無菌區(qū)”，擺放手術(shù)器械及敷料一側(cè)可視為“絕對無菌區(qū)”，未穿手術(shù)衣者應禁止在此區(qū)穿行；擺放麻醉器械一側(cè)可視為“相對無菌區(qū)”，非手術(shù)人員應將活動范圍局限于此區(qū)。（二）、手術(shù)室的管理規(guī)則1．進入手術(shù)室．人員，必須更換手術(shù)衣、褲、鞋，戴手術(shù)帽及口罩。臨時出手術(shù)室需換外出衣褲和鞋，帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要求遮住口鼻，參加手術(shù)人員應修剪指甲、除去甲緣污垢。2．手術(shù)室內(nèi)應保持安靜，禁止吸煙及大聲喧嘩，禁止使用移動電話。3．手術(shù)室應盡量減少參觀人員入室，參觀者亦應正規(guī)穿戴參觀衣、褲、鞋，配戴口罩、帽子，且只允許在指定地點參觀，不得靠手術(shù)臺太近或過高，不得觸碰手術(shù)人員，參觀感染手術(shù)后，不得再到其他手術(shù)間參觀。4．平診手術(shù)需提前一天送手術(shù)通知單，并注明所需特殊體位及備用特殊手術(shù)器械，急診手術(shù)可臨時送手術(shù)通知單。5．無菌手術(shù)間和有菌手術(shù)間應相對固定，如連臺手術(shù)，應先做無菌手術(shù)，后做污染或感染手術(shù)，嚴禁在同一個手術(shù)間內(nèi)同時進行無菌及污染手術(shù)。每次手術(shù)完畢后，應徹底洗刷地面、清除污液、敷料及雜物。6．手術(shù)完畢后應及時清潔或消毒處理用過的器械及物品，對具有傳染性病人的手術(shù)器械及廢物應作特殊處理，手術(shù)間亦需按要求特殊消毒。7．手術(shù)室內(nèi)應定期進行空氣消毒，每周應徹底大掃除—次。8．患有手臂化膿性感染的患者或呼吸道炎癥的人員不能進入手術(shù)室。9．手術(shù)室外的推車及布單原則上禁止進入手術(shù)室，手術(shù)病人應在隔離區(qū)換乘手術(shù)室推床。10.定期進行空氣消毒。通常用乳酸消毒法：①100m3空間用80%乳酸12ml，加熱蒸發(fā)后，緊完備門窗30分鐘后再打開通風。②或用蒼術(shù)的酒精浸劑代替乳酸煙薰，封閉4小時；11.綠膿桿菌感染手術(shù)后，先用乳酸空氣消毒，掃除后，用1：1000苯扎溴銨揩洗室內(nèi)物品，開窗通風1小時；12.破傷風、氣性壞疸術(shù)后，用40%甲醛消毒手術(shù)室；13.HbsAg陽性，尤其是HbeAg陽性病人術(shù)后，地面或手術(shù)臺可撒布0.1%次氧酸鈉水溶液，30分鐘后清掃和清拭，或用5%碘附清拭。第三節(jié)手術(shù)進行中的無菌原則（一）手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手和前臂即不準再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應認為是有菌地帶，不能接觸，手術(shù)臺以下的床單也不能接觸。（二）不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)人員不要伸手自取，應由器械護士傳遞，墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不準拾回再用。（三）手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時，應背靠背進行交換，出汗較多或顏面被血液污染，應將頭偏向一側(cè)，由他人代為擦拭，以免落入手術(shù)區(qū)內(nèi)。

（四）手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應更換無菌手套，前臂或肘部觸碰到有菌地方，應更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。如果無菌布單已被濕透，其無菌隔離作用不再可靠，應加蓋干的無菌單。（五）手術(shù)開始前要清點器械、敷料，手術(shù)結(jié)束后，檢查胸、腹等體腔，認真核對器械、敷料(尤其是紗布塊)無誤后，方能關(guān)閉切口，以免異物遺留體內(nèi)，產(chǎn)生嚴重后果。（六）切口邊緣應用大紗布塊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。切皮膚用的刀、鑷等器械不能再用于體腔內(nèi)，應重新更換。作皮膚切口以及縫合皮膚之前，應用消毒液再次涂擦消毒皮膚一次。（七）切開空腔器官之前，要先用紗布墊保護好周圍組織，以防止或減少污染。（八）手術(shù)如需額外添加器械，應由巡回護士用無菌鉗夾送，并記錄增加物品種類及數(shù)目，以便術(shù)后核對，手術(shù)人員嚴禁自行取物。

（九）參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動，有條件的醫(yī)院可設專門的隔離看臺，或現(xiàn)場錄像轉(zhuǎn)播。(十)施行連臺手術(shù)，若手套未破，可由巡回護士將手術(shù)衣背部向前反折脫去，手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，脫手套時注意手套外面不能接觸皮膚，此時術(shù)者勿需重新刷手，僅需用消毒劑重新消毒即可，但前一手術(shù)為污染手術(shù)，則需重新刷手。小結(jié)：1、通過授課使學生對外科手術(shù)學的無菌術(shù)及消毒法、滅菌法的定義有明確掌握。2、掌握手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法。3、了解手術(shù)室的管理制度及重要性及手術(shù)中的無菌操作原則。復習思考題：1、無菌術(shù)的概念？2、消毒與滅菌的區(qū)別？3、常見的幾種滅菌法及滅菌條件？重點，按大綱要求掌握5分鐘舉例說明

5分鐘要求掌握的重點內(nèi)容，常用的5種方法及滅菌條件30分鐘理論講解結(jié)合教學錄象，使學生有感性認識40分鐘采用臨床病例及由未按無菌操作所引起的感染病例為例來引出無菌技術(shù)在外科操作中的重要性，然后展開教學內(nèi)容，用板書與多媒體相結(jié)合，使授課內(nèi)容生動具體，方便記憶，使同學們更易理解掌握。

40分鐘2006級臨床本科班任課教師：賴雁課程外科手術(shù)學基礎(chǔ)題目外科手術(shù)基礎(chǔ)知識學時講授3實驗練習行課時間2007年2月26日第1節(jié)至3節(jié)課次第2次教材《外科手術(shù)基本操作》陳孝平主編人民衛(wèi)生出版社教具教材、多媒體課件、教學錄象教學目的要求1、了解外科手術(shù)的基本概念2、掌握手術(shù)的分類3、掌握創(chuàng)口愈合及記錄統(tǒng)計4、掌握手術(shù)治療的基本原則（Rightrectusincision，RightparamedianincisionMidlineincision，Rightsubcostalincision）教學重點難點及其解決方案教學重點：手術(shù)的分類、創(chuàng)口愈合及記錄統(tǒng)計教學難點：創(chuàng)口愈合及記錄統(tǒng)計解決方案：先重點講方法，后示教，結(jié)合教學錄象參考資料《外科手術(shù)學基礎(chǔ)》山東大學出版社雷學鋒主編，《外科學》教材等實施情況小結(jié)教研室主任簽名：年月日成都醫(yī)學院教案續(xù)頁教學過程、內(nèi)容及時間分配教學方法與手段復習上次課內(nèi)容：1、無菌術(shù)的概念？2、消毒與滅菌的區(qū)別？

3、常見的幾種滅菌法及滅菌條件？外科手術(shù)基礎(chǔ)知識第一節(jié)手術(shù)基本概念外科手術(shù)學是研究外科手術(shù)技巧、方法的一門課程，手術(shù)學是外科學的重要組成部分，它與局部解剖學、外科學有著密切的聯(lián)系。手術(shù)是在無菌、無痛條件下在人體組織或臟器上進行人為機械操作，達到診治疾病的手段。是外科治療的重要方法，也是區(qū)別內(nèi)科療法與外科療法的主要特征所在。在手術(shù)操作過程中，必須遵循無菌、無瘤和微創(chuàng)原則，盡可能避免術(shù)中污染，腫瘤的播散及不必要的組織損傷，以利病人術(shù)后恢復，提高手術(shù)治療效果。手術(shù)并不是一種理想的療法，它是一種創(chuàng)傷，范圍大的手術(shù)更是一種嚴重損傷，不僅給病人帶來一定的痛苦，而且可以引起一系列生理上的反應，甚至生命危險。有些手術(shù)還須切除身體內(nèi)部某種器官的一部或全部，破壞了機體解剖和功能的完整性。但有的手術(shù)則能徹底治愈疾病，這些手術(shù)在目前醫(yī)學水平不斷發(fā)展下是必需的，也是不可避免的。如果由于判斷錯誤或其他原因而不必要地施行了某種手術(shù)，就會給病人帶來不可彌補的損失。因此，外科醫(yī)師對待手術(shù)必須有嚴謹?shù)膽B(tài)度，嚴格掌握好手術(shù)的適應癥。手術(shù)并不是外科治療的全部，而是外科綜合治療的重要組成部分。