精準換藥聯(lián)合五音療法整合護理胸腺癌術(shù)后應用免疫抑制劑致中毒性表皮壞死松解癥患者的護理01疾病相英知識04思考與收獲03護理診斷與措施02病例匯報目錄01

疾病相關(guān)知識胸腺癌●胸腺癌是一種罕

見的具有侵襲性的

惡性腫瘤，來源于胸腺上皮細胞，通常發(fā)生在前縱隔?！裥叵侔┌l(fā)病率較為罕見，發(fā)病率在

0.07/10萬~0.38/10萬。預后較差。

因分期和切除程度不同而存在差異，5年生存率約為55%。中毒性表皮壞死松解癥●是一種嚴重的皮膚-黏膜反應，

絕大多數(shù)由藥物引起，常見可

誘發(fā)TEN的外源性藥物包括抗驚

厥藥、抗抑郁藥、磺胺類藥、

非甾體抗炎藥、抗感染藥及近

年來廣泛應用的靶向藥物，以

水皰及泛發(fā)性表皮松解為特征，

可伴有多系統(tǒng)受累。●平均病死率為14.8%~48.0%,重

癥患者主要死因是繼發(fā)性感染

導致的敗血癥01

疾病相關(guān)知識矛盾點如何單衡需要換藥害怕疼痛而拒絕換藥01

五音療法五音理論五音是中醫(yī)基礎理論中“五行學說”的一部分，包括宮、商、角、徵、羽5個音階。基于中醫(yī)五行理論，通過音樂中的五音(宮、商、角、徵、

羽)來調(diào)理身體的一種療法。五音理論原理五音療法是通過不同音樂所發(fā)出的不同音頻振動和幅度與體內(nèi)振動相

吻合時產(chǎn)生共鳴，對身體內(nèi)各組織系統(tǒng)疾病產(chǎn)生不同程度治療作用的

一種治療方法。

通過五音與五臟的對應關(guān)系，調(diào)理臟腑功能達到治療

疾病的目的。五音療法的應用可改善TEN患者的負面情緒，有效降低TEN患者換藥時的疼痛感，調(diào)節(jié)睡眠障礙，改善骨髓抑制、胃腸道反應、癌因性疲乏等不良反應，提

高患者長期治療的接受度和配合度。觀病勢病例匯報基本資料：姓名：

肖XX性別：女年齡：60歲孕育史：G1P1初步診斷：1、胸腺惡性腫瘤；2、胸腺術(shù)后；3、肺繼發(fā)惡性腫

瘤；4、手腳部皮膚紅疹，部分融合成片現(xiàn)病史：因胸腺癌術(shù)后5年，復發(fā)半月余于6月23日11:47入腫瘤科治療，6.26

因胸悶氣促、咽痛，夜間呼吸困難加重，轉(zhuǎn)入呼吸科治療。個人史：平素健康狀況：一般，有飲酒史，每日白酒半斤；有糖尿病家族史，過敏史：無基本資料02●2025年6月16日行，紫杉醇脂質(zhì)體210mg、洛鉑40mg、替雷利珠單

200mg免疫治療，出現(xiàn)

Ⅲ°粘膜反應●2020年4月29日行胸腔鏡下縱隔病損切除術(shù)●

重癥肌無力(抗AchR抗體IgG陽性),中度全身型●高血壓病史，患病15年●慢性乙型肝炎基本資料既往史：02護理評估入院VAS疼痛評分7分Morse評分75分Braden評分20分BMI指數(shù)19.53分NRS-2002營養(yǎng)

評分4分●咽干、咽痛、吞咽困難，伴胸悶氣閉●

口唇粘膜破潰●手腳部皮膚紅疹，

部分融合成片●

心理緊張，對疾病不了解●

T

36.5℃●P

130次/分●R

20次/分●

BP128/96mmHg●

SpO?95%基本資料入院查體：021.

