小兒氣管異物取出麻醉技術(shù)指南小兒氣管異物是兒科急危重癥，異物阻塞氣道可迅速引發(fā)缺氧、窒息甚至心搏驟停。氣管異物取出術(shù)（硬質(zhì)支氣管鏡術(shù)）是核心治療手段，麻醉管理的核心矛盾在于“保障氧供”與“穩(wěn)定手術(shù)視野”的平衡——既要避免正壓通氣導(dǎo)致異物移位加重梗阻，又需為手術(shù)創(chuàng)造清晰、無體動的操作條件。本文結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐，梳理麻醉技術(shù)要點，為臨床決策提供參考。一、術(shù)前評估：分層管理，精準預(yù)判（一）臨床狀態(tài)評估需快速明確異物特征（性質(zhì)：植物性/礦物性/動物性；形態(tài)：光滑/尖銳；位置：氣管/主支氣管）、滯留時間（<24h多為急性期，>72h易合并感染、肉芽增生）、梗阻程度（參照分級：輕度：活動后氣促，SpO?≥95%；中度：安靜時氣促+三凹征，SpO?90%~95%；重度：瀕死樣呼吸/SpO?<90%）。對重度梗阻患兒，需優(yōu)先處理氣道（如緊急硬質(zhì)鏡通氣），避免延誤。（二）氣道與心肺功能評估氣道：觀察喉頭水腫、氣管狹窄（如既往氣管插管史），聽診雙肺呼吸音（單側(cè)哮鳴音提示異物位于主支氣管，雙側(cè)提示氣管內(nèi)）。心肺：嬰幼兒心肌儲備差，長時間缺氧易致心肌抑制，需評估心率（>160次/分提示代償性心動過速）、SpO?（靜息下<95%需警惕隱性缺氧）。（三）術(shù)前準備要點禁食禁飲：急診病例按“飽胃”處理（誤吸風險高），擇期病例遵循ASA禁食指南（清液2h，母乳4h，配方奶/固體6h）。藥物準備：預(yù)充抗膽堿藥（阿托品0.01~0.02mg/kg）減少氣道分泌物；嚴重梗阻患兒避免鎮(zhèn)靜藥加重呼吸抑制。二、麻醉方案選擇：權(quán)衡呼吸控制與異物安全（一）保留自主呼吸的麻醉（“自然通氣”技術(shù)）適用場景：異物?。?lt;5mm）、梗阻輕（SpO?>92%）、預(yù)計手術(shù)時間<15min。藥物選擇：七氟烷（8%）快速吸入誘導(dǎo)（避免面罩加壓通氣，防止異物移位），待患兒意識消失后，以瑞芬太尼（0.1~0.2μg/kg·min）+丙泊酚（3~5mg/kg·h）維持，保留自主呼吸。優(yōu)勢：避免正壓通氣導(dǎo)致異物嵌頓加重，嗆咳反射可輔助異物排出；局限：麻醉深度不足時患兒體動，干擾手術(shù)。（二）控制呼吸的麻醉（“肌松-通氣”技術(shù)）適用場景：異物大（>5mm）、梗阻重（SpO?<90%）、合并肺炎/肺不張，或需復(fù)雜操作（如肉芽切除）。誘導(dǎo)策略：預(yù)氧合（高流量氧8L/min，面罩緊扣但避免加壓），丙泊酚（2~3mg/kg）+羅庫溴銨（0.6~1mg/kg）快速誘導(dǎo)，待肌松達標后，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡行高頻噴射通氣（HFJV，頻率100~150次/分，驅(qū)動壓1.5~2.5bar）或手動球囊通氣（潮氣量5~8ml/kg，避免過度充氣）。優(yōu)勢：呼吸管理可控，手術(shù)視野穩(wěn)定；風險：誘導(dǎo)期異物移位（需耳鼻喉醫(yī)師同步操作硬質(zhì)鏡），肌松殘余致拔管后呼吸抑制。三、術(shù)中管理：細節(jié)決定安全（一）通氣與氧合監(jiān)測硬質(zhì)鏡通氣：確保鏡體與氣管/支氣管同軸，避免壓迫黏膜。