手術(shù)的效果不僅僅取決于手術(shù)是否應該施行，以及手術(shù)所采用的方法、方式和操作技術(shù)是否適當，尚取決于術(shù)前正確的估計及改善病人對手術(shù)的耐受性。正確的診斷、手術(shù)適應癥的掌握、術(shù)前進行認真討論、術(shù)前的必要準備、選擇安全而有效的麻醉、嚴格的無菌技術(shù)、手術(shù)方法、方式以及操作技術(shù)的正確運用和細致而周密的術(shù)后護理及治療，都直接關(guān)系著手術(shù)的效果。手術(shù)的成功有賴于全面細致地安排和集體的分工合作。手術(shù)的目的是通過切除病變、修補器官、解除梗阻、恢復正常解剖位置、植入組織或器官、暢通引流，達到解除患者的痛苦并治愈疾病。有時手術(shù)也可作為一種診斷疾病的手段，例如各種活檢術(shù)與剖腹探查術(shù)等。手術(shù)術(shù)式是在基礎(chǔ)理論指導下進行設計和創(chuàng)新的。比較理想的手術(shù)術(shù)式應是既能達到治療疾病的目的，取得預想的治療效果，又沒有或很少有因手術(shù)而給患者帶來不可彌補的后遺癥。當前擺在外科醫(yī)師面前的已不是哪個部位和器官的疾病需要和不需要外科手術(shù)治療、能不能手術(shù)的問題，而是考慮術(shù)式的合理性，并應努力尋求合理的方法代替或創(chuàng)造新的手術(shù)方法。一個稱職的外科醫(yī)師應是精于基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能，精益求精，對患者有高度責任感的科學工作者。手術(shù)是一門技術(shù)，一門高精度、高科學的技術(shù)，同時手術(shù)更是一種“藝術(shù)”，它是由勇氣、責任心、智慧、決斷、技巧所交織成的“藝術(shù)”。遵循無菌技術(shù)原則，是保證手術(shù)成功的重要條件之一，它是由無菌設施、無菌技術(shù)、消毒技術(shù)、基本技術(shù)操作規(guī)則及管理制度等組成。無菌術(shù)和手術(shù)基本操作技術(shù)是醫(yī)學生必須完全掌握的內(nèi)容，也是判斷醫(yī)學生在手術(shù)學學習中是否達到合格的標準。第二節(jié)手術(shù)的分類一、根據(jù)手術(shù)無菌程度，分為清潔手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)三類：(一)清潔手術(shù)：亦稱無菌手術(shù)。施行手術(shù)部位，其組織和病變部位沒有感染，手術(shù)全過程在無菌情況下進行。例如甲狀腺次全切除術(shù)，單純疝修補術(shù)、腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)以及各種體表良性腫瘤切除術(shù)等。(二)污染手術(shù)：在手術(shù)操作過程中的某一階段，手術(shù)區(qū)不可避免地帶來手術(shù)野被細菌污染的可能，例如胃腸道手術(shù)、膽道手術(shù)、肺葉切除、腎切除手術(shù)等。(三)感染手術(shù)：手術(shù)部位已有感染或化膿，例如，各種膿腫的切開引流術(shù)、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎的剖腹術(shù)、化膿性膽管炎總膽管探查引流術(shù)等。二、根據(jù)疾病的嚴重程度、手術(shù)緩急大致分為急救手術(shù)、急診手術(shù)、擇期手術(shù)、限期手術(shù)四類：(一)急救手術(shù)：必須爭分搶秒即刻手術(shù)，以挽救病人的生命。為了爭取時間，甚至有時不強調(diào)嚴格消毒，就在病室或急診室進行。例如嚴重窒息時氣管切開術(shù)、心搏驟停開胸心臟按摩術(shù)等。(二)急癥手術(shù)：病情發(fā)展很快，可威脅病人生命，應在最短的時間內(nèi)作好手術(shù)前準備，迅速手術(shù)。例如肝、脾破裂、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性化膿性闌尾炎等。(三)限期手術(shù)：應該爭取在短時間內(nèi)盡可能做好準備，但不宜過長延遲，影響手術(shù)效果，再施行手術(shù)。例如各種惡性腫瘤(早期)的根治術(shù)。(四)擇期手術(shù)：施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果。應在充分做好術(shù)前的準備后，選擇適當?shù)臅r間進行。例如單純疝修補術(shù)、胃、十二指腸潰瘍的胃大部分切除術(shù)等。三、根據(jù)手術(shù)本身的性質(zhì)和遠期效果，可分為根治性和姑息性手術(shù)兩大類：(一)根治性手術(shù)：具有徹底治療的性質(zhì)，能完全消除疾病或制止其發(fā)展。例如良性腫瘤的切除術(shù)、急性闌尾炎的闌尾切除術(shù)以及早期惡性腫瘤根治性切除術(shù)等。(二)姑息性手術(shù)：做手術(shù)的目的不是為了徹底治療，而是緩解癥狀，減輕痛苦或延長病人的生命、提高生活質(zhì)量。而原有病變不可能完全切除甚至繼續(xù)存在。例如晚期食道癌施行胃造口術(shù)、胃癌晚期幽門梗阻做胃空腸吻合術(shù)以解決進食及營養(yǎng)問題等。四、根據(jù)病變的性質(zhì)：手術(shù)的嚴重性以及病人對手術(shù)耐受能力的不同，手術(shù)可分期進行。整個手術(shù)治療可以一次完成，也可分為兩次或多次來完成。故有一期，二期以及多期手術(shù)之分。例如、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，通常在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口術(shù)(第一期手術(shù))；解除梗阻、緩解癥狀、營養(yǎng)支持、術(shù)后經(jīng)抗炎、病情穩(wěn)定后，在腸道充分準備的條件下，再行根治切除、吻合術(shù)(第二期手術(shù))。第三節(jié)創(chuàng)口愈合及記錄統(tǒng)計一、創(chuàng)口愈合的過程創(chuàng)口愈合過程可分為三階段：二、手術(shù)切口愈合的記錄及統(tǒng)計：（一）傷口的愈合：不論清潔傷口、污染傷口和感染傷口經(jīng)過治療后，有兩種結(jié)局：1．一期愈合：經(jīng)過縫合的傷口，邊緣對合良好，組織破壞輕微，愈合較快，傷處疤痕組織很少，沒有感染的發(fā)生，稱一期愈合，又稱初期愈合，常見于外科無菌切口或清創(chuàng)縫合的傷口。這樣愈合的傷口，一般很少影響功能。（課后自學內(nèi)容）2．二期愈合：傷口的組織缺損較多，創(chuàng)緣間的距離較寬而難以縫合;或嚴重污染，甚至已感染的傷口不能縫合者。這些傷口的愈合要經(jīng)過肉芽組織生長，傷口上皮細胞不斷向傷口中心生長覆蓋才能完成的愈合，稱二期愈合，又稱疤痕愈合。所需時間較長，疤痕組織較多，有時能影響關(guān)節(jié)功能，甚至出現(xiàn)畸形。（課后自學內(nèi)容）（二）切口愈合統(tǒng)計的范圍；只限于初期完全縫合的切口。切開引流或部分縫合的切口，以及片狀植皮的傷口，其愈合均不在統(tǒng)計范圍之內(nèi)。（三）切口的分類：切口分為三類。1．無菌手術(shù)切口：用“I”字代表。2．污染手術(shù)切口：用“Ⅱ”字代表。3．感染手術(shù)切口：用“Ⅲ”字代表。在個別病例中切口分類有困難時，一般可推下一類，即不便確定為“Ⅰ”者可以“Ⅱ”計；不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計。（四）愈合的分級：1．甲級：愈合優(yōu)良，沒有不良反應的初期愈合，用“甲”字代表。2．乙級：愈合欠佳。即愈合有缺點但切口未化膿．用“乙”字代表。為了統(tǒng)計缺點的性質(zhì)，可以在“乙”字后加括弧注明具體情況。例如切口處有紅腫、硬結(jié)、血腫、積液；皮緣壞死；切口分裂和其他。3．丙級：切口化膿。并因化膿需要分開切口及組織或切開引流、經(jīng)二期愈合者。用“丙”字代表。（五）記錄及統(tǒng)計的方法：按上述分類、分級的方法。臨床醫(yī)生應于術(shù)后嚴密觀察切口愈合的情況并予記錄。例如單純疝修補術(shù)切口愈合優(yōu)良，則記錄為Ⅰ/甲；胃大部分切除術(shù)切口發(fā)生血腫，則為Ⅱ／乙（血腫）;甲狀腺次全切除術(shù)切口化膿，則為Ⅰ/丙；胃腸穿孔并發(fā)腹膜炎腹部切口愈合優(yōu)良，則為Ⅲ/甲。對于使用引流的切口，一般于24小時內(nèi)取出引流物者。即按一般切口分類原則分類；引流物存留48小時以上的切口，其愈合情況可不在統(tǒng)計之內(nèi)。第五節(jié)手術(shù)治療的基本原則手術(shù)是外科治療的重要手段之一，有時是外科治療的主要手段或關(guān)鍵性措施。但是，如果手術(shù)處理不當，不僅給病人帶來一定的痛苦，引起一系列生理上的反應，嚴重者還會造成多種并發(fā)癥甚至生命危險。因此，采用手術(shù)治療必須遵循以下的原則。一、嚴格掌握手術(shù)適應癥：掌握手術(shù)適應癥的含義是在正確診斷的前提下，確定某病是否需要手術(shù)，如必須手術(shù)時，應采用什么手術(shù)方法方式。