養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療保健制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范》等國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合行業(yè)最佳實(shí)踐及企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險防控需求制定。旨在規(guī)范養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療保健服務(wù)管理，保障老人身心健康，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，提升服務(wù)品質(zhì)，促進(jìn)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。第二條本制度適用于本企業(yè)各部門、下屬養(yǎng)老院及全體員工，覆蓋養(yǎng)老院入住老人健康評估、日常照護(hù)、疾病預(yù)防、應(yīng)急處置、康復(fù)護(hù)理、用藥管理等全過程醫(yī)療保健服務(wù)活動。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“XX專項(xiàng)管理”指針對入住老人醫(yī)療保健服務(wù)風(fēng)險點(diǎn)開展的系統(tǒng)性識別、評估、控制、改進(jìn)活動，包括但不限于健康檔案管理、醫(yī)療資源協(xié)調(diào)、應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行等專項(xiàng)工作。（二）“XX風(fēng)險”指在醫(yī)療保健服務(wù)過程中可能引發(fā)老人健康損害、服務(wù)中斷或機(jī)構(gòu)聲譽(yù)損失的潛在不確定性因素，如用藥錯誤風(fēng)險、感染控制風(fēng)險、應(yīng)急處置不力風(fēng)險等。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)療保健服務(wù)行為嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部制度要求，確保服務(wù)活動合法、安全、有效。第四條專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：醫(yī)療保健服務(wù)各環(huán)節(jié)均納入制度管控范圍，不留管理空白。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級管理及執(zhí)行主體的職責(zé)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則：優(yōu)先防范重大風(fēng)險，動態(tài)調(diào)整管控措施。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過評估反饋機(jī)制優(yōu)化管理體系，適應(yīng)服務(wù)需求變化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療保健專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對專項(xiàng)管理制度有效性負(fù)總責(zé)；分管養(yǎng)老服務(wù)及運(yùn)營的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)、監(jiān)督考核。第六條設(shè)立醫(yī)療保健專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、質(zhì)量監(jiān)督部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項(xiàng)管理工作，審批重大風(fēng)險處置方案，開展年度監(jiān)督評價。第七條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度建設(shè)、修訂及解釋；（二）組織開展專項(xiàng)風(fēng)險識別、評估及預(yù)警；（三）指導(dǎo)下屬單位落實(shí)醫(yī)療保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（四）定期匯總分析管理數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)建議。第八條專責(zé)部門（護(hù)理部）職責(zé)：（一）審核醫(yī)療保健服務(wù)流程合規(guī)性；（二）組織專項(xiàng)培訓(xùn)及技能考核；（三）優(yōu)化健康檔案管理規(guī)范；（四）參與重大風(fēng)險事件處置。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各養(yǎng)老院）職責(zé)：（一）執(zhí)行醫(yī)療保健服務(wù)操作規(guī)程；（二）開展老人健康動態(tài)監(jiān)測；（三）建立本機(jī)構(gòu)風(fēng)險臺賬；（四）配合完成管理抽查及整改。第十條基層執(zhí)行崗（醫(yī)護(hù)、護(hù)理員等）職責(zé)：（一）履行崗位合規(guī)承諾，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范；（二）及時上報異常情況及潛在風(fēng)險隱患；（三）參與應(yīng)急演練及處置工作；（四）妥善保管老人健康信息。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條健康評估管理醫(yī)療保健服務(wù)首月必須完成入住老人健康評估，涵蓋生命體征、既往病史、用藥情況、認(rèn)知精神狀態(tài)等維度，建立動態(tài)檔案，每季度復(fù)評一次。禁止未評估即開展?？谱o(hù)理。第十二條用藥安全管理（一）實(shí)行處方權(quán)管理制度，醫(yī)師處方需經(jīng)藥師審核；（二）藥品分類存放，外用藥加鎖管理；（三）禁止使用過期或非法藥品；（四）老人轉(zhuǎn)診期間原用藥調(diào)整需原醫(yī)師書面許可。