產(chǎn)科患者護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、產(chǎn)前護(hù)理核心要點(diǎn)產(chǎn)前護(hù)理以“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警-健康促進(jìn)-個(gè)性化支持”為框架，覆蓋孕早期至孕晚期全周期，重點(diǎn)關(guān)注孕婦生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力的綜合管理。（一）健康教育與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.基礎(chǔ)健康指導(dǎo)：妊娠早期（≤12周）需向孕婦明確葉酸補(bǔ)充規(guī)范（0.4-0.8mg/d至孕12周），指導(dǎo)識(shí)別先兆流產(chǎn)癥狀（如陰道流血、下腹墜痛）及及時(shí)就診指征。孕中期（13-27周）重點(diǎn)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)管理，推薦每日攝入蛋白質(zhì)70-85g（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），鐵元素27mg（優(yōu)先通過(guò)瘦肉、動(dòng)物肝臟補(bǔ)充），同時(shí)強(qiáng)調(diào)孕期體重增長(zhǎng)目標(biāo)（單胎孕婦BMI＜18.5時(shí)總增重12.5-18kg；BMI18.5-24.9時(shí)增重11.5-16kg）。孕晚期（≥28周）需指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)（早、中、晚各1小時(shí)，每小時(shí)胎動(dòng)≥3次，12小時(shí)≥30次為正常），講解臨產(chǎn)征兆（規(guī)律宮縮、見(jiàn)紅、胎膜早破）及急診入院標(biāo)準(zhǔn)（如宮縮間隔＜5分鐘持續(xù)1小時(shí)，或陰道流液量＞50ml）。2.高危因素動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：采用《妊娠期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（2025修訂版）》進(jìn)行初篩，重點(diǎn)關(guān)注高齡（≥35歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾?。℉DP）病史、糖尿?。℅DM/GDM史）、瘢痕子宮等6類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)HDP高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（如慢性高血壓合并妊娠），建議孕12-16周開(kāi)始每日監(jiān)測(cè)晨起靜息血壓（坐位、右上臂，測(cè)量前靜坐5分鐘），記錄收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時(shí)需2小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)，若持續(xù)異常需聯(lián)合尿蛋白定量（≥0.3g/24h）或隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值（≥0.3）評(píng)估。對(duì)GDM孕婦，實(shí)施“3+1”血糖監(jiān)測(cè)模式（空腹+三餐后2小時(shí)），目標(biāo)值為空腹≤5.3mmol/L，餐后2小時(shí)≤6.7mmol/L，需結(jié)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）數(shù)據(jù)調(diào)整飲食及胰島素方案（胰島素起始劑量一般為0.3-0.5U/kg/d，分3-4次皮下注射）。3.心理支持與家庭參與：建立“孕婦-家屬-護(hù)士”三方溝通機(jī)制，孕20周前開(kāi)展首次心理評(píng)估（使用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表EPDS孕期版，總分≥10分提示需干預(yù)），重點(diǎn)關(guān)注初產(chǎn)婦、多胎妊娠及有不良孕產(chǎn)史者的焦慮情緒。指導(dǎo)家屬參與孕期護(hù)理，如協(xié)助孕婦完成日常活動(dòng)（避免長(zhǎng)時(shí)間站立或提重物＞5kg）、共同學(xué)習(xí)新生兒護(hù)理技能（如臍帶消毒、正確抱姿），鼓勵(lì)家庭制定“分娩支持計(jì)劃”（明確陪產(chǎn)人員、緊急聯(lián)絡(luò)人及交通方案）。