在外科領(lǐng)域內(nèi)，能用非手術(shù)療法治愈的疾病，就不該選擇手術(shù)療法；必須手術(shù)時，則盡可能采用對病人的損傷較小，費時較少、效果較好的手術(shù)，目的是為了保護組織、愛護器官，最大限度的保存原有功能并治愈疾病?？s短手術(shù)時間和減少組織損傷當然應予重視，但衡量手術(shù)成敗的依據(jù)畢竟是治療效果，所以臨床上對一個確診為乳房纖維瘤的病人，作乳腺癌根治性切除術(shù)當然是錯誤的，但相反，對一個早期乳腺癌病人只作單純?nèi)榉壳谐蚓植磕[塊切除術(shù)同樣也是嚴重的錯誤。各種外科疾病的手術(shù)適應癥在有關(guān)章節(jié)內(nèi)予以敘述。二、貫徹無菌微創(chuàng)原則，重視手術(shù)基本操作：貫徹無菌術(shù)原則的目的是防止細菌侵入，避免組織、器官和手術(shù)創(chuàng)面不再污染。微創(chuàng)原則是對組織的輕柔保護，選擇適當?shù)氖中g(shù)切口，精細準確的分離組織，迅速徹底止血，分層縫合組織。提高手術(shù)的安全性和手術(shù)的成功率。手術(shù)的種類繁多，手術(shù)的范圍大小和復雜程度也各不相同，但是，任何廣泛、復雜的手術(shù)都是許多基本操作的組合。這些基本操作的正確執(zhí)行與否，與手術(shù)的成敗有密切的關(guān)系。例如切開組織要避免切斷重要血管或神經(jīng)；剖腹術(shù)時不誤傷腸道或其他器官；切除病變時既要保證徹底又要防止盲目擴大；結(jié)扎血管要牢靠，避免線結(jié)滑脫造成大出血或血腫；縫合要嚴密，以消除組織間死腔，防止積液、感染的發(fā)生；切口大小要適當，過大則造成不必要的損傷，過小則顯露不良，容易誤傷組織或器官，造成惡果。三、遵循基礎(chǔ)醫(yī)學原理，指導手術(shù)實踐：手術(shù)是外科治療疾病的一個重要手段，但外科醫(yī)生不但要熟練的掌握手術(shù)技術(shù)及局部解剖生理功能，而且還要深刻理解疾病發(fā)生、發(fā)展的機理；手術(shù)與其他療法的協(xié)同作用；手術(shù)創(chuàng)傷對機體的影響等。四、術(shù)前既要有計劃，術(shù)中又要視具體病情靈活運用：手術(shù)計劃應于診斷和術(shù)前準備基本完成時擬訂。分析診斷的根據(jù)和手術(shù)的適應癥，檢查術(shù)前準備是否充分，研究手術(shù)的方法方式和途徑，考慮手術(shù)時可能發(fā)生的困難和克服困難的措施等誠然是重要，但更為重要的是，要抓住手術(shù)的機會仔細探查，發(fā)現(xiàn)一些術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的新情況、異常征象，確定手術(shù)方式。選擇術(shù)式還應以手術(shù)病人當時的全身狀態(tài)作依據(jù)。外科醫(yī)生既要敢于擴大手術(shù)范圍爭取根治病變，但又要掌握手術(shù)的限度以保留生理功能，特別是要注意病人的生命安全。所以，原則上應在病人能耐受的程度上進行處理，不能單純強調(diào)處理徹底而使病人不能耐受以致危及生命。五、重視手術(shù)前后的處理，發(fā)揮醫(yī)療集體的力量：臨床上有時遇到病人有手術(shù)適應癥，但卻無手術(shù)的條件，即不能耐受麻醉及手術(shù)，主要原因是全身情況欠佳。外科疾病已經(jīng)對全身情況造成嚴重的影響，或重要臟器有器質(zhì)性病變，功能瀕于失代償或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。對這類病人術(shù)前應做積極和細致的特殊準備，盡可能使病人接近生理狀態(tài)，以便耐受麻醉和手術(shù)。從手術(shù)結(jié)束到病人基本恢復的一段時間稱為手術(shù)后期，手術(shù)后處理和護理的目的，是使病人順利的度過手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及疼痛等對機體的影響，預防并發(fā)癥，使病人迅速恢復健康。因此，對手術(shù)是否成功，手術(shù)效果好壞起著重要作用，不可忽視。手術(shù)是集體性工作，手術(shù)者、助手、麻醉師、器械師、巡回守護人員等都要嚴肅認真，集中精力，全力以赴，既分工又合作，共同為病人做好手術(shù)而努力。如相互配合不好，治療操作不當，器械敷料等消毒滅菌不嚴，輸液輸血有誤，麻醉太淺或過深等，均可導致手術(shù)的失敗，嚴重威脅病人的健康和生命。小結(jié)：結(jié)合外科學理論，重點要求1、掌握手術(shù)的分類2、掌握創(chuàng)口愈合及記錄統(tǒng)計3、掌握手術(shù)治療的基本原則復習思考題：1、手術(shù)的分類有哪些？2、創(chuàng)口愈合及記錄統(tǒng)計方法是什么？問題法5分鐘多媒體演示10分鐘簡要介紹外科發(fā)展史（提高學生學習興趣，引出這門科教學內(nèi)容及目的）：1848年匈牙利Semmelweis接生前更換清潔衣服并用漂白粉液泡手以防止產(chǎn)褥熱感染1856年法國Pasteur熱力滅菌法處理牛奶1867年英國Lister石炭酸溶液消毒1886年德國Bergmann發(fā)明高壓蒸汽滅菌器1889年德國Furbringer倡導刷洗手臂進行消毒1890美國Halsted采用術(shù)者戴橡膠手套30分鐘重點強調(diào)各種手術(shù)的概念。以臨床具體手術(shù)為例35分鐘40分鐘成都醫(yī)學院教案首頁07級護理本科班任課教師：賴雁課程題目外科手術(shù)基本功練習（洗手、穿衣、戴手套、器械辨認）學時講授1實驗4練習行課時間2009年4課次第2次教材《》陳孝平主編人民衛(wèi)生出版社教具（一）手術(shù)間1、手術(shù)衣包，每臺一個（包括示教臺）2、手套三盒（6碼半、7碼、7碼半各一盒）3、換藥碗（內(nèi)裝滑石粉）每室一個4、消毒環(huán)鉗每臺一把5、紗套2—4個，縫線，縫針2個，持針器一把，剪刀一把。（二）洗手間1、消毒環(huán)鉗一個（包括1000毫升量杯及新潔爾滅溶液）2、無菌洗手刷8個、肥皂水2碗，肥皂坨數(shù)個。3、貯槽內(nèi)盛小毛巾若干4、不銹鋼缸內(nèi)盛有碘復紗布塊若干。教學目的要求1、樹立嚴格的無菌觀念，掌握正確的無菌操作技術(shù)。2、掌握手術(shù)人員手的消毒法。3、掌握穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套法。4、掌握常用器械的名稱、握持及傳遞方法、用途。教學重點難點及其解決方案重點：穿手術(shù)衣、戴手套等無菌操作。解決方案：教學方法：講解無菌觀念→進行無菌操作→肥皂水刷手法→穿無菌手術(shù)衣→戴無菌手套。（先示教，后分組練習，再集中抽查學生，總結(jié)優(yōu)缺點）難點：常用器械的名稱、握持及傳遞方法、用途。解決方案：提前預習，實物講解。參考資料《外科學》第六版吳在德主編人民衛(wèi)生出版社實施情況小結(jié)教研室主任簽名：年月日成都醫(yī)學院教案續(xù)頁教學過程、內(nèi)容及時間分配教學方法與手段復習上次課內(nèi)容：1、手術(shù)的分類有哪些？2、創(chuàng)口愈合及記錄統(tǒng)計方法是什么？第一章手術(shù)人員的手術(shù)前準備參加手術(shù)的人員在進行手術(shù)之前，要作好準備工作，包括洗手前準備、洗手（手臂消毒）和穿手術(shù)衣、戴手套共三個步驟。一、洗手前準備手術(shù)人員在洗手前必須更換手術(shù)室專用衣、褲、鞋、戴好消毒口罩、帽子?？谡直仨氄谧】谂c鼻孔，帽子完全遮住頭發(fā)。修剪指甲、倒刺，除去甲緣下積垢。將雙側(cè)衣袖卷至上臂上1/3處。上衣的下擺塞在褲腰內(nèi)。然后進入洗手間。如遇冬寒季節(jié)，戴眼鏡者為了防止呼吸時的水蒸氣使鏡片模糊，可在鏡片上徐少許肥皂液，然后用布擦干，或用寬膠布將口罩之上緣粘于面部皮膚，效果良好。二、具體洗手方法（手臂消毒）洗手的目的是消滅手及臂部皮膚表層與深層細菌。手臂消毒方法很多，今介紹六種方法供手術(shù)人員選擇應用。（一）肥皂洗刷酒精浸泡法（soap-scrubbingmethod）：機械除菌法刷手是利用機械刷洗，通過皂化作用，使皮膚淺表細菌的數(shù)量大為減少；刷手后再浸泡化學消毒劑消滅深層細菌。1．將雙手雙臂部先用肥皂及清水按普通洗手法清洗一遍（圖4－1）。2．取消毒毛刷沾肥皂水，按順序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部及肘部以上10cm。刷洗時應特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部的皮膚皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗的過程中，應保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部（圖4－2）。圖4－1普通洗手3．另換一個毛刷，按上法再刷洗兩遍．即前后共刷洗三遍，刷洗三遍時間共計10分鐘。4．用無菌毛巾自手指向上臂方向依次拭干己刷洗過的部位。5．