2025年護(hù)理文書培訓(xùn)試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2024年修訂的《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書的核心要素？A.客觀記錄患者生理指標(biāo)B.體現(xiàn)護(hù)理措施的落實(shí)過程C.包含護(hù)士對(duì)病情的主觀判斷D.反映護(hù)患溝通的關(guān)鍵內(nèi)容答案：C2.電子護(hù)理文書中，實(shí)習(xí)護(hù)士錄入的記錄需經(jīng)帶教護(hù)士審核并電子簽名，其法律責(zé)任的主要承擔(dān)者是？A.實(shí)習(xí)護(hù)士B.帶教護(hù)士C.科室護(hù)士長D.醫(yī)院信息科答案：B3.某患者體溫單中，14:00測(cè)量體溫38.5℃（口溫），正確的繪制符號(hào)是？A.藍(lán)“●”標(biāo)注于38℃與39℃橫線中點(diǎn)B.紅“○”標(biāo)注于38℃與39℃橫線中點(diǎn)C.藍(lán)“×”標(biāo)注于38℃與39℃橫線中點(diǎn)D.紅“●”標(biāo)注于38℃與39℃橫線中點(diǎn)答案：D4.一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄頻次要求是？A.每2小時(shí)記錄1次B.每4小時(shí)記錄1次C.病情穩(wěn)定時(shí)每日至少記錄2次D.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，穩(wěn)定后每日1次答案：C5.患者因“急性闌尾炎”行手術(shù)治療，術(shù)后首次護(hù)理記錄中需重點(diǎn)體現(xiàn)的內(nèi)容不包括？A.麻醉方式及清醒時(shí)間B.切口敷料滲液情況C.患者對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)D.家屬對(duì)護(hù)理的滿意度評(píng)價(jià)答案：D6.輸血護(hù)理記錄中，“三查八對(duì)”的“八對(duì)”不包括？A.患者姓名、床號(hào)B.血液種類、劑量C.輸血器有效期D.血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果答案：C7.電子護(hù)理文書系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)急處理措施錯(cuò)誤的是？A.立即使用紙質(zhì)文書記錄，故障解除后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄B.紙質(zhì)記錄需雙人核對(duì)并簽名C.故障期間的所有護(hù)理操作僅需口頭交班D.及時(shí)上報(bào)信息科并記錄故障起止時(shí)間答案：C8.新生兒護(hù)理記錄中，Apgar評(píng)分應(yīng)在出生后多久記錄？A.1分鐘、5分鐘、10分鐘B.5分鐘、10分鐘、15分鐘C.1分鐘、3分鐘、5分鐘D.3分鐘、5分鐘、7分鐘答案：A9.臨終患者護(hù)理記錄的重點(diǎn)不包括？A.疼痛評(píng)估及干預(yù)效果B.家屬心理支持措施C.患者意愿的尊重與落實(shí)D.醫(yī)療費(fèi)用繳納情況答案：D10.護(hù)理文書質(zhì)控中，“完整性”指標(biāo)不包括？A.記錄時(shí)間與護(hù)理操作時(shí)間一致B.所有護(hù)理措施均有效果評(píng)價(jià)C.過敏史、既往史等信息無遺漏D.簽名欄無空缺或代簽現(xiàn)象答案：A二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書的“五及時(shí)”指及時(shí)評(píng)估、及時(shí)記錄、及時(shí)______、及時(shí)______、及時(shí)反饋。答案：處理、交班2.電子護(hù)理文書的保存年限應(yīng)不少于______年；門診護(hù)理記錄保存年限不少于______年。答案：30、153.PIO模式中，“P”代表______，“I”代表______，“O”代表______。答案：問題、措施、結(jié)果4.體溫單中，大便次數(shù)“E”表示______，“※”表示______。答案：灌腸后排便、人工肛門排便5.輸血護(hù)理記錄需注明血液的______、______、______及輸血反應(yīng)觀察結(jié)果。答案：袋號(hào)、血型、有效期6.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，需重點(diǎn)記錄______、______、______等關(guān)鍵指標(biāo)。答案：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、引流情況7.新生兒護(hù)理記錄應(yīng)包括______、______、______及喂養(yǎng)情況。