中國成人驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)診治指南解讀（2025版）癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療新進展目錄第一章第二章第三章概述與背景診斷標準與評估緊急處理流程目錄第四章第五章第六章循證治療方案并發(fā)癥防治國內外指南對比概述與背景1.定義與疾病特點驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）指全身性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)超過5分鐘，或兩次及以上發(fā)作間期意識未完全恢復，需緊急干預以防止不可逆腦損傷。明確的臨床定義涉及谷氨酸興奮性毒性、神經元過度放電及繼發(fā)性代謝紊亂，可導致海馬神經元壞死、腦水腫等不可逆損害。病理生理機制復雜根據發(fā)作時間分為早期（5-30分鐘）、確立（30-60分鐘）和難治性（>60分鐘）階段，不同階段治療策略差異顯著。分型與臨床特征雙高峰年齡特征:1歲以內和65歲以上人群發(fā)病率均達61/10萬，顯著高于其他年齡組（青壯年僅15/10萬），提示嬰幼兒神經系統(tǒng)發(fā)育和老年退行性病變是核心風險因素。癲癇患者高發(fā)風險:10%-20%癲癇患兒和15%成人癲癇患者會發(fā)生持續(xù)狀態(tài)，患者群體年發(fā)病率為1%-5%，較普通人群風險提升20-50倍。死亡率居高不下:現代醫(yī)療條件下SE病死率仍達13%-20%，反映其作為神經系統(tǒng)急重癥的救治難度，早期干預（如共識推薦的5分鐘黃金窗口）至關重要。流行病學與危害性循證醫(yī)學依據整合納入38項隨機對照試驗及12項Meta分析，重點參考2022年ILAE國際指南和我國本土臨床研究數據（如CASE-II研究）。針對亞洲人群藥代動力學特點（如丙戊酸鈉代謝差異），優(yōu)化藥物推薦劑量及聯合方案。臨床實踐標準化需求解決我國基層醫(yī)院靜脈通路建立延遲、二線藥物儲備不足等現實問題，提出階梯式替代方案（如鼻噴霧劑應用）。明確EEG監(jiān)測在難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)中的核心地位，推薦至少6小時長程監(jiān)測以指導治療調整。指南制定背景與目標診斷標準與評估2.發(fā)作持續(xù)時間界定明確驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）定義為全身性或部分性發(fā)作持續(xù)超過5分鐘，或反復發(fā)作且發(fā)作間期意識未完全恢復。需結合病史排除假性發(fā)作或其他非癲癇性事件。表現為強直-陣攣、肌陣攣或局灶性運動發(fā)作，伴隨意識障礙、自主神經功能紊亂（如心動過速、高血壓）或呼吸異常。需詳細記錄發(fā)作形式、頻率及演變過程。需排查急性腦損傷（如卒中、腦炎）、代謝紊亂（低血糖、電解質失衡）、藥物毒性或撤藥反應等潛在誘因，指導針對性治療。典型癥狀識別病因學評估臨床診斷標準第二季度第一季度第四季度第三季度病情嚴重度分層預后評分工具器官功能監(jiān)測耐藥性預測根據發(fā)作持續(xù)時間分為早期（5-30分鐘）、確立（30-60分鐘）和難治性（>60分鐘）階段，不同階段對應差異化治療策略。采用STESS（StatusEpilepticusSeverityScore）評估死亡率風險，納入年齡、發(fā)作類型、病史及并發(fā)癥等變量，輔助臨床決策。動態(tài)評估呼吸、循環(huán)及腦功能，重點關注高熱、橫紋肌溶解、酸中毒等全身并發(fā)癥，及時干預多器官衰竭風險。對初始治療反應差者，需結合腦電圖持續(xù)異常放電、影像學病灶或遺傳代謝檢測，預判難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）可能性。