將手和臂部浸泡于70％酒精中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。6．在刷洗過程中，如不慎污染了已刷洗的部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒液浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，拭干，并再在70％酒精中浸泡5分鐘。浸泡手臂時，手在酒精中手指要張開，懸空，并時時移動。7．浸泡5分鐘畢，懸空舉起雙手前臂，使手上酒精沿肘流入浸手桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢，手要遠離胸部30cm以外，向上不能高于下頜，向下不能低于劍突（圖4－3），進入手術(shù)間。穿手術(shù)衣、戴手套。擔任對病人皮膚消毒者，應在消毒皮膚后再在酒精桶里浸泡1～3分鐘后，穿手術(shù)衣、戴手套。（二）氨水洗手法（ammonia—washingmethod）：氨水能大量溶解皮脂，幫助酒精（或其他消毒液）深入皮膚深層，加強消毒效能，圖4－3懸空手臂預防皮膚深層細菌在手術(shù)過程中移向表面污染傷口。氨水溫度在30～39℃氨水的配制方法:取消毒盆兩個,各盛熱水2000ml,每盆中加入10%的氨水10ml,配成0.05%的氨水，每盆內(nèi)放入消毒小毛巾兩塊，可供兩人使用，但兩人必須同洗第一盆后再同洗第二盆，不得各洗一盆后再交叉洗。1．將雙手及臂部先用普通肥皂擦洗一遍后，用自來水沖洗干凈。2．在第一盆氨水中，用小毛巾順序、交替揉擦雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部、肘上10cm處。注意擦洗指甲緣、指蹼、掌紋和腕部的皮膚皺褶處，避免遺漏，總共擦洗三分鐘。3．第二盆氨水中，按上方法重復擦洗一邊，時間也為三分鐘。4．擦洗完畢，擰干盆內(nèi)毛巾，從手向上臂方向依次拭干已洗過的部位。5．將手及臂部浸泡于70%酒精（或其他消毒液）中浸泡5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm處。6．其他步驟同肥皂洗刷酒精浸泡法。（三）超聲波新潔爾滅溶液洗手法：用肥皂洗凈雙手和臂部之后，用無菌巾擦干，在盛有1：1000新潔爾滅溶液的超聲波滅菌器內(nèi)浸泡一分鐘即可。其滅菌效果與肥皂洗刷酒精浸泡法相似，而所需的時間大為縮短，對于緊急手術(shù)的手臂消毒有明顯的優(yōu)點。（四）新潔爾滅洗手法：新潔爾滅為陽離子表面活性消毒劑。一般情況下細菌表面帶陰電荷，新潔爾滅的陽離子部分和細菌的細胞膜溶合，改變其通透性，使菌體內(nèi)酶、輔酶、代謝中間產(chǎn)物逸出而死亡。殺毒力強、性能穩(wěn)定，但對芽胞作用甚弱。新潔爾滅遇肥皂可減弱滅菌效果，因肥皂中硬脂酸為陰離子表面活性劑，與新潔爾滅的陽性離子結(jié)合，使新潔爾滅無法再與細菌結(jié)合。①先用肥皂水和滅菌毛刷洗刷手、前臂和肘上10cm處，約1～2分鐘，用自來水沖洗干凈，用無菌巾擦干。②在1:1000新潔爾滅溶液中浸泡5分鐘，然后，懸空舉起雙手待其自干，再穿手術(shù)衣、戴手套。注意事項1．泡手前，肥皂必須沖洗干凈。2．泡手桶內(nèi)不可放入小毛巾或紗布，以免吸附陽離子而減弱新潔爾滅消毒功能。3．浸泡畢舉起手臂，要任其自干，不必用毛巾擦干，以免影響新潔爾滅在皮膚表面上所形成的藥膜。4．每桶新潔爾滅只能浸泡40人次，否則無效。（五）連續(xù)手術(shù)洗手法：如有幾個手術(shù)連續(xù)進行，手套與手術(shù)衣更換以及泡手的方法如下：手術(shù)后洗凈手套上的血漬，先脫手術(shù)衣，后脫手套。脫手術(shù)衣時，可將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，此時，手套的腕部就隨著翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套，不觸及左手的皮膚；后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各手指協(xié)助提起右手手套的翻轉(zhuǎn)部，將右手手套脫下。總的要求是使手部皮膚不與手套外部接觸。在70％酒精（或其他消毒液）內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，待干并穿手術(shù)衣、戴手套。進行第一個手術(shù)時，如雙手已被污染（脫去手套時發(fā)現(xiàn)手上有血跡），則在做第二個手術(shù)之前，必須重新洗手，消毒手臂。（六）急診手術(shù)洗手法：在病情十分緊急的的情況下，來不及做常規(guī)準備，偶可按下列步驟于2～3分鐘內(nèi)即可參加手術(shù)。1．換手術(shù)衣、褲、鞋，戴好手術(shù)帽及口罩。2．用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，也不用酒精滅菌。3．戴干手套，將手套上端翻轉(zhuǎn)部展平蓋于腕部，然后穿手術(shù)衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術(shù)護士用無菌紗布將衣袖扎緊。除上述方法外，也有在緊急情況下用2.5～3％碘酒涂擦手及前臂一次，再用70％酒精擦凈碘酒，接著戴手套和穿手術(shù)衣如上法，但不用紗布扎緊衣袖，最后在戴第二副手套，把套口翻拆部翻轉(zhuǎn)并包蓋于手術(shù)衣的的袖口上。采取這些方法，注意手套必須完整。除非病情十分緊急，以不用為宜。三、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套任何一種洗手的方法，都不能完全消滅皮膚深處的細菌（常住菌），這些細菌在手術(shù)過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術(shù)衣、戴上無菌手套，方可進行手術(shù)，以減少傷口污染。（一）穿無菌手術(shù)衣的方法：從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)室內(nèi)找一較空的地方，先認出衣領(lǐng)，雙手提起衣領(lǐng)的兩角，充分抖開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣的外面對著自己?？礈市渫驳娜肟冢瑢⒁路p輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內(nèi)，向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊領(lǐng)帶，雙手即可伸出袖口，然后雙手在前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶，并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶（圖4－4）。有時由于手術(shù)衣寬大、袖長，穿衣時雙手不能伸出袖口，避免用手去拉，可用左、右前臂尺側(cè)交替往上搓，使手完全伸出袖口。注意事項1．穿衣必須在手術(shù)室比較寬、空的地方進行。一旦接觸未滅菌的物件，立即更換。2．若發(fā)現(xiàn)手術(shù)衣有破洞，應立即更換。3．穿衣后如手術(shù)不能立即開始，應將雙手以無菌巾包蓋置于胸前特制的衣袋中，并選擇手術(shù)室較寬、空處站立等待手術(shù)。4．若估計手術(shù)進行時手術(shù)者的背部會觸及參加手術(shù)的器械護士、助手或器械臺等，則應加穿一件特制的無菌背心，或用一塊消毒無菌巾固定于手術(shù)者的背部。（二）戴無菌手套的方法：戴干手套法和戴濕手套的兩種辦法。1．戴干手套法：穿好無菌手術(shù)衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紗包，將滑石粉涂在手心，然后均勻地涂抹在手指、手掌、手背上，再從手套包（或盒）內(nèi)取出手套。取手套時只能捏住手套套口翻折部，不能用手接觸手套外面，戴手套時先對好手套使雙側(cè)拇指對向前方并靠攏，右手提起手套，左手插入手套內(nèi)并使各手指插入手套相應的指筒末端。再將以戴手套的左手手指插入右側(cè)手套套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)并包蓋于手術(shù)衣的袖口上。用消毒生理鹽水洗凈手套外面的的滑石粉，以免刺激組織，產(chǎn)生異物反應。2．戴濕手套的方法：要點是雙手經(jīng)滅菌后即乘濕戴手套。先戴手套，后穿手術(shù)衣。方法是先自盛手套盆中取出手套一副，用右手提起兩只手套的翻轉(zhuǎn)部的內(nèi)面，先戴左手手套。繼用已戴手套的左手自右手手套的翻轉(zhuǎn)部之下提起，戴右手手套。最后，擠出手套內(nèi)的水，舉起雙手使水由前臂沿肘流下。手套戴好后，穿手術(shù)衣。戴手套注意事項手套有各種不同的號碼，常用的有6碼、6.5碼、7碼、7.5碼和8碼,手術(shù)人員應根據(jù)自己手的大小選擇合適的手套。