答案：出生體重、Apgar評(píng)分、臍部狀況8.護(hù)理文書中，“禁止性用語”包括______、______、“患者自述”等模糊表述。答案：“約”、“大致”三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理文書中允許使用“患者一般情況好”“病情穩(wěn)定”等概括性描述。（）答案：×2.實(shí)習(xí)護(hù)士可單獨(dú)完成護(hù)理記錄，但需帶教護(hù)士24小時(shí)內(nèi)審核簽名。（）答案：×3.體溫單中，物理降溫后30分鐘需重測(cè)體溫并繪制于降溫前體溫同一縱格，用紅虛線連接。（）答案：√4.護(hù)理記錄中，“患者訴疼痛”屬于主觀資料，“面色蒼白、出汗”屬于客觀資料。（）答案：√5.電子護(hù)理文書修改時(shí)，需保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時(shí)間、修改人并說明理由。（）答案：√6.輸血過程中，若患者無不適反應(yīng)，可每1小時(shí)記錄1次觀察結(jié)果。（）答案：×7.危重癥患者護(hù)理記錄中，“呼吸30次/分”比“呼吸增快”更符合書寫規(guī)范。（）答案：√8.護(hù)理評(píng)估單需在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成，急危重癥患者需立即評(píng)估。（）答案：√9.護(hù)理文書中，藥物劑量可使用“1支”“半片”等非國際單位表述。（）答案：×10.死亡患者護(hù)理記錄應(yīng)在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括搶救過程、死亡時(shí)間及家屬反應(yīng)。（）答案：√四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護(hù)理文書的法律意義。答案：①是醫(yī)療糾紛、訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，證明護(hù)理行為的合法性與規(guī)范性；②反映護(hù)理質(zhì)量，用于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；③體現(xiàn)護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，明確護(hù)理責(zé)任歸屬；④為保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療費(fèi)用審核提供依據(jù)。2.電子護(hù)理文書相比紙質(zhì)文書的優(yōu)勢(shì)有哪些？答案：①提高記錄效率，減少書寫錯(cuò)誤；②支持?jǐn)?shù)據(jù)共享，便于多學(xué)科協(xié)作；③可追溯修改痕跡，保障記錄真實(shí)性；④存儲(chǔ)占用空間小，長期保存更便捷；⑤支持大數(shù)據(jù)分析，為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。3.護(hù)理文書書寫的“六準(zhǔn)確”具體指什么？答案：①時(shí)間準(zhǔn)確（記錄時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間一致，精確到分鐘）；②內(nèi)容準(zhǔn)確（客觀反映患者狀態(tài)，避免主觀推斷）；③數(shù)據(jù)準(zhǔn)確（數(shù)值單位規(guī)范，避免“約”“大致”等模糊表述）；④術(shù)語準(zhǔn)確（使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免方言或口語化表達(dá)）；⑤簽名準(zhǔn)確（本人手寫或電子簽名，禁止代簽、漏簽）；⑥格式準(zhǔn)確（符合文書模板要求，項(xiàng)目無遺漏）。4.搶救患者時(shí)，護(hù)理記錄的特殊要求有哪些？答案：①搶救過程需隨時(shí)記錄，若因搶救未能及時(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間；②記錄內(nèi)容需詳細(xì)涵蓋搶救時(shí)間點(diǎn)（如用藥、操作的具體時(shí)刻）、措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管等）、患者反應(yīng)（如意識(shí)、生命體征變化）；③參與搶救的護(hù)士需分別簽名，明確責(zé)任；④口頭醫(yī)囑執(zhí)行后需立即復(fù)述確認(rèn)，并記錄“遵口頭醫(yī)囑”字樣。5.護(hù)理文書質(zhì)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括哪些？