（二）特殊人群針對(duì)性干預(yù)-瘢痕子宮孕婦：孕18-22周通過(guò)超聲測(cè)量子宮下段肌層厚度（建議經(jīng)陰道超聲，膀胱適度充盈），肌層厚度＜2.5mm或存在瘢痕缺損（超聲顯示局部連續(xù)性中斷）者，需縮短產(chǎn)檢間隔（每2周1次），限制活動(dòng)強(qiáng)度（避免跑跳、長(zhǎng)時(shí)間下蹲），孕36周后評(píng)估分娩方式（若瘢痕愈合良好、胎兒體重＜3500g、無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下嘗試陰道試產(chǎn)）。-多胎妊娠孕婦：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)子宮過(guò)度膨脹相關(guān)并發(fā)癥，如孕24周后每2周評(píng)估宮頸長(zhǎng)度（經(jīng)陰道超聲，宮頸縮短（＜25mm）者需臥床休息并使用黃體酮陰道凝膠（90mg/d）；指導(dǎo)增加蛋白質(zhì)攝入（較單胎孕婦每日多15-20g），補(bǔ)充鈣劑（1500mg/d）及鐵劑（30mg元素鐵/d）；孕32周后建議左側(cè)臥位，每日計(jì)數(shù)胎動(dòng)（雙胎胎動(dòng)總和≥10次/2小時(shí)），若出現(xiàn)胎動(dòng)明顯減少（較基線下降50%）需立即就診。二、產(chǎn)時(shí)護(hù)理關(guān)鍵流程產(chǎn)時(shí)護(hù)理以“安全分娩-疼痛管理-情感支持”為核心，根據(jù)產(chǎn)程分期實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。（一）第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）1.疼痛干預(yù)：優(yōu)先推薦非藥物鎮(zhèn)痛，包括導(dǎo)樂(lè)陪伴（由經(jīng)培訓(xùn)的助產(chǎn)士或家屬全程陪同）、呼吸法指導(dǎo)（潛伏期采用慢而深的胸式呼吸，活躍期采用淺快的“喘息-吹”呼吸）、溫水浴（水溫37-38℃，每次≤30分鐘，適用于無(wú)胎膜早破、陰道流血者）。藥物鎮(zhèn)痛以椎管內(nèi)麻醉（CSEA）為主，時(shí)機(jī)選擇宮頸擴(kuò)張3-5cm（經(jīng)產(chǎn)婦可提前至2cm），局麻藥濃度建議0.0625%-0.125%布比卡因聯(lián)合芬太尼1-2μg/ml，維持鎮(zhèn)痛平面T10以下，密切監(jiān)測(cè)血壓（每5分鐘1次），若收縮壓＜90mmHg需快速補(bǔ)液（乳酸林格液500ml）并靜推去氧腎上腺素50-100μg。2.產(chǎn)程進(jìn)展監(jiān)測(cè)：采用“產(chǎn)程圖”動(dòng)態(tài)記錄宮頸擴(kuò)張（潛伏期每2-4小時(shí)內(nèi)診，活躍期每1-2小時(shí)內(nèi)診）及胎頭下降（以坐骨棘平面為0點(diǎn)，每小時(shí)評(píng)估下降≥0.83cm為正常）。對(duì)潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時(shí)）者，需排除頭盆不稱(chēng)（通過(guò)超聲評(píng)估胎兒雙頂徑與骨盆入口前后徑比值＜1.06），可予地西泮10mg靜推促進(jìn)宮頸軟化；活躍期停滯（宮頸擴(kuò)張停止≥4小時(shí)）需綜合評(píng)估胎位（重點(diǎn)排除持續(xù)性枕后位）、宮縮強(qiáng)度（使用宮縮壓力導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，有效宮縮為≥200Montevideo單位/10分鐘），必要時(shí)人工破膜（羊水清亮?xí)r）或縮宮素引產(chǎn)（起始劑量2.5U加入500ml生理鹽水，8滴/分鐘，每15-30分鐘調(diào)整1次，最大劑量≤40滴/分鐘）。3.心理支持與體位管理：鼓勵(lì)孕婦采取自由體位（如側(cè)臥位、坐位、站立扶床），避免長(zhǎng)時(shí)間平臥位（減少下腔靜脈壓迫）。助產(chǎn)士需每30分鐘與孕婦溝通，用“開(kāi)放式提問(wèn)”了解其感受（如“現(xiàn)在宮縮時(shí)哪里最不舒服？”），及時(shí)肯定其配合（如“剛才的呼吸做得很好，宮頸已經(jīng)開(kāi)了4cm”），緩解其焦慮情緒。（二）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）1.接產(chǎn)準(zhǔn)備與配合：宮口開(kāi)全后，指導(dǎo)孕婦“哈氣-屏氣”交替用力（宮縮初期深吸氣后屏氣向下用力，持續(xù)6-8秒，呼氣后重復(fù)；宮縮間歇期完全放松）。接產(chǎn)時(shí)控制胎頭娩出速度（在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭以“慢-快-慢”節(jié)奏娩出），胎頭娩出后立即清理口鼻腔分泌物（使用吸球或吸引器，負(fù)壓≤100mmHg），確認(rèn)無(wú)臍帶繞頸（繞頸≤2周且松弛者可經(jīng)胎頭娩出，繞頸過(guò)緊或≥3周需立即斷臍）。2.