一定要掌握戴手套的原則，即未戴手套的手，只允許接觸手套向外翻折的部分，不可觸及手套的外面，已戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。手套破損須更換時，應以手套完整的手脫去應更換的手套，但勿觸及該手的皮膚。洗手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套錄相[30分鐘]［課后小結(jié)］（一）要學生揭包、穿手術(shù)衣、戴手套等無菌操作（檢查本次課的學習情況），然后總結(jié)優(yōu)缺點，并重復穿手術(shù)衣和戴手套的要領(lǐng)，以加深學生的印象。（二）總結(jié)本次實習情況及優(yōu)缺點。（三）布置下次實習內(nèi)容，并矚學生預習有關(guān)章節(jié)。［課后習題］1、皮膚消毒的注意事項有哪些？2、洗手過程中常見的5種錯誤？3、穿手術(shù)衣、戴手套過程中常見的5種錯誤？提出問題5分鐘手法演示：強調(diào)以下操作的具體方法及注意事項刷指尖刷手指刷手背手法演示：刷手掌刷前臂至肘以上10cm沖凈皂沫，水從肘流下擦干手臂手法演示：拿取手術(shù)衣提起衣領(lǐng)抖開向空擲起，雙手插入巡回協(xié)助提衣協(xié)助系好衣帶手法演示：兩手交叉，提起腰帶成都醫(yī)學院教案首頁06級護理本科班任課教師：賴雁課程題目外科手術(shù)基本功練習（消毒、鋪巾）學時講授1實驗4練習行課時間2009課次第3次教材《》陳孝平主編人民衛(wèi)生出版社教具（一）腹部手術(shù)包：1、器械：有、無齒環(huán)鉗各一把、拉鉤2個、持針器2把、組織鉗2把、彎止血鉗5把、直止血鉗5把、巾鉗6把、有齒、無齒鑷各2把、4號刀柄2個、彎盆2個、針盒1個、組織鉗2把、線剪1把。2、布類：大包布、大被單、大棉墊、器械棉墊各一塊、孔被一床，無菌巾6塊，消毒紗布4塊。（二）衣包：每臺一個、手套三盒（6碼半、7碼、7碼半各一盒）（三）橡皮肚每臺一個、敷料缸（紗布）每臺2個。（四）2%的碘酒每臺各一小缸、75%酒精每臺各一小缸教學目的要求1、掌握手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪單法2、了解手術(shù)人員的職責，部署及換位法3、了解手術(shù)記錄的寫作方法教學重點難點及其解決方案重點：消毒、鋪巾等無菌操作。解決方案：先示教，后分組練習，再集中抽查學生，總結(jié)優(yōu)缺點。難點：手術(shù)人員的職責。解決方案：課前看錄相，課堂講解并提問。參考資料《外科學》第六版吳在德主編人民衛(wèi)生出版社實施情況小結(jié)教研室主任簽名：年月日成都醫(yī)學院教案續(xù)頁教學過程、內(nèi)容及時間分配教學方法與手段復習上次課內(nèi)容：1、肥皂水刷手法步驟及注意事項？

2．穿無菌手術(shù)衣及戴手套的步驟及注意事項？第三章手術(shù)病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒與鋪巾任何手術(shù)都要通過病人一定區(qū)域的皮膚（或粘膜）作切口，進入病變部位進行操作。為了防止皮膚上的細菌進入手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)，手術(shù)區(qū)域一定要作特殊的準備，包括五個步驟：手術(shù)區(qū)皮膚清潔、手術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪無菌巾（單）隔離、切開皮膚前再消毒和無菌巾（單）保護切口。病人進入手術(shù)室前均按護理常規(guī)在手術(shù)區(qū)剃除毛發(fā)并清潔皮膚，有的用滑石粉涂搽后剃毛備皮；有的用肥皂溫水清洗，剃除毛發(fā)，因此，后者清洗程度為佳，故常用。一、手術(shù)區(qū)皮膚清潔術(shù)前剃毛約始于1850年，20世紀初已列為常規(guī)，但對它的價值，有人提出懷疑。有人研究，術(shù)前剃刀備皮者，術(shù)后有5.6%的傷口感染率，而使用脫毛劑或不作備皮者其傷口感染率僅為0.6%，兩者相差近10倍（P=0.02）。另外有人分析18090例清洗傷口之后發(fā)現(xiàn)，剃毛、剪毛和去除毛發(fā)三種不同備皮方法的傷口感染率分別為2.3%、1.7%和0.9%。1983年有人報告，術(shù)晨剃毛并不優(yōu)于隔夜剃毛；而術(shù)前晚剃毛的傷口感染率卻低于任何時間剃毛者?，F(xiàn)在認為術(shù)前不必一律剃毛，如果擦洗比較徹底，毛發(fā)并不帶有多量細菌。但切口位于腋部、會陰部或頭部者，必須剃除該部毛發(fā)和粗汗毛，以免阻礙清潔和消毒劑涂擦。如須剃毛，剃毛時間以接近手術(shù)為佳，但又不應在手術(shù)室進行，剃毛時嚴忌損傷皮膚，即使是顯微鏡下可見之破口，亦易導致感染。二、手術(shù)區(qū)皮膚消毒一般由第一助手在手臂消毒后，未穿手術(shù)衣和未戴手套前進行。用海綿鉗夾折疊紗布（或棉球）蘸2.5％～3％碘酊涂擦皮膚1～2遍，待干后,再用70％酒精涂擦二遍,脫盡碘漬，然后準備無菌巾、大單和有孔大被單（剖腹單）等。（一）消毒原則由清潔區(qū)向相對不清潔區(qū)消毒。如系清潔手術(shù)，消毒液應自手術(shù)中心部（切口處）向四周涂擦，即通常稱之為離心性消毒。如系肛門會陰及感染傷口的手術(shù)，消毒順序與之相反，即消毒液應由外周向中心部涂擦，通常稱之為向心性消毒。（二）消毒范圍至少在已確定手術(shù)切口處向四周延展到周徑15～20cm的區(qū)域。這樣即可預防因手術(shù)巾移動或手術(shù)時病人流汗而污染手術(shù)區(qū)，也為必要時延長或改變切口留有余地。（三）消毒方式有環(huán)形（或螺旋形）消毒和平行形消毒兩種。前者適用于小手術(shù)，后者適用于大手術(shù)?，F(xiàn)以腹部正中切口為例，其具體操作方法如下，用海綿鉗夾紗布或棉球沾2.5～3％碘酊，首先自上而下涂擦手術(shù)切口部位，然后依次向手術(shù)切口兩側(cè)自上而下對稱地涂擦，最后涂擦手術(shù)區(qū)的外周皮膚（圖4－7），已經(jīng)接觸外周部位的紗布或棉球不要再返回中心區(qū)域，涂擦時注意不留空白點。待碘酊 圖4－7消毒操作步驟干后，再用70％酒精以同樣的操作方法將碘漬拭凈，用酒精涂擦范圍開始應在碘酊所涂范圍之內(nèi)，最后涂至外圍部位時酒精范圍應超過碘漬。腹部手術(shù)消毒范圍，一般是上界達乳頭水平，下界達恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋中線。值得提出的是，臍孔又深又臟，要注意消除積垢后并在消毒前用汽油、松節(jié)油或乙醚等洗凈。消毒時先滴入碘酊浸泡，可增加局部濃度以殺菌時間，用紗布（或棉球）試凈。繼用70％酒精滴入臍孔，最后用紗布（或棉球）拭凈，如遇手術(shù)區(qū)皮膚有膏藥、膠布污跡時，亦可用同法洗凈。（四）注意事項1．每次紗布（或棉球）浸蘸的消毒液不要過多，以免流散四周，損傷組織，涂擦、消毒皮膚時適當用力，以增加消毒液滲透力。2．進行皮膚消毒時，最重要的是助手應持長柄海綿鉗（環(huán)鉗）夾住紗布或棉球進行消毒，注意雙手勿與患者皮膚或其他有菌物體接觸。3．涂擦時要從清潔區(qū)向相對不清潔區(qū)消毒；向切口上、下、兩側(cè)順次對稱進行，不留空白區(qū)。消毒范圍宜大不宜小。4．嬰幼兒、口腔、面部、肛門會陰部、外生殖器等處皮膚和粘膜不能用碘酊；有碘過敏者忌用碘酊。5．不能用碘酊消毒的術(shù)區(qū)皮膚或粘膜，可用1：1000洗必泰酊、1：1000硫柳汞酊或1：1000新潔爾滅液消毒，方法同上，但不須再用酒精。供皮區(qū)的消毒可用70％酒精涂擦2～3遍即可。眼部周圍皮膚可用4％的紅汞溶液。會陰部的消毒須用肥皂水及無菌沖洗干凈，再用2～4％紅汞溶液，1:1000硫柳汞酊或1:1000新潔爾滅溶液消毒。國外皮膚消毒常用溴化十六烷三甲胺和洗必泰，碘一異丙基醇涂劑，聚烯吡酮碘或硫柳汞酊等，目前提倡用碘伏（lodophor）清潔液作皮膚消毒。三、鋪無菌巾（單）皮膚消毒后需鋪無菌巾單，用來分隔有菌與無菌區(qū)。鋪單的原則是：先遮蓋相對“臟”處，后蓋“干凈”處。不同部位的手術(shù)，鋪單的方法亦不一?，F(xiàn)以腹部手術(shù)為例，總共鋪三層巾單，第一層鋪四塊無菌巾，第二層鋪二條中單，第三層鋪一條有孔大被單（圖4－8）。（一）四塊無菌巾的鋪序與鋪法：一般由第一助手、在手臂消毒后，未穿手術(shù)衣和未戴手套前，站于患者右側(cè)或左側(cè)進行皮膚消毒后，鋪無菌巾，第一塊先蓋切口下方（腳側(cè)），第二塊鋪蓋患者對側(cè)（右側(cè)），第三塊鋪蓋上方（頭端）第四塊鋪患者左側(cè)。亦有主張下列鋪序者，既第一塊鋪在切口的下方（腳側(cè)），第二塊鋪在左側(cè)，第三塊鋪在上方（頭端），第四塊鋪在切口的右側(cè),這種按“逆時針方向”的鋪放，也符合無菌操作原則，因此，兩種鋪序均可采用。無菌巾遮蓋處距切口約２cm。鋪無菌巾的方法是先將無菌巾一邊摺迭1/4，然后鋪于切口四周，反折面向下，摺邊對向手術(shù)切口，用巾鉗夾住無菌巾圍成的四邊孔的交角處。亦可用薄膜手術(shù)巾覆蓋固定無菌巾。