傳染病重癥患者救治指南（2025版）一、重癥早期識別與預警體系傳染病重癥患者救治的關鍵在于早期識別病情進展風險，通過動態(tài)監(jiān)測與多維度評估實現精準預警。臨床需建立“三級預警指標體系”，涵蓋生命體征、實驗室檢測及器官功能評估三個層面。1.1生命體征預警指標-呼吸循環(huán)系統(tǒng)：成人靜息呼吸頻率＞30次/分（兒童根據年齡調整）、氧合指數（PaO?/FiO?）＜300mmHg（海平面，非高流量氧療狀態(tài)）、心率＞120次/分或＜50次/分（排除藥物影響）、收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降＞40mmHg、乳酸＞2mmol/L（持續(xù)2小時以上）為Ⅰ級預警（高風險）；呼吸頻率25-30次/分、氧合指數300-400mmHg、乳酸1.5-2mmol/L為Ⅱ級預警（中風險）。-意識狀態(tài)：格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜13分或較基線下降2分以上，需警惕中樞神經受累或缺氧性腦病。1.2實驗室與影像學預警-炎癥指標：超敏C反應蛋白（hs-CRP）＞100mg/L、降鈣素原（PCT）＞2ng/mL（排除細菌感染時需結合病原體核酸檢測）、白細胞介素-6（IL-6）＞100pg/mL提示炎癥風暴風險。-病毒載量與免疫狀態(tài)：連續(xù)2次核酸檢測Ct值＜25（或病毒載量較前升高≥1個對數級）、淋巴細胞計數＜0.8×10?/L（成人）或CD4?T細胞＜200個/μL提示病毒復制活躍及免疫抑制。-影像學進展：胸部CT顯示24-48小時內病灶累及肺野面積增加＞50%，或出現“白肺”（實變影占比＞75%）為重癥進展標志。1.3預警響應流程臨床需建立“預警-評估-干預”閉環(huán)：Ⅰ級預警患者30分鐘內完成多學科會診（感染科、ICU、呼吸科），啟動重癥監(jiān)護；Ⅱ級預警患者2小時內復查關鍵指標（血氣、炎癥因子、病毒載量），動態(tài)評估器官功能；Ⅲ級預警（低風險）患者加強常規(guī)監(jiān)測，每4小時記錄生命體征。二、綜合評估與分層管理基于早期預警結果，需對患者進行分層評估，重點關注基礎疾病、免疫狀態(tài)及病原體特性，制定個體化救治策略。2.1基礎疾病與風險分層-高危人群：合并慢性阻塞性肺疾?。‵EV1＜50%預計值）、糖尿?。℉bA1c＞8%）、慢性腎?。╡GFR＜30mL/min/1.73m2）、肝硬化（Child-PughB/C級）、惡性腫瘤（化療/放療后3個月內）或年齡＞65歲（或＜1歲）患者，需提前啟動器官功能保護（如肺保護性通氣、腎灌注維持）。-免疫狀態(tài)評估：使用免疫抑制劑（如激素＞0.5mg/kg/d、生物制劑）、HIV感染（CD4?T細胞＜200個/μL）或原發(fā)性免疫缺陷患者，需監(jiān)測機會性感染（如巨細胞病毒、卡波西肉瘤相關皰疹病毒），必要時經驗性預防用藥。2.2病原體特性分析-高致病性病毒：如新型冠狀病毒（XBB等變異株）、流感病毒（H5N1/H7N9）、漢坦病毒等，需關注病毒嗜性（如肺嗜性、腎嗜性）及病理機制（如細胞因子風暴、內皮損傷）。-細菌/真菌共感染：發(fā)熱＞72小時且抗生素治療無效、PCT持續(xù)升高、痰培養(yǎng)見多重耐藥菌（如鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）時，需升級抗微生物方案并排查深部感染（如血培養(yǎng)、G試驗/GM試驗）。2.3分層管理策略-Ⅰ層（危重癥）：收入ICU，實施目標導向治療（如氧合目標SpO?92-95%、平均動脈壓≥65mmHg），每日評估器官功能（SOFA評分），72小時內未改善者考慮ECMO支持。-Ⅱ層（重癥）：收入呼吸重癥監(jiān)護單元（RICU），重點監(jiān)測呼吸循環(huán)指標，早期使用高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV），避免延遲插管（NIV失敗標準：4小時內氧合指數未改善≥20%或呼吸頻率未下降≥10次/分）。