口腔、食管、消化道多

處黏膜炎，

糞便凝血(++)2.二級護理、病重、禁食、

耐信、生長抑素、特布他

林、甲強龍轉(zhuǎn)入呼吸科1.患者口腔多處潰瘍，眼

部脹痛，球結(jié)膜充血。2.全身紅疹。3.記24小時尿量、高流量

呼吸濕化治療、美羅培南、

甲硝唑、阿米卡星洗劑、人表皮生長因子1.肺部感染2.手腳部皮膚紅疹口唇粘

膜破潰3.禁食、持續(xù)低流量吸氧、

頭孢哌酮舒巴坦、鹽酸氨

溴索注射液收入腫瘤科T:38.7℃、

胸悶加重

改中流量吸氧美羅培南、免疫球蛋白、

曲美他嗪、白蛋白、英夫

利西單抗甲強龍80mg全身皮損面積增大，出現(xiàn)感染高熱、胸悶不適、SP02:94%,T:39.1℃病危，心電監(jiān)護、中流

量吸氧卡鉑芬、利柰唑胺一般情況較前改善改低流量吸氧皮膚科會診診斷：中

毒性表皮壞死松解癥黃柏葉涂劑、黃連油涂

劑6-236-266-276-286-307-05

7-10呼吸困難緩解皮疹好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院治療經(jīng)過病情發(fā)展：02生化檢查6月23日(入院時)C反應蛋白34.61mg/L↑白細胞0.64×10^9/L鉀3.54

mmol/L鈣3.98mmol/L總蛋白79.1g/L白蛋白73.6g/L嗜酸性粒細胞0.17×10^9/L·

T波改變·

有心肌梗死可能1.左肺下葉前內(nèi)基底段軟

組織結(jié)節(jié)，較的減小，考

慮師Ca可能性大，建議穿

刺活檢；2.左側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，

較前縮??；3.兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前變

化不大，建議短期隨診復

診；4.雙肺少許慢性感染灶，輔助檢查02對于腫瘤患者免疫治療后引起中毒性表皮壞死松解癥患者(P),采

用精準換藥聯(lián)合五音樂療法整合護

理方案(1)相比常規(guī)護理(C),能否更有效地促進患者的皮膚修復再生、改善患者呼吸功能、營養(yǎng)狀態(tài)、

睡眠質(zhì)量并降低并發(fā)癥發(fā)生率(0)?C相比常規(guī)護理采用精準換藥聯(lián)合五音樂療法整合護理方案O能否更有效地促進患者的皮膚修復再生、

改善患者呼吸功能、

營養(yǎng)狀態(tài)、睡眠質(zhì)量

并降低并發(fā)癥發(fā)生率P對于腫瘤患者免疫治療后引起中毒性表皮

壞死松解癥患者02

護理循證--提出臨床問題(PICO

格式)營養(yǎng)狀況評估與補充推薦使用營養(yǎng)風險篩查2002

(NRS

2002)工具每周評估營養(yǎng)狀況(證據(jù)級別：A)建議確保蛋白質(zhì)攝入達到1.2-1.5g/kg/天，

優(yōu)先考慮口服營養(yǎng)補充(證據(jù)級別：B)氣道管理√

多推薦運用功能氣道管理系統(tǒng)(MetaNeb)實施氣道廓清技術(shù)(證據(jù)級別：

A)√

建議采用半坐臥位(30-45度),每2小推薦使用醫(yī)院焦慮抑郁量表

(HAD)

每周評估患者的心理狀態(tài)(證據(jù)級別：

A)建議提供個體化的心理干預，如認知行為療法或正念訓練(證據(jù)級別：

B)推薦使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

每周評估睡眠質(zhì)量(證據(jù)級別：

B)建議實施睡眠衛(wèi)生教育，包括保持

規(guī)律的睡眠時間和優(yōu)化睡眠環(huán)境(證

據(jù)級別：B)分法

評估破損皮膚(證據(jù)級別：B)√

建議根據(jù)對皮損的評估，制定

科學、詳細的換藥方案，實施針對性的護理措施(證據(jù)級別：

B)√

推薦使用改良版Borg量表每4小時評估呼吸困難程度(證據(jù)級別：B)√

經(jīng)鼻高流量濕化氧療(證據(jù)級別：A)01

02護理循證0504Medica,2021,8972-79.進行系統(tǒng)文獻檢索和證據(jù)評價，最終形成了以下六點基于高質(zhì)量證據(jù)的護理建議護理建議√

推薦使用燒傷面積的估算：九時調(diào)整體位(證據(jù)級別：

A)呼吸功能管理皮膚黏膜管理02心理支持睡眠管理0603重實操護理診斷與措施護理問題依

據(jù)首優(yōu)1.皮膚完整性受損與免疫治療有關(guān)，全身紅疹、散在水泡、皮膚剝脫2.疼痛與皮膚剝脫、癌癥有關(guān)VAS評分7分中優(yōu)3.氣體交換受損與肺部感染有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：心肌梗死肌鈣蛋白升高5.