（二）鋪中單的方法：由已穿好手術(shù)衣、戴好手套的兩位手術(shù)人員共同執(zhí)行，先鋪下方，后鋪上方。（三）鋪有孔大被單（雙層），由鋪中單的手術(shù)人員執(zhí)行。先將有孔被單的孔對準手術(shù)切口部，然后將被單向手術(shù)床二側(cè)（左、右側(cè)）展開，再向手術(shù)床兩端（腳、頭端）展開，使被單上端遮蓋過患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過患者足端，兩側(cè)部應下垂過手術(shù)床緣30cm以下。（四）鋪放無菌巾（單）注意事項1．鋪巾（單）時，操作者雙手應保持在手術(shù)臺面和腰部平面以上進行，不得進入有菌區(qū)。2．無菌巾（單）遮蓋范圍的大小層次，因手術(shù)性質(zhì)和部位而不同，例如：表淺小手術(shù)（淺表小腫瘤切除）僅需鋪一層無菌巾或小孔巾；稍大手術(shù)在手術(shù)區(qū)周圍，一般應有3～4層無菌巾單遮蓋，其外周至少有兩層。3．巾（單）鋪下后，只允許將巾（單）自手術(shù)區(qū)向外移動不允許向內(nèi)移動，以免污染手術(shù)區(qū)。4．巾（單）已經(jīng)被水或血滲濕，則失去無菌隔離作用，因此，應另外加無菌巾（單）遮蓋，不能忽視。四、切開皮膚前再消毒切開皮膚前再消毒，一般用有齒鑷夾70％酒精棉球進行，消毒范圍僅限于切口及其附近，其目的是殺滅鋪巾（單）過程中有空氣新落入切口區(qū)的細菌。五、無菌巾保護切口當皮膚、皮下組織切開后，用止血鉗鉗夾各出血點，用細絲線結(jié)扎。應在切口兩側(cè)各置無菌巾一塊，以遮蓋切口周圍的皮膚，并用巾鉗或縫合法固定，嚴密隔離和保護切口，其目的是為了防止皮膚附件（毛囊、汗腺、皮脂腺）中隱藏的細菌進入創(chuàng)口引起感染。四、示教器械整理，布類褶疊及打包法。然后分組練習。五、講解手術(shù)記錄1、手術(shù)記錄的重要性①疾病檔案②科研資料③法律依據(jù)2、具體寫作方法：第一自然段：包括動物固定、體位、消毒鋪單。第二自然段：包括切口部位、手術(shù)重要步驟（與臨床診斷不符合者則要詳細記錄），決定所施手術(shù)的原因，手術(shù)的具體做法，縫合方法，所用縫合，是否使用引流物等。第三自然段：術(shù)中麻醉情況、手術(shù)是否順利、手術(shù)時間、術(shù)中出血多少、應用了什么特殊藥物，補充了多少液體，術(shù)后情況等。寫好手術(shù)記錄的原則：1、按自然段書寫，即三組自然段的內(nèi)容要嚴謹，不能例置交換。2、做到二性：即科學性、真實性，用科學方法、科學語言，實事求是的記錄，反對弄虛作假。3、符合手術(shù)過程的客觀實際。4、手術(shù)記錄可作為法律依據(jù)之一。消毒、鋪巾錄相[30分鐘]［課后小結(jié)］（一）要學生消毒、鋪巾等無菌操作（檢查本次課的學習情況），然后總結(jié)優(yōu)缺點，并重復消毒、鋪巾的要領(lǐng)，以加深學生的印象。（二）總結(jié)本次實習情況及優(yōu)缺點。（三）布置下次實習內(nèi)容，并矚學生預習有關(guān)章節(jié)。［課后練習］畫出手術(shù)室工作人員消毒鋪巾的工作流程圖。提問法5″理論講解30″各部位手術(shù)皮膚的準備及消毒范圍（圖4－6）。顱腦手術(shù)頸部手術(shù)腹股溝手術(shù)乳腺手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)腎臟手術(shù)四四肢手術(shù)會陰部手術(shù)傳遞手術(shù)巾第一塊鋪蓋下方第二塊鋪蓋對側(cè)第三塊鋪蓋上方第四塊鋪蓋病人左側(cè)布巾鉗固定薄膜手術(shù)巾覆蓋切口固定手術(shù)巾成都醫(yī)學院教案首頁06級護理?？瓢嗳握n教師：賴雁課程題目外科手術(shù)基本功練習（縫合）學時講授1實驗4練習行課時間2008年3月7日第1節(jié)至5節(jié)課次第4次教材《》陳孝平主編人民衛(wèi)生出版社教具1、器械：有、無齒環(huán)鉗各一把、拉鉤2個、持針器2把、組織鉗2把、彎止血鉗5把、直止血鉗5把、巾鉗6把、有齒、無齒鑷各2把、4號刀柄2個、彎盆2個、針盒1個、組織鉗2把、線剪1把。2、布類：大包布、大被單、大棉墊、器械棉墊各一塊、孔被一床，無菌巾6塊，消毒紗布4塊。3．2%的碘酒每臺各一小缸、75%酒精每臺各一小缸教學目的要求要求學生掌握各種常見外科縫合方法及用途，注意縫合的技巧（simpleinterruptedsuture，simplecontinuoussuture，figureofeightsuture，sutureligation，simpleinterruptedvarussuture，externalpures-stringsuture）教學重點難點及其解決方案教學重點：各種外科縫合方法及其用途教學難點：內(nèi)翻縫合方法解決方案：先重點講方法，后示教，結(jié)合教學錄象參考資料《外科學》第六版吳在德主編人民衛(wèi)生出版社實施情況小結(jié)教研室主任簽名：年月日成都醫(yī)學院教案續(xù)頁教學過程、內(nèi)容及時間分配教學方法與手段復習上次課內(nèi)容：1、手術(shù)消毒的范圍和順序2、鋪無菌巾單的步驟及注意事項第四章縫合縫合的目的是將已經(jīng)切開或外傷離斷的組織創(chuàng)緣相互對合，消滅死腔、起到止血及促進傷口早期愈合，重建器官結(jié)構(gòu)或整形的作用。吻合和釘合也屬于縫合的范疇，前者是指將空腔臟器或管道結(jié)構(gòu)作對合性縫合，維持其連續(xù)性；后者則指不用縫線而是借助于特殊器械，即釘合器來完成縫合或吻合的操作方法，同樣可以恢復器官組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。盡管釘合器的使用簡化了手術(shù)操作，節(jié)省了手術(shù)時間，釘合后的傷口對合整齊，組織反應輕微，但是人體復雜的解剖關(guān)系不允許每個手術(shù)部位都使用釘合器；釘合器發(fā)生故障時，釘合不全可能導致嚴重的并發(fā)癥，這就使得釘合器在臨床上的應用范圍受到一定的限制。臨床手術(shù)過程中較常用的是手工縫合，手工縫合是外科必要的基本功之一。臨床上使用的縫合方法有多種，根據(jù)縫合后切口兩側(cè)的對合狀態(tài)可將基本縫合方法分為單純對合縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合。根據(jù)縫線是否具有連續(xù)性而分為連續(xù)和間斷縫合兩種形式。使創(chuàng)緣兩側(cè)組織直接平行對合的縫合方法稱為單純對合縫合；使創(chuàng)緣兩側(cè)部分組織呈內(nèi)翻狀態(tài)，以保持傷口表面光滑的縫合方法稱為內(nèi)翻縫合。而外翻縫合則是使創(chuàng)緣的兩側(cè)部分組織呈外翻狀態(tài)，被縫合或吻合的管腔結(jié)構(gòu)內(nèi)創(chuàng)面保持光滑。連續(xù)縫合是指用一根縫線縫合整個傷口，在縫合起針和末針各打一結(jié)。此法的優(yōu)點是縫合操作省時，節(jié)省縫線，創(chuàng)緣對合嚴密，止血徹底。缺點是逢線的一處折斷可使整個傷口全部裂開，用于管道吻合時可能引起吻合口狹窄。間斷縫合是指每縫一針打一個結(jié)，由多個獨立的線結(jié)完成傷口的縫合。此法的優(yōu)點是操作簡單、易于掌握，傷口縫合十分牢固可靠，切口的張力由每個獨立的結(jié)扣分擔，一針拆開后，不影響整個切口。缺點是操作費時，所用縫線較多。一、縫合的基本原則和要求（一）組織縫合的原則是：自深而淺并按層次進行嚴密而正確的對合，以求達到一期愈合。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須包括各層組織。（二）組織縫合的要求是：①縫合切口兩側(cè)組織時，縫線所包括的組織應是等量、對稱和對合整齊。②組織縫合后不能留死腔。如僅縫合表層皮膚，使深層留有空隙，該空隙成為死腔，腔內(nèi)可能出現(xiàn)積血或積液，不但延遲愈合過程，還可導致感染。③縫合時要注意針距與邊距。打結(jié)的松緊要適度，使創(chuàng)緣要緊密相接、不割裂縫合部位的組織和不使結(jié)扎部位的組織發(fā)生缺血性壞死為原則（圖3－9）。④應選用合適的縫線。二、常用縫合方法（一）單純對合縫合（圖3－10）1．單純間斷縫合（simpleinterruptedsuture）是最常用、最基本的縫合方法，每縫一針打一個結(jié)，各結(jié)互不相連。常用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內(nèi)臟器官等多種組織的縫合。2．單純連續(xù)縫合法（simplecontinuoussuture）從切口的一端開始先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷連續(xù)進行縫合直到切口的另一端作結(jié)。作結(jié)前應將尾線反折部分留在切口的一側(cè)，用其與縫針雙線作結(jié)?？捎糜趶埩^小的胸膜或腹膜的關(guān)閉縫合。3．連續(xù)鎖邊縫合（lockstitch）亦稱毯邊縫合。常用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。