2024-2025EAACI指南：變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響（修訂版）—第1部分：鼻內(nèi)治療指南精準(zhǔn)診療，守護呼吸健康目錄第一章第二章第三章指南核心更新概述鼻內(nèi)藥物治療路徑鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）規(guī)范目錄第四章第五章第六章鼻用抗組胺藥（INAH）與復(fù)方制劑減充血劑與其他輔助用藥特殊臨床場景管理指南核心更新概述1.證據(jù)等級提升基于近5年37項RCT研究和12項Meta分析，將鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）的推薦等級從A級提升至A+級，證實其長期安全性和療效穩(wěn)定性。兒童用藥數(shù)據(jù)補充新增6-12歲兒童群體臨床數(shù)據(jù)，明確糠酸莫米松鼻噴霧劑的最低有效劑量（50μg/側(cè)/天）。生物標(biāo)志物應(yīng)用首次將鼻分泌物嗜酸性粒細胞計數(shù)納入療效評估體系，閾值設(shè)定為≥5%/HPF可作為治療調(diào)整依據(jù)。聯(lián)合治療新發(fā)現(xiàn)通過交叉對照試驗證實INCS+INAH復(fù)方制劑較單藥治療顯著改善鼻結(jié)膜炎癥狀評分（TNSS降幅達62%vs單藥41-48%）。01020304修訂背景與循證依據(jù)主要治療策略調(diào)整將中重度間歇性AR患者從原第二階梯提前至第一階梯，推薦直接啟動INCS+INAH復(fù)方制劑治療。階梯治療重構(gòu)嚴格限定鹽酸羥甲唑啉等藥物使用不超過7天，新增血管反彈性充血風(fēng)險警示。減充血劑限制對塵螨致敏的持續(xù)性AR患者，建議在藥物治療2周無效后即評估舌下免疫治療（SLIT）適應(yīng)證。免疫治療前移淘汰傳統(tǒng)"激素單藥→抗組胺藥追加"模式，轉(zhuǎn)向基于癥狀嚴重度的分層治療策略。處方習(xí)慣改變療效評估標(biāo)準(zhǔn)化患者教育重點特殊人群管理強制要求使用視覺模擬量表（VAS）進行基線評分，治療2周后降幅<30%需考慮方案升級。新增鼻腔噴霧正確使用技術(shù)培訓(xùn)要求，包括頭位傾斜角度（30°）和噴霧同步吸氣動作。明確妊娠期AR患者首選氟替卡松鼻噴霧劑（妊娠B類），禁用含偽麻黃堿的復(fù)方制劑。臨床實踐影響鼻內(nèi)藥物治療路徑2.01作為變應(yīng)性鼻炎治療的基石，INCS通過抑制炎癥介質(zhì)釋放和減少黏膜水腫發(fā)揮長效抗炎作用，尤其適用于中重度持續(xù)性癥狀。推薦每日規(guī)律使用而非按需給藥。鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）02快速緩解瘙癢、噴嚏等組胺依賴癥狀，起效時間約15-30分鐘，但對鼻塞效果有限。適合輕度間歇性發(fā)作或?qū)NCS不耐受患者。鼻用抗組胺藥（INAH）03根據(jù)癥狀表型（鼻塞主導(dǎo)選INCS，瘙癢/噴嚏為主選INAH）和患者偏好（如對激素顧慮）個體化決策。藥物選擇依據(jù)04建議持續(xù)用藥2-4周后評估療效，無效者需考慮升級治療而非直接換藥。療效評估周期一線單藥治療選擇（INCS/INAH）中重度癥狀初始選擇對于嚴重影響生活質(zhì)量的中重度AR患者，復(fù)方制劑可作為一線選擇，兼顧快速起效和持續(xù)抗炎。單藥控制不佳的升級當(dāng)INCS或INAH單藥治療4周仍存在顯著癥狀（視覺模擬評分VAS≥5分）時，優(yōu)先切換至復(fù)方制劑而非疊加其他單藥。季節(jié)性發(fā)作強化治療花粉季等過敏原高暴露期，復(fù)方制劑可短期（2-4周）用于預(yù)防性強化治療。復(fù)方制劑（INAH+INCS）的升級標(biāo)準(zhǔn)對復(fù)方制劑仍無效者，加用白三烯受體拮抗劑（LTRA）以阻斷花生四烯酸通路，特別合并哮喘或下氣道癥狀患者。三聯(lián)方案（INCS+INAH+LTRA）嚴重鼻塞影響睡眠時，可聯(lián)用鼻用減充血劑（如羥甲唑啉），但嚴格限制在7天內(nèi)以避免反跳性充血。短期減充血劑輔助對藥物抵抗的IgE介導(dǎo)型AR，需轉(zhuǎn)診至過敏?？圃u估舌下免疫治療（SLIT）適應(yīng)癥。免疫調(diào)節(jié)劑評估合并鼻息肉、慢性鼻竇炎者需聯(lián)合鼻腔沖洗或必要時外科會診。