血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度圍手術(shù)期血液保護(hù)是指在圍手術(shù)期采用不同的或者聯(lián)合應(yīng)用各種技術(shù)保護(hù)和保存血液，以達(dá)到減少出血、少輸血、不輸血和自體輸血的目的。為了節(jié)約用血，減少經(jīng)血液傳染性疾病的傳播，減少輸血不良性事件的發(fā)生，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，現(xiàn)結(jié)合我院臨床用血及臨床手術(shù)開(kāi)展的具體情況，制定我院圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度。（一）圍手術(shù)期血液保護(hù)策略圍手術(shù)期血液保護(hù)策略包括術(shù)前策略、術(shù)中策略和術(shù)后策略。同時(shí)，還需針對(duì)患者的病情、宗教信仰、治療要求、醫(yī)療費(fèi)用等因素制定個(gè)體化方案，選擇并應(yīng)用最適合患者個(gè)體的血液保護(hù)技術(shù)。（二）免輸血外科免輸血外科即與目前常規(guī)異體輸血療法相對(duì)應(yīng)的、提倡在不輸血的情況下實(shí)施重大手術(shù)和其他臨床治療項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)手段。目的是通過(guò)實(shí)施多種血液保護(hù)措施，減少失血，并用合適的方法替代異體輸血，達(dá)到既保證患者安全，又避免輸入異體血液的目的。1、主要適應(yīng)癥：（1）因宗教信仰原因拒絕輸血者；（2）可實(shí)行自體輸血者；（3）稀有血型者；（4）交叉配血困難并難以獲得相容性血液的特殊患者。2、實(shí)施策略（1）術(shù)前糾正貧血，并避免醫(yī)源性失血；（2）制定合理的血液替代品輸注方案；（3）選擇“損傷控制”手術(shù)方案，減少或控制術(shù)中出血；（4）采用綜合性血液保護(hù)技術(shù)和措施，如自體輸血技術(shù)、控制性低血壓技術(shù)等；（5）術(shù)前停用或避免應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物；（6）制定免輸血手術(shù)技術(shù)操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，確保免輸血手術(shù)患者安全。（三）嚴(yán)格掌握輸血指征1、務(wù)必進(jìn)行輸血前適應(yīng)癥評(píng)估：對(duì)患者的術(shù)前貧血（失血）情況，血容量情況，Hb\Hct；手術(shù)失血危險(xiǎn)因素，病人重要臟器功能情況進(jìn)行必要的評(píng)估。2、我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指南對(duì)紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀的輸注指征做出了明確的規(guī)定。（1）手術(shù)及創(chuàng)傷輸注指征：Hb>100g/L，不必輸血；Hb<70g/L，應(yīng)考慮輸入紅細(xì)胞；Hb在70g/L~100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變情況而決定是否輸血；血壓穩(wěn)定、神智清醒、無(wú)繼續(xù)失血、代償能力好者不用輸血；④急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血；急性大出血出血量>20%血容量，可以考慮輸血，并根據(jù)患者的出凝血狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀。⑤血小板輸注：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸；血小板計(jì)數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。⑥新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。（2）內(nèi)科輸血指南①慢性貧血及缺氧，Hb<60g/L或HCT<0.2時(shí)可考慮輸注紅細(xì)胞；②晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。③血小板輸注：血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，一般不需輸注；血小板10-50×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L；應(yīng)立即輸血小板防止出血。預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效.有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值．CCI＞10者為輸注有效

。④新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。⑤普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。⑥洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。⑦冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。（四）術(shù)前貧血的治療術(shù)前糾正貧血可以保證機(jī)體組織細(xì)胞的氧供能夠滿足術(shù)中需要，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)尤其是術(shù)中失血的耐受能力，使手術(shù)能比較安全地進(jìn)行并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。臨床常用的術(shù)前治療貧血藥物：1、紅細(xì)胞生成素（EPO）如術(shù)前貧血患者有足夠時(shí)間通過(guò)藥物治療來(lái)促進(jìn)紅細(xì)胞生成，且患者身體條件允許的情況下，EPO可合用鐵、維生素B12或葉酸代替輸血治療。EPO使用適應(yīng)癥：（1）慢性腎病引起的貧血；（2）癌癥和化療引起的貧血；（3）骨髓增生異常綜合征；（4）早產(chǎn)兒貧血和缺血缺氧性腦??；（5）其他適應(yīng)癥：同種異體造血干細(xì)胞移植、骨科手術(shù)、自體血儲(chǔ)存等。2、鐵劑臨床常見(jiàn)的鐵劑包括琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵等?？煞乐我蜩F的消耗或流失增加而導(dǎo)致的缺鐵性貧血的藥物。（五）術(shù)前凝血功能異常的診斷與治療1、術(shù)前凝血功能異常的診斷（1）病史詢問(wèn)和體格檢查：術(shù)前必須了解患者有無(wú)貧血史、手術(shù)或拔牙后出血史，有無(wú)皮下淤點(diǎn)、瘀斑和肝脾大等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢查，主要包括PT、INR、FIB、APTT、TT等。2、術(shù)前凝血功能異常的治療對(duì)確診或懷疑有凝血功能異常的患者，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。（1）如需補(bǔ)充凝血因子，則應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備相應(yīng)血制品，如冷沉淀、重組凝血因子Ⅶ、凝血酶原復(fù)合物等。（2）患者因治療或預(yù)防疾病需長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，應(yīng)權(quán)衡其對(duì)凝血功能的影響和停藥的后果。