胎兒監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處理：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（每5分鐘記錄1次，異常圖形包括晚期減速、變異減速≥60秒），若出現(xiàn)胎心＜100次/分鐘且持續(xù)＞2分鐘，需立即評(píng)估原因（如臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝），啟動(dòng)緊急剖宮產(chǎn)流程（從決定手術(shù)到胎兒娩出時(shí)間≤30分鐘）。3.產(chǎn)婦體力維持：第二產(chǎn)程超過(guò)2小時(shí)（初產(chǎn)婦）或1小時(shí)（經(jīng)產(chǎn)婦）時(shí)，需評(píng)估體力狀態(tài)，可予5%葡萄糖鹽水250ml靜滴（含維生素C1g）補(bǔ)充能量，指導(dǎo)少量多次飲用運(yùn)動(dòng)飲料（含鈉40-80mmol/L，鉀20-30mmol/L）。（三）第三產(chǎn)程（胎盤(pán)娩出期）1.主動(dòng)管理與出血預(yù)防：胎兒娩出后30秒內(nèi)靜脈注射縮宮素10U（加入20ml生理鹽水），同時(shí)輕壓宮底（手法為一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮下段，另一手輕壓宮底）協(xié)助胎盤(pán)娩出。胎盤(pán)娩出后立即檢查完整性（注意胎膜邊緣是否有血管斷裂，懷疑殘留時(shí)需超聲輔助診斷，若殘留組織直徑＞2cm或陰道流血＞100ml需清宮）。2.出血量精準(zhǔn)評(píng)估：采用“稱(chēng)重法+面積法”聯(lián)合測(cè)量（血液浸透10cm×10cm紗布約含血10ml，稱(chēng)重法計(jì)算公式：（濕敷料重-干敷料重）×1.05=出血量），產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量≥400ml或累計(jì)出血量≥500ml診斷為產(chǎn)后出血（PPH），需立即啟動(dòng)急救流程（按摩子宮、快速補(bǔ)液、使用卡前列素氨丁三醇250μg肌注）。3.新生兒即時(shí)護(hù)理：出生后1分鐘內(nèi)完成Apgar評(píng)分（重點(diǎn)評(píng)估呼吸、肌張力），8-10分為正常，4-7分為輕度窒息（清理呼吸道后刺激足底，面罩給氧），0-3分為重度窒息（立即氣管插管正壓通氣）。早接觸早吸吮（出生后30分鐘內(nèi)將新生兒裸體置于產(chǎn)婦胸前，協(xié)助含接乳頭），注意保暖（輻射臺(tái)溫度32-34℃，皮膚溫度維持36.5-37.5℃）。三、產(chǎn)后護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容產(chǎn)后護(hù)理以“生理修復(fù)-母乳喂養(yǎng)-心理調(diào)適”為三大支柱，覆蓋產(chǎn)后2小時(shí)至6周全程。（一）產(chǎn)后2小時(shí)密切觀察（第四產(chǎn)程）1.生命體征與子宮復(fù)舊：每15分鐘測(cè)量血壓、心率（正常范圍：血壓90-140/60-90mmHg，心率60-100次/分鐘），每30分鐘觸診宮底（正常位置為臍下1-2橫指，質(zhì)硬如球；若宮底軟、位置上升提示宮縮乏力），觀察惡露（產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)惡露量＜200ml，顏色為鮮紅色，無(wú)大血塊）。2.會(huì)陰與傷口護(hù)理：會(huì)陰無(wú)裂傷者予冰袋冷敷（每次15-20分鐘，間隔1小時(shí)）減輕水腫；會(huì)陰Ⅰ-Ⅱ度裂傷縫合后，每日2次用0.05%聚維酮碘溶液沖洗（從會(huì)陰至肛門(mén)方向），排便后溫水清洗；會(huì)陰Ⅲ度及以上裂傷需留置導(dǎo)尿（保持尿管通暢，每日更換集尿袋），避免用力排便（可予緩瀉劑如乳果糖10mlbid）。（二）產(chǎn)后1-7日康復(fù)管理1.母乳喂養(yǎng)支持：實(shí)施“三早”原則（早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶），指導(dǎo)正確含接姿勢(shì)（新生兒下頜貼乳房，乳頭及大部分乳暈含入口中，可見(jiàn)慢而深的吞咽動(dòng)作）。評(píng)估泌乳量（產(chǎn)后3日泌乳量約50-100ml/d，產(chǎn)后7日增至500-700ml/d），若泌乳不足需排查原因（如喂養(yǎng)頻率＜8次/24小時(shí)、含接不良），可予中藥催乳（如通草5g+王不留行10g+穿山甲3g煲湯）或手法按摩（從乳房外周向乳頭方向環(huán)形按壓，避開(kāi)乳暈）。乳頭皸裂者予羊脂膏涂抹（哺乳前無(wú)需擦拭），嚴(yán)重者可使用乳頭保護(hù)罩。2.排尿與排便管理：產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)自主排尿（聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰），若6小時(shí)未排尿或尿量＜100ml診斷為尿潴留，需導(dǎo)尿（首次放尿≤1000ml，避免腹壓驟降）。