第十三條感染控制管理（一）公共區(qū)域每日消毒，床單位定期清潔；（二）醫(yī)護(hù)人員接觸老人前后必須手衛(wèi)生；（三）疑似感染病例隔離觀察，及時采樣檢測；（四）禁止交叉使用個人防護(hù)用品。第十四條應(yīng)急處置管理（一）制定突發(fā)疾病、意外傷害等應(yīng)急預(yù)案，定期演練；（二）配備急救藥品及設(shè)備，指定專人保管；（三）緊急呼叫響應(yīng)時間不超過5分鐘；（四）重大事件需在2小時內(nèi)上報領(lǐng)導(dǎo)小組。第十五條康復(fù)護(hù)理管理（一）根據(jù)評估結(jié)果制定個性化康復(fù)計劃；（二）禁止超出資質(zhì)范圍開展專業(yè)康復(fù)治療；（三）定期評估康復(fù)效果，調(diào)整護(hù)理等級；（四）鼓勵家屬參與康復(fù)訓(xùn)練。第十六條醫(yī)療資源協(xié)調(diào)（一）與X家以上合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立綠色通道；（二）預(yù)約轉(zhuǎn)診響應(yīng)時間≤24小時；（三）禁止誘導(dǎo)老人就醫(yī)或收取回扣；（四）外出就醫(yī)全程陪護(hù)，必要時簽署知情同意書。第十七條健康檔案管理（一）檔案包含健康評估、診療記錄、照護(hù)計劃等全部資料；（二）電子檔案需加密存儲，紙質(zhì)檔案專柜保管；（三）老人轉(zhuǎn)院或離院時檔案移交需雙人對賬；（四）禁止擅自篡改或刪除檔案信息。第十八條醫(yī)療糾紛預(yù)防（一）服務(wù)前簽署《服務(wù)告知書》，明確服務(wù)范圍；（二）重大護(hù)理操作實(shí)施“雙人核對”制度；（三）糾紛苗頭及時介入調(diào)解，避免事態(tài)擴(kuò)大；（四）禁止私自承諾無法提供的服務(wù)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動態(tài)更新機(jī)制醫(yī)務(wù)部每年牽頭評估法規(guī)政策變化及業(yè)務(wù)調(diào)整需求，每半年修訂一次制度，修訂版需經(jīng)公司管理層會審。第二十條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制各養(yǎng)老院每月開展風(fēng)險自查，醫(yī)務(wù)部每季度組織交叉檢查，重大風(fēng)險發(fā)布預(yù)警通知，明確管控要求及責(zé)任人。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目啟動前必須通過合規(guī)審查，涉及合同簽訂、設(shè)備采購等環(huán)節(jié)需附合規(guī)證明材料，未經(jīng)審查的項(xiàng)目不得實(shí)施。第二十二條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制（一）一般風(fēng)險由養(yǎng)老院自行處置，24小時內(nèi)報告醫(yī)務(wù)部；（二）重大風(fēng)險啟動應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場處置組，明確分工；（三）風(fēng)險事件處置完畢后形成報告，包含處置過程、責(zé)任認(rèn)定及改進(jìn)措施。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制（一）違規(guī)操作導(dǎo)致老人健康損害的，按《員工手冊》追責(zé)；（二）發(fā)生重大醫(yī)療糾紛的，扣除績效并移交紀(jì)律委員會；（三）連續(xù)出現(xiàn)同類問題的，降級或調(diào)崗處理。第二十四條評估改進(jìn)機(jī)制每年12月組織專項(xiàng)管理評審，采用“服務(wù)數(shù)據(jù)對比+老人滿意度調(diào)查+第三方評估”模式，形成改進(jìn)清單，納入下年度工作計劃。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障公司建立專項(xiàng)管理月度例會制度，由醫(yī)務(wù)部匯報進(jìn)展，分管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決跨部門問題，確保制度有效落地。第二十六條考核激勵機(jī)制（一）專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度績效考核權(quán)重30%；（二）連續(xù)三年達(dá)標(biāo)單位獲評“XX管理示范單位”稱號；（三）老人滿意度達(dá)X分以上的科室給予額外獎勵。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）管理層每年參加合規(guī)履職培訓(xùn)不少于8小時；（二）新員工崗前必須通過醫(yī)療保健服務(wù)操作考核；（三）制作《老人醫(yī)療權(quán)益保護(hù)手冊》，人手一冊。第二十八條信息化支撐建設(shè)醫(yī)療保健服務(wù)管理平臺，實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)自動采集、風(fēng)險實(shí)時預(yù)警、服務(wù)過程可追溯，接口對接合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)。第二十九條文化建設(shè)（一）發(fā)布《醫(yī)療保健服務(wù)行為規(guī)范》手冊，張貼宣傳海報；（二）每年5月開展“醫(yī)療安全月”活動，組織知識競賽；（三）員工簽署《合規(guī)承諾書》，承諾履行職責(zé)。第三十條報告制度（一）風(fēng)險事件報告須包含發(fā)生時間、處置措施、責(zé)任認(rèn)定等要素；（二）年度管理報告需在次年X月提交，內(nèi)容涵蓋：1.服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如評估覆蓋率、用藥差錯數(shù)等）；2.重大風(fēng)險處置案例；3.下年度改進(jìn)計劃。第六章附則第三十一條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋，