(2025年)內(nèi)部培訓(xùn)國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能題庫有完整答案一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集題目：男性，50歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔血2小時。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史進(jìn)行詢問。答案要點：1.現(xiàn)病史（1）誘因：發(fā)病前是否有飲食不當(dāng)（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動、勞累等；（2）腹痛特點：起病緩急，疼痛性質(zhì)（隱痛/脹痛/燒灼痛）、部位（中上腹/偏左/偏右）、持續(xù)時間、緩解方式（抑酸藥/進(jìn)食后是否緩解），加重與體位的關(guān)系；（3）嘔血情況：嘔血次數(shù)、量（如“嘔出約200ml鮮紅色血液”）、顏色（鮮紅/暗紅/咖啡渣樣）、是否混有胃內(nèi)容物，嘔血前有無惡心、上腹部不適；（4）伴隨癥狀：有無黑便（注意詢問排便情況，是否柏油樣便）、頭暈、心悸、乏力（評估失血程度），有無反酸、燒心、噯氣（提示胃食管反流或潰瘍），有無發(fā)熱、黃疸（排除肝膽疾?。?；（5）診療經(jīng)過：是否曾就診，做過何種檢查（胃鏡、幽門螺桿菌檢測）、用藥情況（如PPI、胃黏膜保護(hù)劑）及效果；（6）一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、體重變化（長期腹痛是否影響營養(yǎng)攝入）。2.相關(guān)病史（1）既往史：有無消化性潰瘍、肝硬化、胃炎病史，有無血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“鍦p少）、凝血功能障礙；（2）個人史：吸煙飲酒史（年限、量），是否長期服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）；（3）家族史：有無胃癌、消化性潰瘍家族史。（二）病例分析題目：女性，35歲，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛2天。病歷患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰；近2天咳嗽加重，咳黃色膿痰，右側(cè)胸痛（深呼吸及咳嗽時明顯），無咯血、呼吸困難。查體：T38.8℃，P96次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕啰音；心界不大，心率96次/分，律齊；腹軟，無壓痛。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N89%；胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊。要求：請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點：1.初步診斷：右下肺肺炎（細(xì)菌性肺炎，社區(qū)獲得性）。2.診斷依據(jù)：（1）病史：青年女性，急性起病，受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，胸痛（與呼吸相關(guān)）；（2）體征：右下肺語顫增強(qiáng)、叩濁、支氣管呼吸音及濕啰音（肺實變體征）；（3）實驗室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（細(xì)菌感染證據(jù)）；（4）影像學(xué)：右下肺大片致密影（符合大葉性肺炎表現(xiàn)）。3.鑒別診斷：（1）肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力，痰中帶血，X線多位于上葉尖后段或下葉背段，密度不均，可有空洞；（2）肺癌：多見于中老年，有長期吸煙史，咳嗽呈刺激性，可伴痰中帶血，X線可見塊影、分葉、毛刺，抗感染治療無效；（3）胸腔積液：胸痛可隨積液增多減輕，患側(cè)叩診實音，語顫減弱，呼吸音減低，X線可見外高內(nèi)低弧形影；（4）肺膿腫：高熱、咳大量膿臭痰，X線可見空洞及液平。4.進(jìn)一步檢查：（1）痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)+藥敏、痰涂片革蘭染色）；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（評估感染嚴(yán)重程度）；（3）動脈血氣分析（了解氧合及酸堿平衡）；（4）必要時胸部CT（明確病變細(xì)節(jié)，排除其他疾?。?；（5）肝腎功能、電解質(zhì)（監(jiān)測藥物副作用及內(nèi)環(huán)境）。5.治療原則：（1）一般治療：休息、多飲水，營養(yǎng)支持；（2）抗感染治療：經(jīng)驗性選用覆蓋肺炎鏈球菌的藥物（如β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類），根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；（3）對癥治療：退熱（物理降溫或非甾體抗炎藥）、祛痰（氨溴索）、止痛（必要時口服布洛芬）；（4）病情監(jiān)測：觀察體溫、癥狀變化，復(fù)查血常規(guī)及胸片。