產(chǎn)后3日未排便者，指導(dǎo)增加膳食纖維（每日25-30g）及水分（每日2000-2500ml），適當(dāng)活動(dòng)（產(chǎn)后24小時(shí)可床邊站立，48小時(shí)可室內(nèi)行走），必要時(shí)予開(kāi)塞露10ml納肛。3.心理狀態(tài)篩查與干預(yù)：產(chǎn)后3-5日使用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）進(jìn)行初篩（總分≥13分提示可能抑郁），重點(diǎn)關(guān)注“情緒低落、興趣減退、睡眠障礙”三大核心癥狀。對(duì)篩查陽(yáng)性者，安排心理護(hù)士一對(duì)一訪談（每周2次，每次30分鐘），鼓勵(lì)參與“產(chǎn)婦支持小組”（由康復(fù)期產(chǎn)婦分享經(jīng)驗(yàn)），必要時(shí)聯(lián)合精神科醫(yī)師評(píng)估（避免使用哺乳期禁忌藥物如帕羅西?。?。（三）產(chǎn)后42日健康隨訪1.全身系統(tǒng)評(píng)估：重點(diǎn)檢查子宮復(fù)舊（超聲測(cè)量子宮長(zhǎng)徑＜10cm，內(nèi)膜線清晰）、盆底功能（使用盆底肌力評(píng)估儀，Ⅰ類(lèi)肌纖維收縮持續(xù)時(shí)間≥3秒，Ⅱ類(lèi)肌纖維最大收縮壓≥30cmH?O）、母乳喂養(yǎng)情況（嬰兒體重增長(zhǎng)≥15g/kg/d，尿量≥6次/日）。2.個(gè)性化健康指導(dǎo)：對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，指導(dǎo)切口護(hù)理（保持干燥，避免摩擦，術(shù)后2周可淋?。?；對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦，監(jiān)測(cè)血壓至產(chǎn)后12周（若持續(xù)升高需長(zhǎng)期隨訪）；對(duì)GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后6-12周行75gOGTT（空腹血糖≥7.0mmol/L或2小時(shí)≥11.1mmol/L診斷為糖尿?。Ｋ?、高危妊娠與并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)（一）妊娠期高血壓疾?。℉DP）-輕度HDP：居家監(jiān)測(cè)血壓（早、晚各1次），記錄尿蛋白（每周尿常規(guī)1次），保證每日休息≥10小時(shí)（左側(cè)臥位），飲食限鹽（＜5g/d）但不嚴(yán)格限水（每日飲水1500-2000ml）。-重度HDP（血壓≥160/110mmHg）：需住院治療，靜滴硫酸鎂（首劑4-6g加入100ml生理鹽水30分鐘滴完，維持1-2g/h），監(jiān)測(cè)膝反射（存在為安全指標(biāo)）、呼吸（≥16次/分鐘）、尿量（≥25ml/h）；血壓控制目標(biāo)為收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg（首選拉貝洛爾100mgtid，次選硝苯地平10mgq8h）。（二）產(chǎn)后出血（PPH）-預(yù)防：對(duì)高危孕婦（如多胎、巨大兒、前置胎盤(pán)），產(chǎn)時(shí)預(yù)防性使用卡貝縮宮素（100μg靜推，1分鐘內(nèi)完成），產(chǎn)后2小時(shí)密切監(jiān)測(cè)出血量。-處理：一旦診斷PPH，立即啟動(dòng)“4T”原則（Tone：按摩子宮+縮宮素20U加入500ml生理鹽水靜滴；Tissue：超聲確認(rèn)胎盤(pán)殘留后清宮；Trauma：檢查軟產(chǎn)道裂傷并縫合；Thrombin：檢測(cè)凝血功能，輸注新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）及血小板（1個(gè)治療量））。（三）產(chǎn)后感染-會(huì)陰切口感染：表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、有膿性分泌物，需拆除部分縫線（充分引流），予頭孢呋辛1.5givq12h（哺乳期可用），同時(shí)紅外線照射（每次20分鐘，每日2次）促進(jìn)愈合。-乳腺炎：早期（僅有局部紅腫）予冷敷（減少炎癥滲出），繼續(xù)哺乳（患側(cè)乳房需排空）；形成膿腫后（波動(dòng)感明顯）需穿刺抽膿或切開(kāi)引流，暫?；紓?cè)哺乳（用吸奶器排空），使用青霉素800萬(wàn)Uivqd（過(guò)敏者改用克林霉素0.6givq12h）。五、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.培訓(xùn)體系：建立“分層培訓(xùn)+模擬演練”機(jī)制，新入職護(hù)士需完成40學(xué)時(shí)產(chǎn)科護(hù)理培訓(xùn)（含新生兒復(fù)蘇、PPH急救），經(jīng)考核（理論≥85分，操作≥90分）后上崗；年資≥5年護(hù)士每半年參加1次多學(xué)科病例