醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（患方）：____________________（患者本人或法定/委托代理人）身份證號(hào)（或其他有效證件號(hào)）：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：____________________一、糾紛背景甲乙雙方因患者_(dá)_____（姓名）于______年______月在甲方處接受______（診療項(xiàng)目）過(guò)程中產(chǎn)生醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)溝通協(xié)商（或第三方調(diào)解組織介入），雙方本著平等自愿、公平合理的原則，就糾紛解決事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，特訂立本協(xié)議。二、調(diào)解內(nèi)容（一）賠償及補(bǔ)償事項(xiàng)1.甲方同意向乙方支付賠償（補(bǔ)償）款共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______），該款項(xiàng)包含與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等全部費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)，將款項(xiàng)以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定賬戶（開(kāi)戶行：____________________；賬號(hào)：____________________）。（二）雙方承諾1.甲方承諾：針對(duì)本次糾紛暴露的問(wèn)題開(kāi)展內(nèi)部整改，優(yōu)化診療流程與醫(yī)患溝通機(jī)制；妥善保管患者診療檔案，配合乙方合理查閱、復(fù)制相關(guān)資料（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。2.乙方承諾：自本協(xié)議簽訂之日起，不再就本次糾紛以任何理由、方式向甲方主張其他權(quán)利（包括訴訟、投訴、信訪等）；不向無(wú)關(guān)第三方披露本協(xié)議內(nèi)容及糾紛細(xì)節(jié)（法律法規(guī)要求或司法機(jī)關(guān)調(diào)查除外）。（三）醫(yī)療資料處理雙方確認(rèn)患者診療資料已封存/移交至______（保管方），封存件由______方保管，解封需雙方共同到場(chǎng)簽字確認(rèn)。（四）后續(xù)治療（如涉及）若患者需后續(xù)治療，雙方約定：1.后續(xù)治療方案由______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）制定，費(fèi)用按______（協(xié)商比例或醫(yī)保政策）承擔(dān)；2.乙方應(yīng)配合提供后續(xù)治療所需的病歷資料及診療信息。三、權(quán)利與義務(wù)1.雙方應(yīng)全面履行協(xié)議義務(wù)，不得擅自變更或解除本協(xié)議。2.協(xié)議履行完畢后，本次醫(yī)療糾紛的權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。3.雙方應(yīng)遵守保密義務(wù)，泄露協(xié)議內(nèi)容或糾紛細(xì)節(jié)給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。四、違約責(zé)任1.若甲方未按約定支付款項(xiàng)，每逾期一日，按未支付金額的______%支付違約金；逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)重新主張糾紛權(quán)利。2.若乙方違反協(xié)議約定再次主張權(quán)利或泄露內(nèi)容，應(yīng)返還甲方已付款項(xiàng)，并賠償甲方律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等損失。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力。2.協(xié)議履行中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向______（有管轄權(quán)的人民法院）申請(qǐng)解決。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：____________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：____________________簽訂日期：______年______月___