2026年DRG/DIP支付方式下基金監(jiān)管重點(diǎn)試題含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.在2026年DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若因過度治療導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯鸨O(jiān)管部門應(yīng)依據(jù)以下哪項(xiàng)法規(guī)進(jìn)行處罰？A.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》C.《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》D.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》2.DIP支付方式下，對(duì)藥品和耗材的監(jiān)控重點(diǎn)應(yīng)放在哪個(gè)環(huán)節(jié)？A.采購(gòu)環(huán)節(jié)B.使用環(huán)節(jié)C.定價(jià)環(huán)節(jié)D.招標(biāo)環(huán)節(jié)3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG分組中若存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)采取何種措施？A.暫停醫(yī)保結(jié)算資格B.降低DRG權(quán)重C.追回已結(jié)算費(fèi)用D.通報(bào)批評(píng)并罰款4.DIP支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心指標(biāo)是什么？A.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率B.病種費(fèi)用占比C.藥品使用金額D.單病種費(fèi)用控制率5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付方式下，若因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金損失，以下哪項(xiàng)責(zé)任主體需重點(diǎn)追責(zé)？A.醫(yī)保部門B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.第三方審核機(jī)構(gòu)6.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若通過分解住院時(shí)間規(guī)避監(jiān)管，基金監(jiān)管部門應(yīng)如何處理？A.不予結(jié)算該次住院費(fèi)用B.降低該DRG的權(quán)重C.要求重新分組D.扣除部分績(jī)效工資7.醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)于DIP支付方式下的藥品使用分析，重點(diǎn)監(jiān)控哪些類別藥品？A.高價(jià)藥品B.輔助用藥C.國(guó)家集采藥品D.醫(yī)保目錄外藥品8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式下，若存在“分解病例”行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)依據(jù)以下哪項(xiàng)條款進(jìn)行處理？A.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十五條B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條C.《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》第二十三條D.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十九條9.DIP支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的技術(shù)手段主要依賴什么？A.人工審核B.大數(shù)據(jù)分析C.隨機(jī)抽查D.第三方審計(jì)10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式下，若因系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致結(jié)算偏差，基金監(jiān)管部門應(yīng)如何處理？A.直接追回不合理費(fèi)用B.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改系統(tǒng)C.減免部分罰款D.由醫(yī)保部門承擔(dān)損失二、多選題（共10題，每題3分）1.DRG支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括哪些？A.住院費(fèi)用異常波動(dòng)B.藥品和耗材使用不合理C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虛增D.醫(yī)保目錄外項(xiàng)目過度使用2.DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重點(diǎn)關(guān)注的基金監(jiān)管指標(biāo)有哪些？A.病種費(fèi)用控制率B.藥品占比C.耗材占比D.次均費(fèi)用增長(zhǎng)率3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)DRG支付方式下的數(shù)據(jù)監(jiān)控應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.病例分組的合理性B.入組標(biāo)準(zhǔn)的符合性C.費(fèi)用明細(xì)的真實(shí)性D.藥品使用規(guī)范性4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付方式下，若存在過度使用藥品或耗材行為，基金監(jiān)管部門可采取哪些措施？A.降低該病種的支付標(biāo)準(zhǔn)B.暫停相關(guān)藥品的醫(yī)保結(jié)算C.要求限期整改D.追回不合理費(fèi)用5.DRG支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的技術(shù)手段包括哪些？A.智能審核系統(tǒng)B.大數(shù)據(jù)比對(duì)C.區(qū)塊鏈存證D.人工復(fù)核6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付方式下，若因管理不善導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，以下哪些責(zé)任主體需承擔(dān)管理責(zé)任？A.分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)B.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人C.科室主任D.財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)DIP支付方式下的藥品使用分析，重點(diǎn)監(jiān)控哪些類別藥品？A.輔助用藥B.國(guó)家集采藥品C.高價(jià)藥品D.醫(yī)保目錄外藥品8.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若存在“分解病例”行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)依據(jù)哪些條款進(jìn)行處理？A.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》B.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》C.《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》D.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式下，若因系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致結(jié)算偏差，基金監(jiān)管部門應(yīng)如何處理？A.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改系統(tǒng)B.調(diào)整結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)C.減免部分罰款D.由醫(yī)保部門承擔(dān)損失10.醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)DRG/DIP支付方式下的醫(yī)療服務(wù)行為，重點(diǎn)監(jiān)控哪些方面？A.是否存在分解住院B.是否存在過度治療C.是否存在虛增項(xiàng)目D.是否存在藥品濫用三、判斷題（共10題，每題2分）1.在DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若通過分解住院時(shí)間規(guī)避監(jiān)管，基金監(jiān)管部門可直接追回該次住院費(fèi)用。（）2.DIP支付方式下，醫(yī)保基金監(jiān)管的核心指標(biāo)是藥品占比。