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查題目：請演示肺部聽診的操作步驟及注意事項。答案要點：1.操作前準(zhǔn)備：（1）環(huán)境溫暖，患者取坐位或臥位，充分暴露胸背部；（2）檢查者手溫適宜，聽診器胸件（膜型）置于掌心預(yù)熱。2.操作步驟：（1）順序：由肺尖開始，自上而下，左右對比，前胸部（鎖骨中線、腋前線）、側(cè)胸部（腋中線、腋后線）、背部（肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)）依次聽診；（2）每個部位聽診1-2個呼吸周期，注意雙側(cè)對稱部位對比；（3）重點聽診：-肺尖：鎖骨上窩內(nèi)1cm，左右對比；-肩胛間區(qū)：第3、4胸椎水平，沿脊柱兩側(cè)；-肺底：腋中線第7、8肋間，腋后線第8、9肋間；（4）囑患者微張口均勻呼吸，必要時深呼吸或咳嗽后聽診（鑒別干性啰音與肺泡呼吸音）。3.注意事項：（1）避免聽診器胸件接觸衣物、皮膚摩擦產(chǎn)生干擾音；（2）區(qū)分正常呼吸音（肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音）與異常呼吸音（如肺泡呼吸音減弱、支氣管呼吸音增強(qiáng)）；（3）識別附加音：濕啰音（細(xì)濕啰音提示肺泡內(nèi)滲出，如肺炎；粗濕啰音提示大氣道分泌物，如肺水腫）、干啰音（哮鳴音提示氣道痙攣，如哮喘；鼾音提示大氣道狹窄）。（二）基本操作題目：患者男性，65歲，突發(fā)意識喪失、大動脈搏動消失，需行心肺復(fù)蘇（CPR）。請演示單人心肺復(fù)蘇的操作步驟。答案要點：1.評估環(huán)境：確認(rèn)現(xiàn)場安全（如無觸電、塌方風(fēng)險）。2.判斷意識與呼吸：（1）輕拍患者雙肩，在雙側(cè)耳邊大聲呼喚“先生/同志，你怎么了？”；（2）觀察胸廓有無起伏（5-10秒），同時觸摸頸動脈（甲狀軟骨旁開2-3cm，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)），判斷有無搏動；（3）若無意識且無正常呼吸（或僅有嘆息樣呼吸），立即啟動急救（撥打120并取AED）。3.胸外按壓：（1）體位：患者仰臥于硬板床或地面，去枕，頭、頸、軀干平直；（2）按壓部位：胸骨下半部（兩乳頭連線中點）；（3）手法：一手掌根置于按壓部位，另一手重疊其上，手指交叉翹起不接觸胸壁；雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上半身重量垂直下壓；（4）頻率：100-120次/分；深度：成人5-6cm；按壓與放松時間相等，放松時手掌不離開胸壁；（5）按壓30次（約18秒）。4.開放氣道：（1）清除口腔異物（如義齒、嘔吐物）；（2）采用仰頭-抬頦法（一手小魚際置于前額下壓，另一手示指、中指抬下頦），使下頜角與耳垂連線垂直于地面（氣道完全開放）。5.人工呼吸：（1）用口面罩或呼吸膜覆蓋患者口鼻，捏住患者鼻翼；（2）緩慢吹氣（1秒以上），觀察胸廓抬起；（3）每30次按壓后給予2次人工呼吸（按壓-通氣比30:2）。6.持續(xù)循環(huán)：（1）5個周期（約2分鐘）后快速評估脈搏與呼吸；（2）若仍無循環(huán)體征，繼續(xù)CPR，直至AED到達(dá)或?qū)I(yè)救援人員接手；（3）有AED時，立即開機(jī)，按提示貼電極片（右上胸鎖骨下、左下胸心尖部），分析心律，需除顫時確保無人接觸患者后放電，隨后繼續(xù)CPR。7.注意事項：（1）按壓位置準(zhǔn)確，避免肋骨骨折（尤其是老年人）；（2）人工呼吸時避免過度通氣（胸廓抬起即可，避免胃脹氣）；（3）轉(zhuǎn)運或換施救者時，按壓中斷時間不超過10秒；（4）兒童CPR按壓深度為胸廓前后徑的1/3（約5cm），嬰兒為4cm，按壓-通氣比同成人（30:2，單人施救）。三、第三考站：輔助檢查判讀（一）心電圖判讀題目：患者男性，68歲，突發(fā)胸痛2小時。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置，QRS波群時限0.10秒。答案：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。解析要點：1.ST段抬高：V1-V4對應(yīng)前壁，弓背向上抬高是急性心肌梗死特征性改變；2.T波倒置：提示心肌缺血進(jìn)展；3.結(jié)合臨床癥狀（突發(fā)胸痛），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現(xiàn)。（二）X線判讀題目：兒童，4歲，發(fā)熱、咳嗽3天，X線顯示右肺中野可見散在斑片狀模糊陰影，密度不均，邊緣不清。答案：支氣管肺炎（小葉性肺炎）。解析要點：1.好發(fā)人群：兒童、老年人；2.影像學(xué)特征：散在斑片狀陰影（累及小葉），多位于肺野中內(nèi)帶，密度不均（滲出與正常肺組織混雜）；3.結(jié)合發(fā)熱、咳嗽癥狀，符合支氣管肺炎診斷。（三）實驗室檢查判讀題目：患者女性，28歲，乏力、面色蒼白1月。血常規(guī)：Hb75g/L，MCV72fl，MCH22pg，MCHC280g/L，RDW18%；血清鐵5μmol/L（正常8.95-28.64μmol/L），總鐵結(jié)