肘關(guān)節(jié)脫位合并冠狀突骨折個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，42歲，已婚，漢族，工人，于2025年3月15日14:30因“摔倒后左肘關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動受限2小時”急診入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。個人史：吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。家族史無特殊。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在工地干活時不慎從2米高腳手架墜落，左側(cè)肘部先著地，當(dāng)即感左肘關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴左肘關(guān)節(jié)畸形、活動受限，無法自行站立及活動左上肢。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹，無肢體麻木、感覺異常。被工友緊急送至我院急診，急診行左肘關(guān)節(jié)X線檢查示：左肘關(guān)節(jié)后脫位，冠狀突骨折。為求進(jìn)一步治療，急診以“左肘關(guān)節(jié)脫位合并冠狀突骨折”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，未進(jìn)食、飲水，大小便未解。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；無手術(shù)、輸血史；無藥物及食物過敏史。生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙20年，10支/日，未戒煙；飲酒15年，白酒約2兩/日，未戒酒。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族中無遺傳性疾病及傳染病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常。?？茩z查：左肘關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，肘后三角關(guān)系失常，左側(cè)肘部腫脹明顯，以肘后及內(nèi)側(cè)為著，局部皮膚溫度稍高，壓痛（+），可觸及骨擦感。左肘關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，左前臂旋前、旋后受限。左腕關(guān)節(jié)及左手各指關(guān)節(jié)活動正常，左上肢感覺無明顯異常，左橈動脈搏動可觸及，搏動有力，左手指端血運良好，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。（五）輔助檢查1.急診左肘關(guān)節(jié)X線片（2025年3月15日）：左肘關(guān)節(jié)后脫位，冠狀突可見骨折線，骨折塊稍移位，關(guān)節(jié)間隙增寬。2.左肘關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建（2025年3月15日）：左肘關(guān)節(jié)后脫位，冠狀突骨折（Regan-MorreyⅡ型），骨折塊大小約0.8cm×1.0cm，向后上方移位約0.5cm，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液，周圍軟組織腫脹。3.血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。4.凝血功能（2025年3月15日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。5.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025年3月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.5mmol/L。6.心電圖（2025年3月15日）：竇性心律，大致正常心電圖。（六）病情評估患者目前診斷明確為左肘關(guān)節(jié)脫位合并冠狀突骨折（Regan-MorreyⅡ型），屬于肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到破壞?；颊叽嬖谧笾怅P(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動受限，需及時進(jìn)行復(fù)位及手術(shù)治療。患者既往體健，各項術(shù)前檢查指標(biāo)基本正常，無明顯手術(shù)禁忌證，但患者有長期吸煙、飲酒史，術(shù)后需加強護理，預(yù)防感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥?；颊吣壳熬駹顟B(tài)差，因疼痛及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，可能存在焦慮情緒，需加強心理護理。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與肘關(guān)節(jié)脫位、冠狀突骨折及局部軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴左肘關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為8分；左肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，活動時疼痛加劇。（二）肢體活動障礙：與肘關(guān)節(jié)脫位、骨折、疼痛及治療限制有關(guān)依據(jù)：左肘關(guān)節(jié)呈屈曲畸形，肘后三角關(guān)系失常，主動及被動活動均受限，左前臂旋前、旋后受限；患者因疼痛不敢活動左上肢。（三）有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮膚完整性受損、機體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者需行手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷會破壞皮膚及皮下組織的完整性；患者有長期吸煙史，可能影響傷口愈合，增加感染風(fēng)險。（四）焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂、手術(shù)恐懼及陌生環(huán)境有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，表情緊張，反復(fù)詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及影響工作。（五）知識缺乏：與對肘關(guān)節(jié)脫位合并冠狀突骨折的疾病知識、治療方法及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者為工人，文化程度初中，對疾病的病因、治療過程、術(shù)后注意事項及康復(fù)鍛煉方法缺乏了解，提問較多關(guān)于“術(shù)后多久能好”“怎么鍛煉”等問題。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合或不愈合依據(jù)：患者術(shù)后需長時間臥床休息，肢體活動減少，血流緩慢，易形成深靜脈血栓；肘關(guān)節(jié)損傷后若固定時間過長或康復(fù)鍛煉不當(dāng)，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬；骨折部位血供情況、患者營養(yǎng)狀況及術(shù)后護理等因素可能影響骨折愈合，導(dǎo)致延遲愈合或不愈合。三、護理計劃與目標(biāo)（一）疼痛護理目標(biāo)患者入院24小時內(nèi)疼痛評分（NRS）降至4分以下，術(shù)前疼痛得到有效控制，術(shù)后疼痛逐漸減輕，出院時疼痛評分≤2分。