工傷死亡賠償協(xié)議書標準范文工傷死亡賠償協(xié)議書是用人單位與工亡職工近親屬就工傷事故賠償事宜達成的書面約定，其核心作用是明確賠償責任、金額及履行方式，以避免后續(xù)糾紛。依據(jù)《工傷保險條例》《中華人民共和國民法典》等法律法規(guī)，協(xié)議書需兼顧合法性與實操性，以下為標準范文及撰寫要點。一、工傷死亡賠償協(xié)議書（標準范文）甲方（用人單位）：____________________統(tǒng)一社會信用代碼：____________________地址：____________________法定代表人：____________________乙方（工亡職工近親屬）：1.配偶：________，身份證號：________，聯(lián)系地址：________2.子女：________，身份證號：________，聯(lián)系地址：________3.父母：________，身份證號：________，聯(lián)系地址：________（注：乙方需明確全體近親屬或授權(quán)代表，避免后續(xù)親屬間糾紛）（一）事故背景與責任確認乙方親屬________（姓名，以下稱“工亡職工”）于____年____月____日在甲方處（或因工作原因）發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于____年____月____日死亡。經(jīng)雙方確認，本次事故符合《工傷保險條例》第十四條/第十五條規(guī)定的工傷（亡）情形，甲方認可按工傷死亡標準承擔賠償責任。（二）賠償項目及金額雙方根據(jù)《工傷保險條例》及地方實施辦法，協(xié)商確定賠償總額為人民幣________（大寫：________________），具體包含：1.喪葬補助金：按______（統(tǒng)籌地區(qū)/甲方所在地）上年度職工月平均工資的6個月計算，金額為________元；2.一次性工亡補助金：按上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計算，金額為________元；3.供養(yǎng)親屬撫恤金：按工亡職工本人工資的一定比例計算（配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人/孤兒增加10%，總和不超過本人工資），支付至被供養(yǎng)人喪失供養(yǎng)條件為止，金額暫計為________元（或約定分期支付方式）；4.其他費用：包括親屬處理喪葬事宜的交通費、住宿費、誤工費等，金額為________元。（三）支付方式與期限1.甲方于本協(xié)議簽訂后____個工作日內(nèi)，向乙方指定賬戶（開戶行：________，賬戶名：________，賬號：________）支付首筆賠償款人民幣________元；2.剩余款項________元，于____年____月____日前支付完畢（或按______周期分期支付，明確每期金額及時間）。（四）雙方權(quán)利與義務1.甲方義務：按時、足額支付賠償款，提供付款憑證；配合乙方辦理工傷認定、社保理賠（若涉及）等相關(guān)手續(xù)；對工亡職工的個人信息及本協(xié)議內(nèi)容保密（可選）。2.乙方義務：全體近親屬確認本協(xié)議內(nèi)容，放棄就本次工傷事故向甲方主張其他賠償、仲裁或訴訟的權(quán)利；提供真實、合法的身份及親屬關(guān)系證明（如戶口本、結(jié)婚證、親屬關(guān)系公證書等）；配合甲方完成工傷認定、理賠等流程，不得故意拖延或提供虛假材料。（五）違約責任1.若甲方未按約定支付賠償款，每逾期一日按未付金額的____‰向乙方支付違約金；逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除協(xié)議并主張全部賠償款及違約金。2.若乙方隱瞞真實情況（如工亡職工非因工死亡、親屬關(guān)系虛假等），甲方有權(quán)追回已付款項，并要求乙方按賠償總額的____%支付違約金。（六）爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，或向________人民法院提起訴訟。（七）協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：________日期：____年____月____日乙方（簽字/按手?。号渑迹篲_______子女：________父母：________日期：____年____月____日二、范文關(guān)鍵要點解析（一）主體信息的嚴謹性甲方需注明全稱、統(tǒng)一社會信用代碼，避免與分公司/關(guān)聯(lián)公司混淆；乙方需列明全體近親屬（或經(jīng)公證的授權(quán)代表），明確“近親屬”范圍（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女），防止后續(xù)親屬以“不知情”為由主張權(quán)利。（二）賠償項目的合法性喪葬補助金、一次性工亡補助金的計算標準需符合《工傷保險條例》第三十九條，供養(yǎng)親屬撫恤金需明確“本人工資”（工傷職工因工作遭受事故傷害前12個月平均月繳費工資）；若用人單位未繳納工傷保險，需自行承擔全部賠償；若已繳納，需區(qū)分“社保支付部分”與“用人單位補足部分”（如社?；鶖?shù)低于實際工資時的差額）。（三）支付方式的實操性建議采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，備注“工傷死亡賠償款”，避免現(xiàn)金支付（無憑證風險）；分期支付需明確每期金額、時間及違約責任，防止甲方拖欠。（四）權(quán)利義務的平衡性乙方的“免責條款”需明確“就本次工傷事故”放棄權(quán)利，避免排除甲方故意/重大過失的賠償責任（此類條款可能因違反法律強制性規(guī)定而無效）；甲方的“配合義務”需具體，如協(xié)助辦理工傷認定申請（用人單位需在事故發(fā)生后30日內(nèi)申請，否則需承擔逾期責任）。三、實務注意事項（一）工傷認定前置性協(xié)議簽訂前，需確認工傷認定已完成（或雙方認可工傷性質(zhì)）。若用人單位未在規(guī)定時間內(nèi)申請工傷認定，工亡職工近親屬可在事故發(fā)生后1年內(nèi)自行申請，否則可能因超過時效喪失工傷賠償權(quán)利。（二）賠償金額的合理性參考當?shù)毓ｋU待遇標準（如部分地區(qū)對“供養(yǎng)親屬撫恤金”有最低/最高限額），避免約定金額低于法定標準（此類條款可能被認定無效）；若家屬與用人單位協(xié)商的賠償金額高于法定標準，需明確“額外補償”的性質(zhì)（如人道主義補償），避免與工傷賠償混淆。（三）家屬內(nèi)部的一致性乙方需出具全體近親屬的《授權(quán)委托書》或《家庭內(nèi)部協(xié)議》，明確賠償款的分配方式（如按法定繼承比例分配），防止協(xié)議簽訂后家屬內(nèi)部因分配糾紛再次向用人單位主張權(quán)利；建議對《家庭內(nèi)部協(xié)議》進行公證，增強法律效力。（四）證據(jù)留存與合規(guī)性協(xié)議需雙方簽字（按手?。?、蓋章，注明日期；留存乙方的身份證、親屬關(guān)系證明、工傷認定書（或雙方確認工傷的書面材料）、付款憑證等，形