術(shù)前大部分患者INR＜2.0和（或）APTT＜2倍正常值。（六）開(kāi)展自體輸血自體輸血包括儲(chǔ)存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血三種方式。1、自身輸血的申請(qǐng)：（1）自身輸血應(yīng)由病人主治醫(yī)師在取得患者的同意下，向血庫(kù)提出申請(qǐng)。（2）血庫(kù)醫(yī)師在確認(rèn)患者的情況符合自身輸血的條件后，方可進(jìn)行。（3）血庫(kù)同血液中心進(jìn)行聯(lián)系患者自身獻(xiàn)血相關(guān)事宜。（4）患者自身血液制成成品后，通知血庫(kù)領(lǐng)回保存，待需要時(shí)進(jìn)行使用。（5）自身輸血除交叉配血外其它操作及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格按照異體輸血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。2、自身輸血方法：包括貯存式自身輸血、急性等容血液稀釋(ANI-I)及回收式自身輸血。（1）貯存式自身輸血：術(shù)前一定時(shí)間采集患者自體的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。①患者一般情況好，血紅蛋白>110g／L(紅細(xì)胞壓積)≥0.33)，行擇期手術(shù)，患者簽字同意都適合貯存式自身輸血。②按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前3天完成采集血液。③每次采血不超過(guò)500ml(或自體血容量的10％)，兩次采血間隔不少于3天。④在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸(有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素)等治療。⑤血紅蛋白<110g／L的患者及有細(xì)菌性感染的患者不能采集自體血。⑥對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（2）急性等容血液稀釋：一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆茫瑫r(shí)輸入膠體液或等滲晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，使手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自體血回輸給患者。①患者體體一般情況好，血紅蛋白≥110g／L(紅細(xì)胞壓積)≥O．33)，估計(jì)術(shù)中有大量失血，可以考慮進(jìn)行ANH。②手術(shù)需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時(shí)，也可采用。③血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于0.25。④術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積和尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。⑤下列患者不宜進(jìn)行血液稀釋：血紅蛋白<100g／L，低蛋白血癥，凝血機(jī)能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護(hù)條件的。（3）回收式自身輸血：血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)中失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過(guò)、洗滌等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。①自體貯血的采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考慮。有些行自體貯血的患者術(shù)前可能存在不同程度的貧血，術(shù)中應(yīng)予重視。②以下情況為回收血禁忌癥：血液流出血管外超過(guò)6小時(shí)；懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液污染；懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；流出的血液嚴(yán)重溶血。3、采血環(huán)境應(yīng)在符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定的情況下進(jìn)行。采血間隔：采血間隔應(yīng)由血庫(kù)醫(yī)師同病人的主治醫(yī)師視病情而確定。一般2次采血的間隔不少于72小時(shí)。最后1次采血應(yīng)在手術(shù)前72小時(shí)進(jìn)行。在病人病情允許的情況下，最好在離預(yù)定手術(shù)日期盡可能遠(yuǎn)的時(shí)候采血，以保證有足夠的時(shí)間使病人的血細(xì)胞比容恢復(fù)到采血前的水平。4、自身血液的保存（1）自身輸血采集的血液要有專用儲(chǔ)血冰箱保存，設(shè)立專門的自身儲(chǔ)血空間。（2）自身儲(chǔ)血血袋有明確詳細(xì)標(biāo)記，醒目的標(biāo)簽，明確自身輸血特殊標(biāo)記。（3）自身血液貯存冰箱溫度及細(xì)菌標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合儲(chǔ)血冰箱標(biāo)準(zhǔn)。5、血液的回輸（1）血液回輸前，首先檢查血液的外觀是否符合要求，以及保存日期，嚴(yán)防過(guò)期失效血輸入病人體內(nèi)。（2）血液回輸時(shí)，要嚴(yán)密觀察病人，如一旦發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，查明原因，對(duì)癥處理。（3）未輸完又不適合轉(zhuǎn)讓他人使用的血液，要以妥善的方式處理掉，并有醫(yī)療文字記錄。6、自身輸血可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（1）手術(shù)前采血可能使病人血容量減少，出現(xiàn)貧血癥狀。（2）手術(shù)前采血可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如暈針。（3）采血時(shí)，保養(yǎng)液與血液未充分混合，出現(xiàn)血液斑塊，影響回輸血量或血液報(bào)廢。（4）血液在保存中可能出現(xiàn)溶血或污染，導(dǎo)致血液報(bào)廢。（5）手術(shù)推遲或取消導(dǎo)致血液報(bào)廢。（七）血液保護(hù)的術(shù)中策略1、嫻熟的外科手術(shù)技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)和負(fù)責(zé)的態(tài)度是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵因素，術(shù)中有效地止血，開(kāi)展微創(chuàng)外科技術(shù)可減少手術(shù)出血。2、術(shù)中使可用止血藥物或材料，如全身性止血藥物：重組活化因子、維生素K等，局部止血藥物和材料，如血管收縮劑、吸收性明膠海綿等3、控制性低血壓技術(shù)控制性低血壓是指在全身麻醉和保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物和技術(shù)將收縮壓將至80～90mmHg、平均動(dòng)脈壓降至50～65mmHg，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少。該技術(shù)可避免或減少輸血，并