（二）肢體活動障礙護理目標(biāo)術(shù)前患者左上肢末梢血運良好，無神經(jīng)損傷加重；術(shù)后患者能配合進(jìn)行康復(fù)鍛煉，左肘關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，術(shù)后1個月左肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，旋前旋后達(dá)60°，術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。（三）感染預(yù)防目標(biāo)患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。（四）焦慮護理目標(biāo)患者入院3天內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療及護理，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知。（五）知識缺乏護理目標(biāo)患者出院前能掌握肘關(guān)節(jié)脫位合并冠狀突骨折的疾病相關(guān)知識、術(shù)后注意事項及正確的康復(fù)鍛煉方法，能獨立完成簡單的康復(fù)動作。（六）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)患者住院期間及術(shù)后隨訪期內(nèi)無深靜脈血栓形成、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.疼痛護理：立即協(xié)助患者取舒適體位，將左上肢抬高，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹疼痛。遵醫(yī)囑給予冷敷，用冰袋包裹毛巾后敷于左肘部腫脹處，每次15-20分鐘，間隔1-2小時一次，注意觀察皮膚情況，防止凍傷。評估患者疼痛情況，每4小時測量疼痛評分（NRS）并記錄?；颊呷朐簳r疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至5分。告知患者避免活動左肘關(guān)節(jié)，防止疼痛加劇。2.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每小時測量T、P、R、BP一次，直至病情穩(wěn)定。重點觀察左上肢末梢血運、感覺及運動情況，每2小時檢查一次左橈動脈搏動、手指端皮膚溫度、顏色及毛細(xì)血管充盈時間，詢問患者左手感覺有無異常。發(fā)現(xiàn)左手指端輕微發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整左上肢體位，適當(dāng)放松肘部包扎，30分鐘后復(fù)查毛細(xì)血管充盈時間恢復(fù)至2秒，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤。3.心理護理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護士，減輕其對陌生環(huán)境的恐懼。用通俗易懂的語言向患者講解疾病的發(fā)生機制、治療方案及手術(shù)的必要性和安全性，展示類似病例的康復(fù)情況，增強患者對治療的信心。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，告知患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，共同緩解其焦慮情緒。經(jīng)過溝通，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動詢問手術(shù)相關(guān)細(xì)節(jié)。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確保檢查結(jié)果及時回報。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時、禁飲6小時，告知其目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前一日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除左上肢手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，范圍自上臂中段至前臂中段，并用肥皂水清洗，再用碘伏消毒皮膚，無菌敷料覆蓋。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者睡眠。術(shù)晨測量患者生命體征，更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒等，留置靜脈留置針，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.病情監(jiān)測：患者于2025年3月16日09:00-11:30在全麻下行左肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位+冠狀突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后安返病房。給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測血氧飽和度。每30分鐘測量T、P、R、BP一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，直至術(shù)后6小時。患者術(shù)后體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓118/75mmHg，血氧飽和度99%，生命體征平穩(wěn)。觀察患者意識狀態(tài)，患者術(shù)后2小時清醒，無惡心、嘔吐等不適。2.傷口及引流管護理：患者手術(shù)切口位于左肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，長約5cm，術(shù)后用無菌敷料覆蓋，切口處放置引流條一根。密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若滲血滲液較多，及時更換敷料。觀察引流條的引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后24小時引流液約15ml，呈淡紅色，于術(shù)后48小時遵醫(yī)囑拔除引流條。保持傷口清潔干燥，告知患者避免傷口沾水，防止感染。每日觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱、壓痛等感染征象，術(shù)后3天傷口無紅腫，體溫正常。3.疼痛護理：術(shù)后患者主訴左肘關(guān)節(jié)疼痛，NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。術(shù)后6小時協(xié)助患者取半臥位，將左上肢用三角巾懸吊于胸前，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，減輕傷口張力，緩解疼痛。每4小時評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施，避免疼痛影響患者休息和康復(fù)。術(shù)后24小時疼痛評分降至2分，患者睡眠良好。4.肢體護理：術(shù)后保持左上肢于功能位，三角巾懸吊，避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲或伸直。觀察左上肢末梢血運、感覺及運動情況，每2小時檢查一次，記錄左橈動脈搏動、手指活動及感覺情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行左手握拳、伸指練習(xí)，每次10-15分鐘，每2小時一次，促進(jìn)血液循環(huán)，防止手指僵硬。術(shù)后第1天，患者左手握拳、伸指活動良好，左上肢末梢血運正常。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃。（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行左手握拳、伸指練習(xí)，用力握拳后保持5秒，再緩慢伸指，重復(fù)10-15次為一組，每日3-4組。