分級評估體系腦電圖關鍵作用確診需證實癲癇樣放電（如節(jié)律性棘波、多棘慢波），尤其對非驚厥性持續(xù)狀態(tài)（NCSE）不可或缺；連續(xù)監(jiān)測可指導藥物滴定及停藥時機。緊急影像學檢查頭顱CT優(yōu)先排除出血、占位性病變，MRI（含DWI序列）后續(xù)評估缺血、炎癥或結構性異常，尤其適用于不明原因或局灶性發(fā)作患者。功能影像輔助PET或SPECT在難治性病例中定位致癇灶，為手術干預提供依據，但需權衡檢查時機與患者穩(wěn)定性。腦電圖與影像學應用緊急處理流程3.地西泮鼻噴霧劑應用適用于無靜脈通路的院外急救，首次給藥1-2支（每支10mg），若4-12小時內發(fā)作未控制可追加劑量，需注意給藥后觀察呼吸抑制風險（Ⅳ級推薦，C級證據）。體位與氣道保護立即將患者頭偏向一側，清除口腔分泌物防止誤吸，放置口咽通氣管防止舌后墜，同時保持高流量吸氧（8-10L/min）維持SpO?>95%。安全防護措施移除義齒、眼鏡等物品，松解衣領腰帶，避免強行按壓肢體導致骨折，使用軟墊保護關節(jié)及頭部。院前急救措施01已建立靜脈通路時首選，劑量10-20mg（2-5mg/min），5-10分鐘未控制可重復給藥，需單獨通道輸注避免藥物沉淀（Ⅰ級推薦，A級證據）。地西泮靜脈推注02無靜脈通路時優(yōu)先肌注10mg，起效快且呼吸抑制風險低于地西泮，尤其適合社區(qū)急救場景（Ⅰ級推薦，A級證據）。咪達唑侖肌注替代方案03作為備選方案，劑量1-4mg（≤0.25-0.50mg/min），適用于對苯二氮卓類藥物反應不佳者（Ⅱ級推薦，B級證據）。氯硝西泮緩慢靜注04用藥期間需密切觀察呼吸頻率、血氧飽和度及心電圖變化，尤其關注苯二氮卓類藥物導致的呼吸抑制和低血壓。持續(xù)生命體征監(jiān)測第一階段藥物治療第二階段進階干預靜脈控制發(fā)作后立即肌注苯巴比妥100mg（每8小時1次），持續(xù)1周并逐步過渡至口服ASMs，如左乙拉西坦或丙戊酸鈉（Ⅰ級推薦，C級證據）。長效抗癲癇藥物維持推薦布立西坦、拉考沙胺等藥物相互作用少的新型抗癲癇藥，需根據患者肝腎功能個體化調整劑量。新型ASMs早期啟用若30分鐘內未終止發(fā)作，需啟動麻醉藥物如丙泊酚或咪達唑侖持續(xù)靜脈泵入，并行氣管插管保護氣道（需EEG監(jiān)測爆發(fā)-抑制比例）。難治性狀態(tài)處理循證治療方案4.藥物選擇與劑量推薦苯二氮?類藥物：作為一線治療首選，地西泮靜脈推注（10~20mg，2~5mg/min）或肌內注射咪達唑侖（10mg）可快速控制發(fā)作；氯硝西泮（1~4mg，≤0.25~0.50mg/min）作為替代方案，需緩慢注射以減少呼吸抑制風險。后續(xù)抗癲癇藥物：發(fā)作控制后需過渡至長效藥物，如苯巴比妥肌注（100mg/次，每8小時1次）維持1周，同時盡早聯用口服新型抗癲癇藥物（如左乙拉西坦、拉考沙胺），以減少復發(fā)風險。院外急救措施：地西泮鼻噴霧劑（10mg/支）適用于家庭或社區(qū)急救，首次1~2支，4~12小時內未控制可重復給藥，但需警惕過度鎮(zhèn)靜。升級麻醉藥物：對苯二氮?無效的難治性病例，需靜脈輸注丙泊酚（1~2mg/kg負荷量，后2~10mg/kg/h維持）或咪達唑侖（0.2mg/kg負荷量，后0.05~0.4mg/kg/h維持），同時監(jiān)測腦電圖達到爆發(fā)抑制模式。多模式聯合治療：結合靜脈免疫球蛋白（IVIG）或糖皮質激素（如甲潑尼龍）用于疑似免疫介導的難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，需權衡感染風險與療效。病因導向干預：針對代謝紊亂（如低血糖、電解質異常）、感染或結構性腦損傷等病因進行同步處理，避免單純依賴抗癲癇藥物。神經保護措施：控制發(fā)作后需關注腦水腫管理，必要時使用甘露醇或高滲鹽水，并維持正常體溫及血壓以減輕繼發(fā)性腦損傷。難治性狀態(tài)處理策略權衡胎兒致畸性與母體風險，首選左乙拉西坦或拉考沙胺，避免丙戊酸鈉及苯巴比妥，必要時聯合產科會診監(jiān)測胎兒狀況。妊娠期婦女優(yōu)先選擇不經肝腎代謝的藥物（如左乙拉西坦），調整丙戊酸鈉劑量并監(jiān)測血藥濃度，避免拉莫三嗪在嚴重肝損患者中使用。