4．“8”字縫合（figureofeightsuture）縫合牢靠，不易滑脫。常用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎（圖3－11）。5．皮內(nèi)縫合（endothelialsuture）分為皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)連續(xù)縫合（圖3－12）。選用細小三角針和細絲線（0號或0/2號）或細的可吸收縫線．縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫合。6．減張縫合（retensionsuture）常用于較大張力切口的加固縫合。減少切口張力，如張力較大的腹部切口依常規(guī)方法縫合術(shù)后可能發(fā)生切口裂開，此時可在常規(guī)縫閉腹壁各層組織的同時，每間隔2～3針加縫一針減張縫合，針距3cm左右。其方法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側(cè)距切緣2cm處皮膚進針，達腹直肌后鞘與腹膜之間出針，再從切口對側(cè)的腹直肌后鞘與腹膜之間進針，穿過除腹膜外的腹壁各層達切口對側(cè)皮膚的對應點出針。為避免縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對皮膚的壓力（圖3－13）。7．貫穿縫扎（sutureligation）此法多用于鉗夾的組織較多及組織內(nèi)有大血管，單純結(jié)扎困難或線結(jié)滑脫導致再出血，如脾蒂的縫合結(jié)扎等?？p合要點是術(shù)者將鉗夾組織的血管鉗平放，從血管鉗下面的組織穿過縫針，繞過鉗夾組織前或后在同一部位再穿過縫針收緊結(jié)扎，亦稱貫穿“8”字縫扎。（二）內(nèi)翻縫合法常用于胃腸道吻合和膀胱的縫合。其優(yōu)點是縫合后切緣成內(nèi)翻狀態(tài)，漿膜層緊密對合，有利于傷口粘連愈合；愈合后傷口表面光滑又減少了傷口與其鄰近組織器官的粘連；內(nèi)翻縫合防止了因粘膜外翻所致的傷口不愈或胃腸液、尿液外漏。但是，內(nèi)翻過度有可能引起內(nèi)腔狹窄。1．單純間斷全層內(nèi)翻縫合（simpleinterruptedvarussuture）首先從一側(cè)腔內(nèi)粘膜進針穿漿膜出針，對側(cè)漿膜進針穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時形成內(nèi)翻。常用于胃腸道的吻合。2．單純連續(xù)全層內(nèi)翻縫合（simplecontinuousyarnssuture）用于胃腸道的吻合，其進出針的方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁的縫合?，F(xiàn)已很少使用，因縫合不當可引起吻合口狹窄。3．連續(xù)全層平行褥式內(nèi)翻縫合（Connell）適用于胃腸道前壁全層的吻合。其方法是開始第一針從一側(cè)漿膜進針通過全層，對側(cè)粘膜進針漿膜出針，打結(jié)之后，距線結(jié)0.3～0.4cm的一側(cè)漿膜進針穿過腸壁全層，再從同側(cè)腸壁粘膜進針，漿膜出針引出縫線；縫線達對側(cè)腸壁相對應部位，同法進針和出針，收緊縫線使切緣內(nèi)翻。如此連續(xù)縫合整個前壁后打結(jié)。同側(cè)進、出針點距切緣0.2cm，進、出針點連線應與切緣平行。4．間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合（Lembert）為胃腸道手術(shù)最常用的漿肌層內(nèi)翻縫合法，可在胃腸道全層吻合后加固吻合口、減少張力。其特點是縫線穿行方向與切緣垂直．切線不穿透腸壁粘膜層。具體縫合方法是于距一側(cè)切緣0.4～0.5cm處漿膜進針，縫針經(jīng)漿肌層與粘膜層之間自同側(cè)漿膜距切緣0.2cm處引出，跨吻合口于對側(cè)距切緣0.2cm處漿膜進針．經(jīng)漿肌層至粘膜層之間距切緣0.4～0.5cm處漿膜引出打結(jié)，吻合胃腸壁自然內(nèi)翻包埋。5．間斷水平褥式內(nèi)翻縫合（Halsted）可用于胃腸道吻合口前壁漿肌層的縫合。進出針類似于Connell縫合，縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間，縫一針打一個結(jié)。6．連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合（Cushing）可用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。7．荷包縫合（externalpures-stringsuture）是小范圍的內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。常用于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。8．半荷包縫合適用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)部的包埋加固。9．“U”字疊瓦褥式縫合適用于實質(zhì)臟器的斷面如肝、胰腺斷面或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進針，穿臟器實質(zhì)達對側(cè)包膜出針；再從出針同側(cè)包膜進針，穿臟器實質(zhì)達對側(cè)包膜出針，縫線兩端在創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)?？p下一針時，進針點應在上一針結(jié)扎的范圍以內(nèi)，使相鄰的兩針重疊，通過組織之間的結(jié)扎，擠壓創(chuàng)緣的管道結(jié)構(gòu)，達到止血或防止液體露出。如果實質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進針達對側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)（圖3－14）。（三）外翻縫合法常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。血管吻合后吻合口兩側(cè)的血管邊緣組織向外翻出，而血管內(nèi)壁光滑，遺留線頭少，避免血栓形成；也有人將此法應用于縫合腹膜或胸膜，可使腹、胸腔內(nèi)壁光滑，減少內(nèi)臟與腹或胸壁的粘連；松弛的皮膚縫合后皮膚切緣外翻，真皮層和表皮層對合良好，利于皮膚傷口的愈合。1．間斷垂直褥式外翻縫合（interruptedverticalmattresssuture）：可用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。方法是距切緣1cm處進針，穿過表皮和真皮，經(jīng)皮下組織跨切口至對側(cè)于距切緣1cm的對稱點穿出，接著再從出針側(cè)距切緣0.3cm處進針，對側(cè)距切緣0.3cm處穿出皮膚，由4個進出針點連接的平面應于切口垂直，結(jié)扎使兩側(cè)皮緣外翻。2．間斷水平褥式外翻縫合（interruptedhorizontalmattresssuture）：適用于血管破裂孔的修補、血管吻合口有滲漏處的補針加固。與連續(xù)水平褥式外翻縫合所不同的是此法每逢合一針便打一個結(jié)。3．連續(xù)水平褥式外翻縫合（continoushorizontalmattresssuture）：適用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。血管吻合的具體方法是采用無損傷血管針線，在吻合口的一端作對合縫合一針打結(jié)，接著距線結(jié)2～3mm于線結(jié)同側(cè)血管外膜進針內(nèi)膜出針，對側(cè)內(nèi)膜進針，外膜出針收緊縫線使切緣外翻。如此連續(xù)縫合整個吻合口后打結(jié)。同側(cè)進、出針點連線應與切緣平行（圖3－15）。三、縫合的注意事項（一）組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔，是保證傷口愈合的前提，不同的組織對合將致傷口不愈。如表皮對筋膜、空腔臟器的粘膜對漿膜、傷口深面積液等都是招致傷口延遲愈合及傷口感染的主要原因。（二）根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當?shù)目p針、縫線和縫合方法。皮膚傷口的縫合宜選用三角針，軟組織的縫合一般選用圓針。粗絲線可耐受較大的張力和避免脆性組織的割裂，細絲線可減少組織反應，可吸收縫線在傷口愈合后被機體組織吸收而不留異物，無損傷針線用于血管吻合可避免在血管內(nèi)壁形成血腫。內(nèi)翻縫合一般用于胃腸道和膀胱的縫合，既避免了粘膜外露所致的傷口不愈或瘺的形成，又可使傷口表面平滑，粘連較少。（三）針距邊距應均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。