進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸各保持5秒，重復(fù)10次為一組，每日3組。（2）術(shù)后4-7天：在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸開始肘關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí)，由護士協(xié)助進(jìn)行，一手固定上臂，另一手握住前臂，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)至患者能耐受的最大程度，保持5秒，再緩慢伸直，每次練習(xí)10-15分鐘，每日2次。同時繼續(xù)加強腕關(guān)節(jié)及手指的功能鍛煉。（3）術(shù)后2-4周：逐漸過渡到肘關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，患者自行用力屈曲、伸直肘關(guān)節(jié)，每次練習(xí)15-20分鐘，每日3次。開始進(jìn)行前臂旋前、旋后練習(xí)，雙手握啞鈴（重量約0.5kg），緩慢旋前、旋后，每次10次為一組，每日2組。（4）術(shù)后1-3個月：加強肘關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，可進(jìn)行提重物練習(xí)，逐漸增加重量，從1kg開始，逐漸增加至3kg。進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能位訓(xùn)練，如梳頭、穿衣等日常生活活動訓(xùn)練，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在康復(fù)鍛煉過程中，密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇或不適，及時調(diào)整鍛煉強度和時間。鼓勵患者堅持鍛煉，告知其康復(fù)鍛煉的重要性，避免因怕痛而放棄鍛煉導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬。6.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換傷口敷料時戴無菌手套，遵守?zé)o菌原則。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時一次，共使用3天。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免受涼感冒。7.飲食護理：術(shù)后6小時患者清醒后，給予少量溫開水，無不適可逐漸進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，再過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合和骨折修復(fù)。告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，減少對傷口愈合的影響。8.并發(fā)癥預(yù)防護理：（1）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者臥床期間進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)（踝泵運動），每次10-15分鐘，每2小時一次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次，避免長時間壓迫同一部位。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等深靜脈血栓形成的征象，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。（2）肘關(guān)節(jié)僵硬：嚴(yán)格按照康復(fù)鍛煉計劃指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)長期固定。定期評估肘關(guān)節(jié)活動度，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉方案。術(shù)后2周復(fù)查左肘關(guān)節(jié)X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，肘關(guān)節(jié)活動度屈曲達(dá)70°，旋前旋后達(dá)40°。（3）骨折延遲愈合或不愈合：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、鈣和維生素D的攝入。指導(dǎo)患者避免過早負(fù)重或過度活動肘關(guān)節(jié)，防止骨折移位影響愈合。定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，術(shù)后1個月復(fù)查X線片示骨折線模糊，有骨痂形成。（三）出院護理干預(yù)1.出院指導(dǎo)：患者于2025年3月23日（術(shù)后7天）傷口愈合良好，無紅腫、滲液，肘關(guān)節(jié)活動度屈曲達(dá)80°，旋前旋后達(dá)50°，生命體征平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。出院時給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：（1）傷口護理：保持傷口清潔干燥，術(shù)后14天到醫(yī)院拆線，拆線前避免傷口沾水。若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。（2）康復(fù)鍛煉：繼續(xù)按照康復(fù)鍛煉計劃進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間。術(shù)后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整鍛煉方案。（3）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物。（4）日常生活：出院后避免左上肢提重物（術(shù)后3個月內(nèi)避免提超過2kg的重物），避免劇烈運動和外傷。注意保暖，避免肘關(guān)節(jié)受涼。（5）用藥指導(dǎo)：若出院后仍有疼痛，可遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，飯后服用，避免長期服用。2.隨訪安排：告知患者出院后定期隨訪的重要性，為患者制定隨訪計劃，術(shù)后1個月、3個月、6個月分別到骨科門診復(fù)查，復(fù)查項目包括左肘關(guān)節(jié)X線片、肘關(guān)節(jié)活動度評估等。留下科室聯(lián)系電話，方便患者隨時咨詢。五、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，通過抬高患肢、冷敷、藥物止痛等綜合措施，有效控制了疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)后根據(jù)疼痛評分給予個性化的止痛方案，避免了疼痛對患者休息和康復(fù)的影響。2.病情觀察細(xì)致：術(shù)后密切觀察患者生命體征、傷口情況及左上肢末梢血運、感覺和運動情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理了左手指端輕微發(fā)紺的問題，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。3.康復(fù)鍛煉個性化：根據(jù)患者術(shù)后不同階段的恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計劃，并在鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，及時調(diào)整鍛煉方案，促進(jìn)了肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。4.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預(yù)措施，向患者講解疾病知識、展示康復(fù)案例、鼓勵患者表達(dá)感受等，緩解了患者的焦