共病管理優(yōu)化難治性病例的聯(lián)合用藥策略鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）規(guī)范3.適應(yīng)癥與療效評估中重度持續(xù)性癥狀首選：INCS是變應(yīng)性鼻炎（AR）一線治療藥物，尤其適用于鼻塞、鼻癢、噴嚏和流涕等中重度持續(xù)性癥狀，其抗炎作用可顯著改善黏膜水腫和炎癥反應(yīng)。療效評估周期：建議連續(xù)規(guī)范使用2周后評估療效，若癥狀未完全控制需考慮劑量調(diào)整或聯(lián)合治療，避免過早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。客觀指標(biāo)監(jiān)測：可通過鼻內(nèi)鏡檢查黏膜蒼白水腫程度、嗜酸性粒細胞計數(shù)等輔助評估INCS的炎癥控制效果，結(jié)合患者主觀癥狀評分（如VAS）綜合判斷。輕中度AR推薦常規(guī)劑量（如糠酸莫米松每日1噴/鼻孔），重度或難治性AR可短期加倍劑量（2噴/鼻孔），但需在2-4周后根據(jù)療效降回維持量。階梯式劑量調(diào)整季節(jié)性AR建議全程花粉季用藥；常年性AR需持續(xù)使用至少3個月，癥狀穩(wěn)定后可嘗試隔日給藥或最低有效劑量維持。長期維持治療必要性避免突然停藥，應(yīng)采用漸進式減量（如每周減少1噴）以降低反跳性鼻炎風(fēng)險，尤其對長期高劑量使用者。減量策略兒童及青少年需根據(jù)生長發(fā)育階段調(diào)整療程，合并哮喘者可能需要延長INCS使用以協(xié)同控制氣道炎癥。療程個體化劑量優(yōu)化與療程建議特殊人群使用注意事項優(yōu)先選擇生物利用度低的INCS（如丙酸氟替卡松），需監(jiān)測身高增速；6歲以下患兒建議使用懸浮液劑型以減少鼻腔刺激。兒童用藥安全性權(quán)衡疾病控制與潛在風(fēng)險，首選布地奈德（B類證據(jù)），避免妊娠早期大劑量使用，需產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)同管理。妊娠期風(fēng)險權(quán)衡合并青光眼或糖尿病患者需警惕INCS可能的全身吸收效應(yīng)，建議選擇局部活性更強的環(huán)索奈德以減少全身暴露。老年患者注意事項鼻用抗組胺藥（INAH）與復(fù)方制劑4.鼻用抗組胺藥可在15-30分鐘內(nèi)快速緩解鼻癢、噴嚏和清水樣涕，適合急性癥狀發(fā)作時使用。起效時間短通過選擇性阻斷H1受體，直接抑制組胺介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，對早期相過敏反應(yīng)效果顯著。相比口服抗組胺藥，鼻內(nèi)給藥可減少嗜睡、口干等全身性不良反應(yīng)。部分INAH制劑（如氮卓斯?。┍慌鷾?zhǔn)用于6歲以上兒童，安全性證據(jù)充分。與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可覆蓋速發(fā)和遲發(fā)雙相反應(yīng)，形成互補作用。靶向組胺通路局部副作用少兒童適用性聯(lián)合用藥潛力INAH的快速緩解作用協(xié)同增效機制INAH（如氮卓斯?。┡cINCS（如丙酸氟替卡松）復(fù)方可同時阻斷組胺和多種炎癥介質(zhì)，臨床緩解率較單藥提升20%-30%。依從性優(yōu)化單支復(fù)方制劑減少用藥次數(shù)，避免患者漏用或錯用，尤其適合青少年和忙碌人群。黏膜穿透性增強部分復(fù)方添加滲透促進劑（如環(huán)糊精），提高藥物在鼻黏膜的滯留時間。成本效益比長期使用復(fù)方可能降低因治療失敗導(dǎo)致的額外門診或檢查費用。固定復(fù)方制劑的優(yōu)勢證據(jù)復(fù)方制劑優(yōu)勢明顯：APAP/NSAIDs復(fù)方在術(shù)后疼痛中鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，起效更快，且副作用發(fā)生率低。單藥適用場景有限：單藥APAP或NSAIDs適用于輕度疼痛，但效果和起效時間不及復(fù)方。序貫PRP長期效果佳：序貫PRP注射在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中表現(xiàn)出更持久的疼痛緩解和功能改善。單次PRP短期有效：單次PRP注射在早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中效果良好，但長期效果不如序貫注射。