HFJV時，觀察胸廓起伏、SpO?（目標>95%）、呼氣末CO?（PETCO?35~45mmHg）；若PETCO?驟升/SpO?驟降，提示異物移位或氣道痙攣，需立即暫停手術(shù)，調(diào)整鏡位。備用方案：備好小號氣管導(dǎo)管（如3.0#），若異物完全阻塞主氣道，可經(jīng)硬質(zhì)鏡插入導(dǎo)管越過異物通氣。（二）麻醉深度與體動控制瑞芬太尼+丙泊酚維持時，根據(jù)手術(shù)刺激調(diào)整劑量（如異物鉗操作時，瑞芬太尼可臨時增至0.3μg/kg·min），避免體動導(dǎo)致異物滑落至更遠端。肌松監(jiān)測：使用肌松儀（TOF=0提示肌松充分），手術(shù)結(jié)束前30min停用肌松藥，靜注舒更葡糖鈉（2mg/kg）拮抗羅庫溴銨。（三）特殊情況應(yīng)對異物移位至聲門下：立即退出硬質(zhì)鏡，面罩加壓通氣（若異物為光滑型，可嘗試Heimlich手法，但嬰幼兒禁用），同時耳鼻喉醫(yī)師準備再次鏡檢。術(shù)中出血：少量出血（如肉芽創(chuàng)面）可經(jīng)硬質(zhì)鏡吸引，靜脈給予氨甲環(huán)酸（10mg/kg）；大量出血（如血管破裂）需暫停手術(shù)，氣囊（或紗布）壓迫止血，必要時轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。四、術(shù)后管理：警惕遲發(fā)并發(fā)癥（一）復(fù)蘇與拔管拔管時機：患兒完全清醒（呼之睜眼）、自主呼吸恢復(fù)（潮氣量>5ml/kg，呼吸頻率<40次/分）、嗆咳反射活躍（刺激氣管鏡可引發(fā)咳嗽）、肌松完全（TOF=4）。拔管后管理：鼻導(dǎo)管吸氧（2~4L/min），監(jiān)測SpO?、呼吸頻率1~2h，觀察有無喉鳴（喉頭水腫）、喘息（支氣管痙攣）。（二）并發(fā)癥處理喉痙攣/支氣管痙攣：立即停止刺激，面罩加壓給氧（純氧），靜注地塞米松（0.5mg/kg）+沙丁胺醇霧化（0.5mg）。肺水腫：多因梗阻解除后肺再灌注損傷，表現(xiàn)為大量粉紅色泡沫痰，需PEEP通氣（5~8cmH?O）、呋塞米（1mg/kg）利尿。異物殘留：術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查胸片/CT，若仍有癥狀，需再次鏡檢。五、特殊人群與團隊協(xié)作（一）嬰幼兒（<1歲）麻醉要點藥物劑量：丙泊酚（2mg/kg）、羅庫溴銨（0.6mg/kg）需精確計算，避免過量。氣道保護：硬質(zhì)鏡選擇小號（3.5~4.0mm），通氣時避免壓迫氣管軟骨（易致軟化）。（二）多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作術(shù)前：麻醉科與耳鼻喉科共同評估，明確“異物位置-通氣方式-應(yīng)急方案”。術(shù)中：麻醉醫(yī)師專注呼吸循環(huán)，耳鼻喉醫(yī)師專注操作，護士快速給藥/吸引，形成“三位一體”配合。術(shù)后：轉(zhuǎn)入兒科ICU觀察24h，監(jiān)測感染、氣胸等遲發(fā)并發(fā)癥。結(jié)語小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉管理是“時間與安全”的博弈，需以氣道安全為核心，根據(jù)梗阻程度、異物特征靈活選擇麻醉