名老中醫(yī)藥專家傳承工作室?guī)煶凶鳂I(yè)月記五（辨治高血壓病經驗）高血壓病機復雜，并非單一因素所致，而為諸多綜合因素協(xié)同所致肝腎升降失衡是高血壓發(fā)病根本原因，臨床辨證須謹守這一根本病機，方可抓住問題的核心。**辨治高血壓病時，認為調補肝腎在于使其升降復常，以平為要，切不可呆補呆瀉。同時詳辨其它臟腑之陰陽虛實，風、火、痰、瘀之標實之夾雜，以升降為綱，靈活施治，以達氣血平和，清升濁降之功。如病位在肝者，以疏泄為要，辨其升發(fā)之過與不及。升發(fā)太過有虛實之分，陽亢者平潛肝陽，常用藥如天麻、鉤藤、石決明、菊花、決明子、珍珠母、白蒺藜、牡蠣等。肝腎陰虛而致水不涵木者，則補益肝腎，以滋其根，而升其清，常用地黃、白芍、女貞子、旱蓮草、制首烏、枸杞子、懷牛膝等，其中地黃選用生、熟依病性之寒熱偏頗而定。如肝氣郁結，升發(fā)不及者，則以疏肝解郁，復其升發(fā)條達之性，常用四逆散、逍遙散之類。由于腎在五臟之下位，屬水火之臟，其水性寒，隨肝木上升，使木氣條達，而制其升發(fā)達過。腎火則炎上，溫暖脾土，脾升清陽，使上竅四肢得清陽之養(yǎng)，功能如常。如病位在腎者，首先要察其陰陽，補其下虛。陰虛火旺者，選用六味地黃丸，二至丸等。若寒熱夾雜有往來之勢者，則可用二仙湯之類。陰陽俱損者則以濟生腎氣丸，用藥應注意陰中求陽，陽中求陰。再者辨肝脾之兼病。如肝腎兩虛累及腰膝肢節(jié)不利之痹證時，常補益肝腎合用祛風勝濕之藥，方選獨活寄生湯加減；如脾腎陽虛，水濕升降失常時，則選用五苓散、真武湯等健脾利濕，或溫陽通濁。脾胃于中焦，脾主升清，胃主和降，二者是相互協(xié)調，共同完成水谷精微的運化。如脾胃升降失職，可致高血壓病者痰濕內生，清濁反常。一方面痰濁水濕流竄入脈，導致血液粘稠度增加，痰瘀互結，從而阻塞脈道、經絡，壅塞不去，使血脈循行受阻、血流緩慢，氣血失和，血壓升高；另一方面痰濕郁滯化火生風，風火相煽，風痰上擾，鼓動氣血逆亂，血脈賁張，上逆充溢腦竅，血壓急速升高。臨床上見脾虛痰濕之癥時，常以二陳溫膽之類在化痰降濁的同時，兼用補中益氣，溫補脾陽之品。如見大便秘結，腑氣升降失常者，則通腑降濁法以釜底抽薪。臨床常用草決明，萊服子，肉蓯蓉，火麻仁，郁李仁等，如遇陽明腑實較重者，則以大小承氣類以攻之。心位于上焦，五行屬火，火隨金降，與腎水相交，則為“水火既濟”。心主血脈，主神志，其功能依賴心之氣血陰陽之協(xié)調，心氣是推動血液循環(huán)的動力，若心陽不足，陰寒上乘，血行不暢，脈絡瘀阻可使心主血脈失常。如臨床上心衰患者外周循環(huán)受阻，使血壓上升。**常以溫陽通瘀利水之法以急救之。方選瓜蔞薤白桂枝湯合失笑散、五苓散等。若心火偏亢，火熱上擾而發(fā)風眩、不寐。心火又分虛實兩端。如屬氣陰兩虛者，可選生脈散、炙甘草湯加減。如為實火者，則用瀉心湯、交泰丸等。此外，如風火痰瘀標較著者，則在上述臟腑經絡辨證基礎上靈活加減。風者，有陽盛陰虛之別：陽盛動風者，治療常用全蝎、僵蠶、地龍等以熄之；陰虛動風，以滋水涵木為主，藥如當歸、生地、白芍、枸杞、龜板、鱉甲等?；鸱痔搶崈煞N：實火上炎，治療宜選龍膽草、夏枯草、黃芩、丹皮、黃連、山梔等清瀉火邪；虛火內擾者，則常用知柏地黃丸；痰熱上擾者，以溫膽湯、滌痰湯、半夏白術天麻湯等化痰瀉濁。血瘀者，血府逐瘀湯、補陽還五湯、失笑散等活血化瘀。