答案：①入院評(píng)估單：核對(duì)基本信息、過敏史、既往史等是否完整；②護(hù)理記錄：檢查內(nèi)容是否客觀、連續(xù)，措施與評(píng)估是否匹配，效果評(píng)價(jià)是否具體；③體溫單：核查生命體征繪制是否規(guī)范，出入量統(tǒng)計(jì)是否準(zhǔn)確；④手術(shù)/轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄：確認(rèn)關(guān)鍵指標(biāo)（如意識(shí)、引流、皮膚）的交接是否清晰；⑤危重癥記錄：關(guān)注病情變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、干預(yù)措施的及時(shí)性及效果；⑥電子文書：檢查修改痕跡是否可追溯，簽名是否符合權(quán)限要求。五、案例分析題（每題6分，共20分）案例1：某患者因“肺炎”入院，護(hù)士小李在體溫單中記錄：“10:00體溫39.2℃（腋溫），給予溫水擦??；10:30體溫38.5℃（腋溫）”。但體溫單繪制時(shí)，將10:00體溫標(biāo)注為紅“○”，10:30體溫用藍(lán)虛線連接至10:00體溫。指出其中的錯(cuò)誤并說明正確做法。答案：錯(cuò)誤1：腋溫測(cè)量的體溫符號(hào)應(yīng)為藍(lán)“×”，而非紅“○”（口溫為紅“●”，腋溫為藍(lán)“×”，肛溫為藍(lán)“○”）。錯(cuò)誤2：物理降溫后重測(cè)體溫應(yīng)使用紅虛線連接降溫前體溫（紅“●”或藍(lán)“×”），而非藍(lán)虛線。正確做法：10:00體溫39.2℃（腋溫）用藍(lán)“×”標(biāo)注于39℃與40℃橫線中點(diǎn)；10:30體溫38.5℃（腋溫）用藍(lán)“×”標(biāo)注于38℃與39℃橫線中點(diǎn)，并用紅虛線連接10:00與10:30的體溫符號(hào)。案例2：護(hù)士小張為術(shù)后患者記錄：“患者訴切口疼痛，給予心理安慰，疼痛緩解?！闭?qǐng)分析該記錄的不規(guī)范之處，并給出修改建議。答案：不規(guī)范之處：①未記錄疼痛評(píng)估結(jié)果（如疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間）；②未說明心理安慰的具體措施（如陪伴、轉(zhuǎn)移注意力等）；③“疼痛緩解”表述模糊，未量化效果（如疼痛評(píng)分從8分降至3分）。修改建議：“14:00患者主訴切口呈持續(xù)性銳痛，NRS評(píng)分8分，伴面色蒼白、出汗；安撫患者情緒，指導(dǎo)其深呼吸并播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力；14:20患者主訴疼痛減輕，NRS評(píng)分3分，面色轉(zhuǎn)紅潤，出汗停止。”案例3：電子護(hù)理文書系統(tǒng)故障期間，護(hù)士小王使用紙質(zhì)記錄，故障恢復(fù)后未及時(shí)補(bǔ)錄電子文檔，3日后才補(bǔ)錄。指出該行為的風(fēng)險(xiǎn)并說明正確處理流程。答案：風(fēng)險(xiǎn)：①紙質(zhì)記錄與電子記錄不同步，可能導(dǎo)致信息遺漏或矛盾；②未及時(shí)補(bǔ)錄違反《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，影響記錄的法律效力；③延誤多學(xué)科信息共享，可能影響后續(xù)診療決策。正確流程：故障發(fā)生時(shí)立即使用紙質(zhì)文書記錄，記錄內(nèi)容需完整、清晰，雙人核對(duì)簽名；故障解除后2小時(shí)內(nèi)將紙質(zhì)記錄準(zhǔn)確錄入電子系統(tǒng)，同時(shí)在電子記錄中注明“補(bǔ)錄，原紙質(zhì)記錄時(shí)間：XX:XX”；故障起止時(shí)間、處理措施需在科室日志中詳細(xì)登記并上報(bào)信息科。案例4：患者輸血過程中，護(hù)士未在護(hù)理記錄中注明血液的袋號(hào)及交叉配血結(jié)果，僅記錄“輸入懸浮紅細(xì)胞2U，患者無不適”。分析該記錄的缺陷及可能后果。答案：缺陷：①未記錄血液袋號(hào)，無法追溯血液來源及質(zhì)量；②未記錄交叉配血結(jié)果，無法驗(yàn)證輸血的安全性；③“無不適”表述籠統(tǒng)，未記錄具體觀察指標(biāo)（如心率、血壓、皮膚情況）。可能后果：若發(fā)生輸血反應(yīng)或血液質(zhì)量問題，無法通過記錄明確責(zé)任；無法證明輸血操作符合“八對(duì)”要求，增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)；遺漏關(guān)鍵信息影響后續(xù)治療（如再次輸血時(shí)需參考交叉配血結(jié)果）。案例5：某昏迷患者的護(hù)理記錄中連續(xù)3日記錄“患者昏迷，未醒”，未體現(xiàn)具體護(hù)理措施及評(píng)估。指出問題并說明改進(jìn)要點(diǎn)。答案：問題：記錄內(nèi)容空洞，未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察與