口腔粘膜改變與免疫治療有關(guān)，口腔潰瘍6.體溫過高與肺部感染有關(guān)次優(yōu)8.睡眠狀紊亂與皮膚黏膜受損、胸悶有關(guān)9.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量患者進食困難、白蛋白低，BMI:19.5310.有跌倒的風險與球結(jié)膜充血、視物模糊有關(guān)護理問題031制定個性化皮

膚管理方案●精準換藥聯(lián)合五音療法2加強病情觀察●

每天皮損換藥前，管床護士用燒傷面積的估算：

九分法，算出皮損面積，并對身皮膚狀況拍照，動態(tài)評估皮損進展情況。MDT會診：藥學部、皮膚科、疼痛科、心血管科、眼科、口腔科、營養(yǎng)科傷口造口、中醫(yī)科、身心醫(yī)學科。護理計劃03頭弧1×9發(fā)部3面部3頸部3雙上肢2×9雙手5雙的臂6雙上骨7軀干3×9屬干前13塞干后13會陰1雙下肢5×9+1雙臀5雙大題21雙小腿13雙足7皮膚管理：評估受損皮膚面積94449167表3肺怡靶向o+雨者面膚不自反四納凝肯理的端修據(jù)總站燒傷面積的估算：九分法13:3503注釋：一般虛年女性的臀部和雙足各占6%成人體表各部分所占百分比示窟理的物斷為

的部

檔的分期日期紅斑水皰期九分法面

積

(

%

)護

理紅斑水皰期6.2406.25面部、頸部、雙手11丁氫化可的松乳膏、阿米卡星洗劑外用、燒

傷評估法6.26

6.27面部、頸部、雙手、雙足18外用金因肽、激素抗炎、丙種球蛋白、五音6.28

6.29面部、頸部、雙手、雙足、軀干前31激素加量至60g/天，糠酸莫米松乳膏、黃柏

油、黃連油，大小水皰護理6.30∽

7.5面部、頸部、軀干前、軀干后、雙手、雙足、雙小腿、雙大腿78最大限度地保留病人皮膚保護屏障、支被架

每班記錄觀察日期皮膚剝脫期九分法皮膚脫期6.28

6.29面部3五音、鹽水沖洗、表面覆蓋無菌紗布6.30∽

7.01面部、頸部、軀干前19用黃連油涂劑加磺胺嘧啶銀乳膏混勻后用無

菌沙布敷于患處、中單軸線翻身7.02∽

7.05面部、頸部、軀干前、軀干后32換藥后予紅外線燈治療，每日2次。7.06

7.10面部、頸部、軀干前、軀干后、雙足39另通過嗅覺、視覺關(guān)注皮損分泌物情況，動

態(tài)采集分泌物進行培養(yǎng)。每班記錄觀察、測

血壓處墊上一次性無菌治療巾上皮爬行期出院后皮膚管理：評估及護理03角音疏肝穩(wěn)、定情緒《胡笳十八拍》商音疏緩情緒減輕壓力《漁洲唱晚》宮音安撫焦慮促進消化吸收《平沙落雁》羽音減輕恐懼促進深度睡眠《高山流水》徵音通調(diào)血脈抖擻精神《百鳥朝鳳》皮膚管理：精準換藥聯(lián)合五音療法03換

藥

前①換藥前播放角調(diào)音樂《春江花月夜》,音量調(diào)至70分貝以下。音樂選擇旨在促進患者情緒穩(wěn)定、放松心情、減輕病痛帶來的焦慮。②嗎啡緩釋片，達峰時間4-6小時。在

此時間段換藥。睡覺前

一

·晚上睡眠：由于患者煩躁，更換為《平

沙落雁》。音量同樣調(diào)至70分貝以下，

幫助患者放松心情，延長睡眠時間。實施細責引導患者沉浸在音樂中，可通過語言引導、放松訓練等方式。觀察記錄患者反應，包括表情、情緒、身體狀態(tài)等變化。例如，若患者表情放松、呼吸平穩(wěn)，說明療護效果較好，可據(jù)此調(diào)整后續(xù)方案。·