（四）縫合線的結(jié)扎松緊度取決于縫合的對象，如血管縫扎的打結(jié)應稍緊一些，而皮膚切口的縫合結(jié)扎應以切口兩側(cè)邊緣靠攏對合為準，縫線結(jié)扎張力過大時，即結(jié)扎太緊易致切口疼痛或局部血液循環(huán)障礙，組織腫脹，缺血壞死，切口感染化膿，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結(jié)扎過松則不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導致傷口感染或延遲愈合。剪線與拆線一．剪線結(jié)扎血管或縫合組織后做結(jié)的線頭，均應剪斷。術(shù)者在完成打結(jié)后，應將雙線提起偏向一側(cè)，以免妨礙剪線者的視線。剪線者用“靠、滑、斜、剪”四個動作剪線，先手心朝下，微張開剪尖，以一側(cè)剪刃靠緊提起的線，向下滑至線結(jié)處，再將剪刀傾斜將線剪斷，傾斜的角度取決于需要留下線頭的長短，一般絲線流１～２毫米，羊腸線留３～５毫米，不銹鋼絲留５～６毫米，并需將鋼絲二斷端擰緊。皮膚縫線的線頭可留0.5～１厘米，便于拆線（圖3－16）。二．拆線一切皮膚縫線均為異物，不論是愈合傷口或感染傷口均需拆線。胸、腹部及四肢切口縫線在手術(shù)后7天拆除；頭皮及頸部切口縫線5天拆除；背中縫線切口拆線時間較晚，可延至術(shù)后7～9天拆線；四肢關(guān)節(jié)處10～12天拆線。大多數(shù)愈合良好的切口，在7天時拆除普通縫線（絲線），14天拆除張力縫線。腸線可以不拆，待其自然吸收脫落。切口太長、太大、太緊，或病人有貧血、營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥，以致切口未能按期愈合時可稍晚拆線。但晚拆線有刺激傷口時間太長、瘢痕較大、感染機會增多等缺點，所以現(xiàn)在都提倡早期拆線。在特殊情況下，拆線時間可不按上述規(guī)定，有時拆線可分期進行，先間隔拆去一部分，過1～2天后再拆其余的一部分。有時甚至可暫不拆線。拆線方法是先夾起線頭，用剪刀插進空隙從由皮內(nèi)拉出的部分將線剪斷（圖3－17）。這樣，由于抽緊線頭，必然會引起疼痛。同時，如前所說，手術(shù)后創(chuàng)口總不免有暫時性的水腫現(xiàn)象，如果縫線結(jié)扎太緊，就會嵌到皮內(nèi)，使拆線困難，更加重拆線時的疼痛。因此，拆線時，可先用生理鹽水棉球輕壓傷口，借此分散病人的注意力，并除去血跡結(jié)痂，使縫線清晰暴露，以干棉球擦干，再用酒精棉球消毒（一般縫合傷口，若無血跡結(jié)痂，則僅用酒精棉球消毒即可。但粘膜及會陰部不可使用酒精，應以紅汞棉球，或0.1％新潔爾滅棉球消毒），然后用小型尖頭銳利剪刀，在縫線的中央剪斷，沿皮膚平面再剪去無線結(jié)一端的全部皮外線頭，或直接齊皮膚平面剪斷無線結(jié)的一端，最后用鑷子夾住有線結(jié)的一端的線頭，將縫線呈垂直方向抽出。上述三種拆線方法，可按不同情況，靈活采用。但無論采用何法拆線，均不可使皮外部分縫線再從傷口內(nèi)通過。以免增加感染機會。拆線時，剪刀應插入縫線下面，這樣，不僅可以減少疼痛，且可防止誤剪皮膚。拆線后，如發(fā)現(xiàn)愈合不良而有裂開的可能，則可用蝶形膠布將傷口固定，并以繃帶包扎。引流外科引流是將人體器官、體腔或組織內(nèi)積聚的內(nèi)容物（膿液、積血、滲出液、壞死組織等）通過引流管或引流條引流出體外或通過引流道手術(shù)重建導流到體內(nèi)空腔臟器的技術(shù)。正確使用引流術(shù)可防止感染的發(fā)生或擴散。用于引流的醫(yī)用器械稱為引流物。一、引流的分類根據(jù)引流目的分兩類：（一）預防性引流為預防術(shù)后發(fā)生積血、積液、感染吻合口漏等并發(fā)癥而使用者。如腹腔大手術(shù)后（肝、膽、胰、脾及胃腸手術(shù)）等。多用膠管引流及煙卷引流，一般留置時間在24～48小時內(nèi)。如留置時間過長，可致逆行感染。（二）治療性引流為使組織間或體腔內(nèi)膿液、各種積液等流于體外的引流。如膽瘺、胰瘺、腸瘺、膿腫切開引流。此種引流多用膠管、套管引流，時間較長，多在疾病需要治療時引流。沒有膿液或瘺液、膽汁、胰液等即可撥出。按引流的作用原理可分二類。（一）被動引流利用體內(nèi)液體與大氣之間的壓力差，或引流物的虹吸作用及各種體位相關(guān)作用，使液體排出體外。（二）主動引流借助外力用負壓吸引將體內(nèi)液體吸出，其優(yōu)點是可防止逆行污染，可使死腔迅速縮小，主動引流可分為閉式吸引和半開放套管吸引等。二、引流物的種類（一）紗條油紗條、鹽水紗條、抗生素紗條等，用于表淺或慢性感染傷口。（二）橡皮片用橡皮手套剪成，用于表淺傷口治療及預防性引流。（三）煙卷用橡皮片卷紗布條制成，常用于腹腔短時間引流。（四）膜管用橡皮片卷成空心管狀，用于表淺創(chuàng)口的治療及預防性引流。（五）管狀引流常用的有硅膠管、軟塑管、乳膠管、導尿管、蕈狀導尿管、胃管、十二指腸引流管、T型管、雙腔套管等，常用于體腔及深部組織引流（圖3－18）。三、引流的適應癥（一）各種化膿性感染或膿腫及積液，積血。。（二）軟組織廣泛性的減壓術(shù)后防止繼續(xù)滲血。（三）傷口嚴重污染、感染，壞死組織未能徹底清除，術(shù)后存留殘腔。（四）胃腸穿孔或破裂、腹腔污染嚴重修補術(shù)后防止可能有漏的發(fā)生者。（五）肝、膽、胰、脾及泌尿系手術(shù)后，為防止?jié)B血、膽汁、胰液、尿外漏者。（六）胸腔積液、外傷性血氣胸及胸腔手術(shù)后，為防止積血、積氣，以利于肺擴張。（七）減壓性引流。如腦室引液、膽總管T型管引流、膽囊造瘺、膀胱造瘺、十二指腸殘端造瘺等。四、引流的目的（一）將創(chuàng)口內(nèi)組織或體腔中的分泌物、積血、積液、積膿、滲出物引出體外，去除細菌的培養(yǎng)基，阻止感染的發(fā)生或擴散。（二）刺激組織滲出，中和，稀釋毒素。（三）刺激滲出纖維蛋白原，使局部粘連，病灶局限化，縮小死腔。五、注意事項（一）根據(jù)病情選擇合適種類的引流物，可用一種也可用多種，可一條也可多條。引流物要妥當固定，防止脫落或落入腹腔，但避免將其縫合到組織深處。一般引流物放置24～28小時，卷煙引流可留置48～72小時，管狀引流不超過1周，但根據(jù)病情可適當延長。（二）要嚴格無菌操作。（三）引流物禁忌放在吻合口上及穿孔修補處，不要直接壓迫大血管、神經(jīng)，腸管等處，尤其注意防止腹外加壓包扎對引流物的壓迫。（四）引流物要放在鄰近需引流部位的最低處。（五）引流口不要過緊，引流管不要扭曲打折，保證引流徹底通暢。（六）記錄引流物的種類、位置、數(shù)量。（七）盡量縮短引流時間。引流時間長者，要經(jīng)?；顒右魑锊⒁磿r更換，以免堵塞，影響引流液的觀察。（八）要觀察、記錄引流內(nèi)容物的性質(zhì)、數(shù)量，用以判斷病情，供治療參考。（九）有引流瓶者，應注意連接，24小時更換一次，以防止引流瓶內(nèi)容物倒流?？p合方法錄相[30分鐘]［課后小結(jié)］（一）抽查學生縫合操作（檢查本次課的學習情況），然后總結(jié)優(yōu)缺點，并重復縫合的要領(lǐng)，以加深學生的印象。（二）總結(jié)本次實習情況及優(yōu)缺點。（三）布置下次實習內(nèi)容，并矚學生預習有關(guān)章節(jié)。提問法5″理論講解15″圖3－9正確與錯誤的縫合縫合太淺、殘留死腔邊距不等，兩皮緣不在同一水平，對合錯位手法示教15″貫穿縫扎間斷縫合“8”字縫合鎖邊縫合連續(xù)縫合手法示教15″TeachingPlanofChengduMedicalCollege06級國際護理班任課教師：任佳courseFundamentalSurgicalTechniquesprofessionClinicalMedicinelevelundergraduateteachingmaterialFundamentalOperationsinSurgerypublishingcompanySanitarypublishingcompanyofthepeoplechapterFrequentlyusedsurgicalinstrumentsandtheirusageclassificationExperimentalclasshour4Coursesteachingobjectives1.Toknowfrequentlyusedsurgicalinstruments.2.Tomastertheconstructionfeaturesandessentialfunctionsoffrequentlyusedsurgicalinstruments;tomasterthecorrectusageoffrequentlyusedsurgicalinstruments.3.Tobefamiliarwiththeconstructionfeatures,essentialfunctionsandusageofseveralspecialinstruments.reviewingcontentBasicprinciplesofsurgicaloperationtransitionSurgeonknottyingsummaryteachingcontentapproachtime【EXPERIMENTAL