（）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式下，若存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)直接降低該DRG的權(quán)重。（）4.醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)DRG支付方式下的數(shù)據(jù)監(jiān)控主要依賴人工審核。（）5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付方式下，若因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金損失，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需承擔(dān)主要責(zé)任。（）6.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若存在“分解病例”行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》進(jìn)行處理。（）7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)DIP支付方式下的藥品使用分析，重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥和國(guó)家集采藥品。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式下，若因系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致結(jié)算偏差，基金監(jiān)管部門可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免部分罰款。（）9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)DRG/DIP支付方式下的醫(yī)療服務(wù)行為，重點(diǎn)監(jiān)控是否存在虛增項(xiàng)目。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付方式下，若存在過度使用藥品或耗材行為，基金監(jiān)管部門可直接暫停相關(guān)藥品的醫(yī)保結(jié)算。（）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分）1.簡(jiǎn)述DRG支付方式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。2.DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)？3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)DRG/DIP支付方式下的藥品使用應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些類別藥品？4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式下，若存在“分解病例”行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)如何處理？5.醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)DRG/DIP支付方式下的醫(yī)療服務(wù)行為，重點(diǎn)監(jiān)控哪些方面？五、論述題（共2題，每題10分）1.結(jié)合2026年DRG/DIP支付方式改革背景，論述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的技術(shù)手段及其應(yīng)用。2.分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式下，如何通過精細(xì)化管理降低醫(yī)保基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。答案及解析一、單選題答案及解析1.B解析：DRG/DIP支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心依據(jù)是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該法規(guī)明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度治療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等行為的處罰措施。2.B解析：DIP支付方式下，藥品和耗材的使用環(huán)節(jié)是醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)，因?yàn)樵摲绞綇?qiáng)調(diào)按病種費(fèi)用打包支付，藥品和耗材的合理使用直接影響基金支出。3.C解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為屬于醫(yī)?；鹌墼p，基金監(jiān)管部門應(yīng)直接追回已結(jié)算費(fèi)用，并依法處罰相關(guān)責(zé)任人。4.D解析：DIP支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心指標(biāo)是單病種費(fèi)用控制率，該指標(biāo)直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理能力。5.B解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付方式下，院長(zhǎng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，需對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾沓袚?dān)首要責(zé)任。6.A解析：分解住院時(shí)間屬于規(guī)避監(jiān)管行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)不予結(jié)算該次住院費(fèi)用，并依法處罰。7.B解析：DIP支付方式下，輔助用藥是醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)，因?yàn)樵擃愃幤芬妆贿^度使用或?yàn)E用。8.B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院等行為屬于醫(yī)?；鹌墼p，需依法處罰。9.B解析：DIP支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依賴大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，通過智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為。10.B解析：系統(tǒng)錯(cuò)誤屬于技術(shù)問題，基金監(jiān)管部門應(yīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改系統(tǒng)，確保結(jié)算準(zhǔn)確性。二、多選題答案及解析1.A、B、C、D解析：DRG支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括住院費(fèi)用異常波動(dòng)、藥品和耗材使用不合理、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虛增、醫(yī)保目錄外項(xiàng)目過度使用等。2.A、B、C、D解析：DIP支付方式下，醫(yī)保基金監(jiān)管的核心指標(biāo)包括病種費(fèi)用控制率、藥品占比、耗材占比、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率等。3.A、B、C、D解析：DRG支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的數(shù)據(jù)監(jiān)控應(yīng)包括病例分組的合理性、入組標(biāo)準(zhǔn)的符合性、費(fèi)用明細(xì)的真實(shí)性、藥品使用規(guī)范性等。4.A、B、C、D解析：DIP支付方式下，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度使用藥品或耗材行為，基金監(jiān)管部門可采取降低支付標(biāo)準(zhǔn)、暫停結(jié)算、要求整改、追回費(fèi)用等措施。5.A、B、C、D解析：DRG支付方式下，醫(yī)保基金監(jiān)管的技術(shù)手段包括智能審核系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)比對(duì)、區(qū)塊鏈存證、人工復(fù)核等。6.A、B、C、D解析：DIP支付方式下，若因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金損失，分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)、醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人、科室主任、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人等均需承擔(dān)管理責(zé)任。