月記老師：**繼承人：時間：必先歲氣，無伐天和明朝徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》有言：“邪氣各有所屬也，當窮其要于前；治法各有所歸也，當防其差于后。蓋治病之要，以窮其所屬為先。茍不知法之所歸，未免于無差爾。是故疾病之生，不勝其眾，要其所屬，不出乎五運六氣而已。誠能于此審察而得其機要，然后為之治，又必使之各應于運氣之宜，而不至有一毫差誤之失。若然，則治病求屬之道，庶乎其無愧矣。至真要大論曰∶審察病機，無失氣宜。意蘊諸此”。掌握這個規(guī)律，便于審證求因。當代蒲輔周醫(yī)學家認為：“外感熱病必須掌握季節(jié)性，一年十二個月，有六個氣候上的變化。即風、火、暑、濕、燥、寒。學習祖國醫(yī)學，治療急性病，要掌握這個規(guī)律。”也就是說，要熟悉四時五運六氣的變化規(guī)律。概而言之，大寒、立春、雨水、驚蟄，這四個節(jié)氣六十天，為初之氣，言厥陰風木，此時的外感病，多為風溫、春溫，亦有氣溫反寒而病寒疫的。春分、清明、谷雨、立夏，為二之氣，主少陰君火，其病多屬溫熱病范圍。小滿、芒種、夏至、小暑，為三之氣，主少陽相火，多暑病。大暑、立秋、處暑、白露，為四之氣，主太陰濕土，其時多雨，外感病多屬濕溫。秋風、寒露、霜降、立冬，為五之氣，主陽明燥金，時病秋燥。小雪、大雪、冬至、小寒，為絡之氣，主太陽寒水，傷寒病多，亦有氣候反暖而病冬溫的。強調“必先歲氣”，就是講研究四時五運六氣為病的一般流行規(guī)律，為醫(yī)者不可不知，只有知常才能達到變。以下便是芒種傷暑案例。崔某，男，12歲。初診：2015/6/09。發(fā)熱3天。3日前出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐，微惡風畏寒，輕咳咽痛，納食減退，稍感頭暈身痛。西醫(yī)予以口服抗細細菌、抗病毒等抗生素、雙黃連口服液及布洛芬退熱、及抑酸止吐等處理，吐止，但其余諸癥未見緩解，發(fā)熱反復至39.5℃。查體：面色微紅，舌淡，苔白稍厚，脈略浮數。咽紅，扁桃體未見腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：夏季感冒，證屬：暑熱內郁，濕阻中焦。治宜解表透熱，清暑利濕。方擬：自擬方。藥用：薄荷12，荊芥10，防風10，羌活10，香薷10，白芷10，細辛3，蒼術10，甘草3，牛蒡子10，紫蘇梗10，苦杏仁10，2劑，每日1劑，水煎溫服。并囑停用西藥及中成藥。服藥當晚體溫降至37.8℃。2劑熱退，諸癥緩解。按：**認為外感治宜遵《內經》：“必先歲氣，無伐天和?！北景笇傧募久⒎N感冒，緣由夏暑天氣炎熱，地氣上蒸，易傷暑熱；但現(xiàn)代大多貪圖涼快，或過度風扇空調，使寒郁肌表，熱郁于內而發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱，而見微惡風畏寒、稍感頭暈身痛等表癥；上焦熱毒不解而見咽痛，肺氣不舒而見輕咳，中焦?jié)駧В凳С６羾I吐，納減。方中以薄荷、香薷為君藥，其中薄荷味辛、苦，性涼。入肺與包絡二經，又能入肝、膽。解風邪郁結，善引藥入營衛(wèi)，又能退熱；另香薷味辛，氣微溫，無毒。入脾、胃、心、肺四經。主霍亂，中脘絞痛，治傷暑如神，解熱除煩，調中溫胃，有徹上徹下之功，撥亂反正之妙，能使清氣上升，濁氣下降