氣

管

切

開

術

海軍醫(yī)院創(chuàng)傷中心-03-04第1頁適應證

1.各種原因喉梗阻和頸段氣管阻塞2.各種原因下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術病人，為了便于麻醉和維持手術前后呼吸道通暢，可預防性氣管切開。4.各種原因造成呼吸功效減退第2頁

解剖

上－環(huán)狀軟骨

下－胸骨上窩

頸段氣管前－皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－

4環(huán)），無名動脈（7－8環(huán)）

后－食管

側－頸部A、V、N。第3頁第4頁氣切套管規(guī)格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0第5頁經皮氣切完整包裝擴張鉗。穿刺針，套管，空針。導絲和推送架。帶有孔內芯氣管套管。刀片。皮膚擴張器。彈力固定帶。第6頁操作步驟第7頁第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第8頁第二步：確認解剖標志和穿刺點，吸痰（假如必要話），當氣管內有氣管插管時，要調整氣囊位置到聲帶上方，以防止損傷氣管插管。能夠在局部行局麻。提議選取2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。第9頁第三步：在選擇穿刺點切一個1.5-2.0厘米橫切口。第10頁第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。第11頁第五步：送入導絲。第12頁第六步：沿導絲送入擴張器擴開組織和氣管壁。第13頁尤其注意：在擴張前應該上下拉動導絲，使導絲順直，防止導絲波折，擴張到不應該擴張組織。第14頁第七步：將內側開槽專利擴張鉗夾在導絲上，沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方軟組織擴張，在擴張鉗打開狀態(tài)下移去擴張鉗。第15頁第八步：按上一步方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端深入進入氣管內。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開情況下移去擴張鉗。第16頁第九步：沿導絲放入帶內芯氣切套管，拔出內芯和導絲。第17頁氣管切開術并發(fā)癥早期窒息或呼吸驟停出血手術損傷鄰近食管、喉返神經、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮第18頁（一）皮下氣腫最為常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時胸腔內負壓作用氣體經切口進入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應注意是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。氣管切開術后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應及時拍攝胸部X線片，依據病情予適當治療。皮下氣腫普通不需特殊治療。輕度皮下氣腫普通可在一周左右自行吸收。第19頁（二）氣胸右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術分離偏向右側，位置較低，易傷及胸膜頂引發(fā)氣胸。若雙側胸膜頂均受損傷，形成雙側氣胸，病人可馬上死亡。氣胸癥狀比較顯著，如呼吸困難、胸廓運動減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向對側移位。拍攝X線片檢驗可明確診療。輕度氣胸可親密觀察。張力性氣胸應馬上用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。第20頁小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉為氣胸?？v隔氣腫輕重有很大不一樣。輕者癥狀不顯著，普通都有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠，叩診心濁音界不明。X線片檢驗顯示縱膈影像變寬，側位像可見心與胸壁之間組織內有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時應施減壓術，將氣體放出。（三）縱隔氣腫第21頁（四）出血可分為手術早期出血及中后期出血。早期出血又稱原發(fā)性出血，多由手術止血不充分引發(fā)。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張輕易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥品治療者，術中可引發(fā)彌漫性滲血。少許出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要預防血液流入呼吸道引發(fā)窒息。應用抗凝藥品者應在停藥后24小時再行手術為宜。中后期出血，又稱繼發(fā)性出血。多發(fā)生于手術后6～10日，亦有發(fā)生于術后一月至數月者。少許出血多因為創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時少許出血也可能是致命性大出血先兆。致命性大出血多數是因為氣管套管遠端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。第22頁氣管切開位置不應過低，不可低于5～6環(huán)；盡可能少分離氣管前軟組織，防止損傷前壁血液供給；選擇適當氣管套管，套管在氣管內有搏動現(xiàn)象，應調整氣管套管位置，或換一較短套管，若發(fā)覺套管引發(fā)刺激性咳嗽或有少許鮮血咯出，亦應馬上換管；使用帶氣囊氣管套管者，應間斷放松氣囊，預防氣管局部缺血感染壞死；爭取早日拔管。預防致命性大出血應注意：第23頁（五）窒息或呼吸驟停兒童多見。小兒氣管較軟，術中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引發(fā)窒息。在長久阻塞性呼吸困難患者，呼吸中樞靠高濃度二氧化碳刺激來維持呼吸。當氣管切開后，突然吸入大量新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然降低。呼吸中樞沒有足夠二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時應作人工呼吸，給二氧化碳和氧混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。第24頁（六）急性肺水腫多發(fā)生于呼吸困難較久病人。氣管切開后，肺內壓力驟降，肺內毛細血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)漸進性加重呼吸困難，兩側肺底有水泡音。治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣“Y”形管，呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣阻力即增加肺泡內呼氣壓力。吸氣時則經過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力，然后將水瓶內水量逐步降低，二月內使呼氣阻力完全解除。第25頁（七）肺感染及肺不張經氣管套管非生理性呼吸可引發(fā)支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引發(fā)肺不張。故在氣管切開后，加強護理，隨時吸出呼吸道分泌物是極主要。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會延誤搶救時機。第26頁（八）氣管食管瘺較少見。多發(fā)生于術后2～10周內，見于以下兩種情況：⑴手術操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。⑵氣管套管位置不適當，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引發(fā)局部潰瘍及感染。氣管食管瘺主要癥狀是進食時因食物或反胃物經瘺管進入氣管內引發(fā)吞咽性咳嗽。如從氣管內抽吸分泌物內有食物殘渣，應該高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢驗確診。治療：輕者更換短氣管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處刺激降低得以休息，同時加強營養(yǎng)，待其自愈。重者需行手術縫合及肌肉修補術。第27頁（九）拔管困難拔管困難原因包含：⑴引發(fā)喉梗阻原因還未完全解除；⑵氣管切開位置過