肝腎功能不全患者減少苯二氮?類藥物劑量（如地西泮減半），慎用丙泊酚（心功能不全者禁用），加強跌倒及譫妄風險評估。老年人及共病患者特殊人群用藥調整并發(fā)癥防治5.立即評估氣道通暢性，必要時行氣管插管，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，維持SpO?≥94%。血流動力學支持建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率，對低血壓患者使用血管活性藥物，避免腦灌注不足。心律失常識別與處理持續(xù)心電監(jiān)護，針對室性心律失?；騋T間期延長及時給予抗心律失常藥物或電解質糾正。氣道保護與氧合監(jiān)測呼吸循環(huán)系統(tǒng)管理腦保護與代謝調控核心體溫控制在36-37℃范圍，發(fā)熱患者需24小時內啟動降溫措施（冰毯/對乙酰氨基酚）。亞低溫治療（32-34℃維持24小時）適用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，但需監(jiān)測凝血功能。目標溫度管理維持血糖在6.1-10mmol/L區(qū)間，采用胰島素微量泵入（0.05-0.1U/kg/h）。警惕血糖波動誘發(fā)滲透性脫髓鞘風險，尤其糖尿病患者需每1小時監(jiān)測血糖。血糖精細調控重點關注血鉀（3.5-5.1mmol/L）、血鈉（135-145mmol/L）動態(tài)變化。低鈉血癥糾正速度不超過8mmol/24h，高鉀血癥（>6mmol/L）時需鈣劑+胰島素聯合處理。電解質平衡策略神經影像學評估發(fā)作控制后72小時內完成MRI-DWI序列檢查，重點觀察海馬、丘腦及皮層高信號區(qū)域。3個月后復查對比腦萎縮進展，兒童患者需額外評估髓鞘化程度。認知功能量表采用MoCA量表（成人）或Bayley-III（嬰幼兒）定期評估，發(fā)作后1/3/6/12個月各隨訪1次。發(fā)現MMSE評分下降≥2分需啟動認知康復訓練。癲癇復發(fā)預測持續(xù)EEG監(jiān)測顯示周期性放電（LPDs>1Hz）或睡眠中癲癇樣電持續(xù)狀態(tài)（ESES）提示復發(fā)高風險，需調整ASM血藥濃度至治療窗上限。010203長期神經功能監(jiān)測國內外指南對比6.與歐洲指南異同點一線藥物選擇：中國指南與歐洲指南均推薦地西泮和咪達唑侖作為一線治療藥物，但歐洲指南更強調院前使用咪達唑侖鼻腔或頰黏膜給藥，而中國指南則推薦肌內注射作為無靜脈通路時的首選（歐洲指南為Ⅱ級推薦）。二線藥物差異：歐洲指南優(yōu)先推薦丙戊酸鈉或左乙拉西坦靜脈注射，而中國指南在二線治療中更傾向于苯巴比妥聯合新型抗癲癇藥物（如布立西坦、拉考沙胺），并強調早期口服藥物轉換（歐洲指南未明確提及苯巴比妥的維持治療）。治療時間窗：中國指南對驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的分層時間節(jié)點（如5-10分鐘重復給藥）與歐洲指南基本一致，但歐洲指南對難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）的定義更嚴格（需30分鐘未控制），中國指南則未單獨劃分RSE階段。美國指南強烈推薦首選靜脈推注勞拉西泮（4-8mg），而中國指南因地西泮更易獲取，將其作為靜脈用藥的首選（美國指南中勞拉西泮為Ⅰ級推薦，地西泮為Ⅱ級）。靜脈通路優(yōu)先性美國指南明確納入地西泮直腸凝膠作為家庭急救選項，中國指南則新增地西泮鼻噴霧劑推薦（Ⅳ級證據），但未提及直腸給藥方式。院外急救措施美國指南推薦磷苯妥英或丙戊酸鈉作為二線靜脈用藥，中國指南則更廣泛納入新型抗癲癇藥物（如奧卡西平、左乙拉西坦），并強調苯巴比妥的短期肌注維持治療（美國指南未提及）。二線藥物選擇美國指南對RSE的麻醉藥物（如咪達唑侖、丙泊酚）使用有詳細劑量規(guī)范，中國指南僅概括性提及“需升級至重癥監(jiān)護治療”，未細化藥物劑量調整策略。難治性階段管理與美國指南差異分析新型藥物推薦2025版中國指南首次將布立西坦、拉考沙胺等新型抗癲癇藥物納入一線口服替代