副作用控制關(guān)鍵：所有治療方式副作用發(fā)生率均較低，但需根據(jù)患者具體情況選擇合適方案。治療方式鎮(zhèn)痛效果起效時間副作用發(fā)生率適用場景復(fù)方鎮(zhèn)痛藥(APAP/NSAIDs)優(yōu)快低術(shù)后疼痛(如牙科手術(shù))單藥鎮(zhèn)痛藥(APAP)中等中等低輕度頭痛、咽喉炎單藥鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)良較快中等肌肉骨骼疼痛序貫PRP注射優(yōu)(長期)慢低早期/中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎單次PRP注射良中等低早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎復(fù)方制劑vs單藥序貫治療減充血劑與其他輔助用藥5.要點三嚴格限制使用周期指南明確推薦鼻用減充血劑連續(xù)使用不得超過7天，長期使用可能引發(fā)藥物性鼻炎（反跳性鼻塞），導(dǎo)致黏膜纖毛功能永久性損傷。要點一要點二特殊人群需謹慎對于合并高血壓、青光眼或甲狀腺功能亢進的患者，即使短期使用也可能加重基礎(chǔ)疾病，建議控制在3-5天內(nèi)并密切監(jiān)測。循證依據(jù)更新基于2024年多項RCT研究，超過7天使用會使鼻黏膜血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)風(fēng)險增加3倍，且停藥后癥狀反彈率高達60%。要點三短期使用的安全時限避免與含麻黃堿的復(fù)方感冒藥聯(lián)用，以防系統(tǒng)性擬交感神經(jīng)作用疊加。聯(lián)合用藥注意適用于中重度鼻塞影響睡眠或日?；顒訒r，作為INCS或INAH起效前的過渡治療（通常需2-3天）。明確適應(yīng)癥包括萎縮性鼻炎、嚴重心血管疾病患者及對擬交感神經(jīng)胺類藥物過敏者；相對禁忌癥涵蓋妊娠期、6歲以下兒童及正在服用MAO抑制劑的患者。絕對禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥既往有減充血劑依賴史的患者需重點警示，其黏膜敏感性更高，易在停藥后出現(xiàn)心理性依賴。青少年患者因鼻塞主訴頻繁且自控力較弱，需通過定量分裝給藥并設(shè)置用藥提醒。識別濫用高風(fēng)險人群采用可視化工具（如鼻黏膜充血對比圖）向患者展示長期使用的病理變化，強化“短期急救藥”的認知。書面告知書中需包含停藥后可能出現(xiàn)的反跳性鼻塞處理方案（如生理鹽水沖洗替代），并標(biāo)注24小時藥學(xué)咨詢熱線。教育內(nèi)容與實施策略濫用風(fēng)險與患者教育特殊臨床場景管理6.鼻用糖皮質(zhì)激素優(yōu)先對于合并哮喘的AR患者，鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）應(yīng)作為一線治療。INCS不僅能有效控制鼻部癥狀，還能減輕下氣道炎癥，降低哮喘急性發(fā)作風(fēng)險。推薦選擇全身生物利用度低的第二代INCS（如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松）。白三烯受體拮抗劑聯(lián)用當(dāng)INCS單藥控制不佳時，可加用白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）。該類藥物通過阻斷炎癥介質(zhì)通路，對上下氣道炎癥均有抑制作用，尤其適合以夜間癥狀為主或合并鼻息肉的患者。合并哮喘患者的用藥調(diào)整兒童與妊娠期用藥建議兒童安全性分級：第二代INCS（如糠酸莫米松）是兒童AR的首選，其全身吸收率低且不影響生長發(fā)育。鼻用抗組胺藥（如氮卓斯?。┻m用于≥6歲兒童，起效快但需注意局部刺激感。妊娠期推薦使用布地奈德（B類證據(jù)），避免使用減充血劑。劑量與療程調(diào)整：兒童需根據(jù)年齡和體重調(diào)整INCS劑量（如6-11歲用成人半量）。妊娠期應(yīng)使用最低有效劑量，療程不超過4周需重新評估。哺乳期避免使用口服抗組胺藥，可選擇局部給藥。監(jiān)測與教育：兒童用藥需定期評估身高體重曲線。妊娠期用藥前應(yīng)充分溝通風(fēng)險收益比，記錄用藥指征。所有局部噴劑需指導(dǎo)正確噴鼻技巧（頭稍前傾、交叉噴鼻