環(huán)

境

物

品

準

備營造舒適療護環(huán)境，調(diào)整室內(nèi)溫度、濕度適宜：保持安靜整潔。例如，將室溫控制在22-24℃,濕度在50%-60%,03

皮膚管理：精準換藥聯(lián)合五音療法小水泡直徑在2cm以下的小水皰注意保護，促進其自行吸收。對于已脫落、壞死并成堆貼附在創(chuàng)面上的表皮，易移除者直接移除，不易移除者不強行撕脫，用滅菌剪刀剪除。對于表皮松動未脫落的大皰不宜去除皰皮，讓其保留在原處，起到生物敷料的作用。大水泡直徑達到2cm及以上的水皰，使用安多

福消毒水皰及周圍皮膚后，予2mL無菌

注射器針頭連接5mL無菌注射器針筒沿水皰根部皮膚平行方向刺入水皰，使用無菌棉簽輕擠皰液，盡量保持表皮

的完整，避免因針頭過大造成局部損精準換藥：紅斑水泡期03皮膚剝脫期傷口滲出液體越多，皮膚用生理鹽水清洗后，用黃連油涂劑加磺胺嘧啶銀乳

膏混勻后用無菌紗布敷于患處鞍d

e

ver

Cream機

的

6

0

克lWSi銀iazin嘧

啶精準換藥：皮剝落期03病人耳后、下頜、腋下、腹股溝、會陰部、臀縫等部位

皮膚皺褶摩擦大，預防性予以凡士林紗布隔開，可防止松解皮膚互相粘連。臀部、臀縫處皮膚剝脫面積大，囑病人盡量打開雙腿，病人大

便后指導陪護人及時使用溫水毛巾按印式清理0.1%利多卡因注射液與0.9%氯化鈉注射液混合液噴西創(chuàng)國實炮表商游丁酸氫化可的松乳、阿米卡星洗劑金因肽PICC導管固定，用薄型泡沫敷料固定穿刺口，再纏繞第1圈

自粘

3M

彈力繃帶在泡沫敷料上加強固定，再纏繞第2圈固定延長管部分，預留出輸液口。皮膚管理：精準換藥聯(lián)合五音療法03口腔護理病人口腔護理并檢查口腔黏膜情況，每天2次，餐前、餐后、睡前使用復方氯己定含漱液混合利多卡因注射液漱

口，達到清潔、消炎、止痛效果。眼部護理1.貝復舒滴眼液、加替沙星眼用凝膠點左眼，在眼部沖洗及清除偽膜時嚴格執(zhí)行無菌操作2.教會病人每隔2~4h上、下、左、右運動眼球1次，防止眼結(jié)膜粘連。03皮膚管理：精準換藥聯(lián)合五音療法嗜酸性粒細胞0.180.130.110.070.01

0096月2

2

26

2

2

2

307

1

日

7月37

4日

7月7

8日一

總

蛋白

一

白

蛋

白850.279.173.669.1264.26月24日6月26267月日268月日269月日307

57

7

9

日輔助檢查0.180.160.140.120.10.080.060.040.02071562.1270.562.31807570656055500367.4667.579.515.9110.892.57月57日月67日月7日月

8

日6月23日

6月2

26日

6月2

2

307日月

17

27

37日月47

57日月67

77

8日4

4.018.883.833.693.5

3.54

3.5鉀

一

鈣4.532.78輔助檢查0348.58評估入院時出院時Barthel指數(shù)2021Morse(跌倒)7570NRS-2002營養(yǎng)評分42BMI指數(shù)19.5320.03Braden(壓瘡)2021VAS(疼痛)73睡眠質(zhì)量提升治療前患者每晚睡眠不足2小時，且多夢易醒。經(jīng)五音療法，睡眠時長增至6小時以上，睡眠質(zhì)量顯

著提升，醒來后精神狀態(tài)更好?；刂委熞缽男蕴岣弋斎栈颊哂删芙^換藥到愿意配合醫(yī)護換藥，到后期主動配合換藥及其它治療和護理?；靥弁淳徑馕逡舣煼ń槿胍恢芎?，患者疼痛評分從7分降至3

分。疼痛發(fā)作頻率降低身體痛苦明顯減輕。皮膚管理：五音療法效果評價03