7.A、B、C、D解析：DIP支付方式下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的藥品使用分析重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥、國(guó)家集采藥品、高價(jià)藥品、醫(yī)保目錄外藥品等。8.A、B、C、D解析：DRG支付方式下，若存在“分解病例”行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等條款進(jìn)行處理。9.A、B、C、D解析：DRG/DIP支付方式下，若因系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致結(jié)算偏差，基金監(jiān)管部門應(yīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改系統(tǒng)、調(diào)整結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、減免部分罰款，但損失主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。10.A、B、C、D解析：醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)DRG/DIP支付方式下的醫(yī)療服務(wù)行為，重點(diǎn)監(jiān)控是否存在分解住院、過度治療、虛增項(xiàng)目、藥品濫用等。三、判斷題答案及解析1.正確解析：分解住院屬于規(guī)避監(jiān)管行為，基金監(jiān)管部門可直接追回該次住院費(fèi)用。2.錯(cuò)誤解析：DIP支付方式下，醫(yī)保基金監(jiān)管的核心指標(biāo)是單病種費(fèi)用控制率，藥品占比只是輔助指標(biāo)。3.正確解析：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為屬于醫(yī)?；鹌墼p，基金監(jiān)管部門應(yīng)直接降低該DRG的權(quán)重，并依法處罰。4.錯(cuò)誤解析：DIP支付方式下，醫(yī)保基金監(jiān)管的數(shù)據(jù)監(jiān)控主要依賴大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，而非人工審核。5.錯(cuò)誤解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP支付方式下，院長(zhǎng)作為主要負(fù)責(zé)人需承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是監(jiān)管方。6.正確解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定了分解住院等行為的處罰措施。7.正確解析：DIP支付方式下，輔助用藥和國(guó)家集采藥品是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)。8.錯(cuò)誤解析：系統(tǒng)錯(cuò)誤屬于技術(shù)問題，基金監(jiān)管部門應(yīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改系統(tǒng)，而非減免罰款。9.正確解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)DRG/DIP支付方式下的醫(yī)療服務(wù)行為，重點(diǎn)監(jiān)控是否存在虛增項(xiàng)目。10.正確解析：過度使用藥品或耗材屬于不合理行為，基金監(jiān)管部門可直接暫停相關(guān)藥品的醫(yī)保結(jié)算。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.DRG支付方式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容-病例分組的合理性：監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在通過調(diào)整病歷信息規(guī)避分組的行為。-費(fèi)用明細(xì)的真實(shí)性：核查醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)是否與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)相符。-藥品和耗材使用規(guī)范性：重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥、高價(jià)藥品的合理使用。-醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虛增：防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛增診療項(xiàng)目或次數(shù)。2.DIP支付方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)-加強(qiáng)成本管理：優(yōu)化病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)，合理使用藥品和耗材。-規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：確保診療項(xiàng)目符合臨床路徑，避免過度治療。-完善信息系統(tǒng)：確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，減少人為干預(yù)。-定期自查：定期開展醫(yī)?；鹗褂米圆椋皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并整改問題。3.醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)DRG/DIP支付方式下的藥品使用應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些類別藥品-輔助用藥：防止過度使用或?yàn)E用。-國(guó)家集采藥品：監(jiān)控是否存在抬高中標(biāo)價(jià)格或限制使用行為。-高價(jià)藥品：確保合理使用，避免過度依賴。-醫(yī)保目錄外藥品：監(jiān)控是否存在違規(guī)使用或虛增費(fèi)用行為。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式下，若存在“分解病例”行為，基金監(jiān)管部門應(yīng)如何處理-追回不合理費(fèi)用：直接追回分解住院產(chǎn)生的多余費(fèi)用。-降低DRG權(quán)重：對(duì)該DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行下調(diào)。-依法處罰：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任人進(jìn)行罰款或暫停醫(yī)保結(jié)算資格。-督促整改：要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理，避免類似問題再次發(fā)生。5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)DRG/DIP支付方式下的醫(yī)療服務(wù)行為，重點(diǎn)監(jiān)控哪些方面-分解住院：監(jiān)控是否存在通過分解住院規(guī)避監(jiān)管的行為。-過度治療：防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度使用藥品、耗材或診療項(xiàng)目。-虛增項(xiàng)目：核查診療項(xiàng)目是否真實(shí)，避免虛增或重復(fù)收費(fèi)。-藥品濫用：重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥和高價(jià)藥品的合理使用。五、論述題答案及解析1.結(jié)合2026年DRG/DIP支付方式改革背景，論述醫(yī)保基金監(jiān)管的技術(shù)手段及其應(yīng)用-大數(shù)據(jù)分析：通過智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用，識(shí)別異常交易。-區(qū)塊鏈技術(shù)：利用區(qū)塊鏈存證醫(yī)療數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)不可篡改，提高監(jiān)管透明度。-人工智能：通過AI算法分析病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)不合理支出。-智能審核系統(tǒng)：自動(dòng)比對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與收費(fèi)明細(xì)，減少人工審核壓力。-大數(shù)據(jù)比對(duì)：通過醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的比對(duì)，發(fā)現(xiàn)虛增費(fèi)用行為。這些技術(shù)手段的應(yīng)用，能夠提高醫(yī)保基金監(jiān)管的效率和準(zhǔn)確性，降低監(jiān)管成本。2.分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)