-Ⅲ層（中癥）：普通病房加強監(jiān)測，每6小時評估生命體征，早期給予抗病毒治療（如小分子藥物、中和抗體）及抗炎治療（如IL-6受體拮抗劑），預防病情惡化。三、器官功能支持核心技術3.1呼吸支持呼吸衰竭是傳染病重癥最常見表現，需遵循“階梯式”支持原則，優(yōu)先保留自主呼吸功能，避免過度干預。-氧療選擇：鼻導管/面罩氧療適用于氧合指數＞300mmHg且呼吸頻率＜25次/分患者，目標SpO?92-95%（COPD患者調整為88-92%）；高流量氧療（HFNC，流量50-60L/min，FiO?0.4-0.8）用于輕中度低氧（氧合指數200-300mmHg），可減少插管率，但需監(jiān)測二氧化碳分壓（PaCO?），避免高碳酸血癥。-無創(chuàng)通氣（NIV）：適用于氧合指數150-200mmHg、呼吸頻率25-35次/分且意識清楚患者，參數設置：吸氣壓力（IPAP）10-20cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-8cmH?O，目標潮氣量6-8mL/kg（理想體重）。NIV失?。?小時內無改善或出現意識障礙）需立即轉為有創(chuàng)通氣。-有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略（潮氣量4-6mL/kg理想體重，平臺壓＜30cmH?O），PEEP根據氧合需求調整（通常8-12cmH?O），必要時聯合俯臥位通氣（每日12-16小時，持續(xù)至氧合指數＞150mmHg）。ARDS患者可考慮高頻振蕩通氣（HFOV）或體外膜肺氧合（ECMO）（氧合指數＜80mmHg持續(xù)6小時或pH＜7.25）。3.2循環(huán)支持維持有效組織灌注是循環(huán)支持的核心，需結合容量狀態(tài)、血流動力學參數及組織氧合動態(tài)調整。-液體復蘇：初始30分鐘內給予晶體液（如乳酸林格液）10-20mL/kg，目標中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機械通氣患者12-15mmHg）。需動態(tài)評估容量反應性（被動抬腿試驗、每搏量變異度＞10%提示容量不足），避免過度補液（肺水增加可加重呼吸衰竭）。-血管活性藥物：去甲腎上腺素為一線升壓藥（起始劑量0.05-0.1μg/kg/min），目標平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（合并慢性高血壓者≥75mmHg）；多巴胺僅用于低心排合并心動過緩患者（劑量＜5μg/kg/min）；腎上腺素適用于去甲腎上腺素抵抗的休克（需監(jiān)測心律失常）。-正性肌力藥物：心輸出量降低（心臟指數＜2.2L/min/m2）且容量充足時，可使用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（負荷劑量12μg/kg，維持0.1μg/kg/min），避免心肌氧耗過度增加。3.3腎功能支持急性腎損傷（AKI）在重癥患者中發(fā)生率高達40-60%，需早期識別并干預。-AKI診斷：采用KDIGO標準（48小時內血肌酐升高≥0.3mg/dL，或7天內升高≥1.5倍基線，或尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時）。-治療策略：容量不足者積極補液（目標尿量＞0.5mL/kg/h）；利尿劑（呋塞米1-2mg/kg）僅用于容量過負荷；連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）指征：高鉀血癥（K?＞6.5mmol/L）、嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.15）、血尿素氮＞35mmol/L或液體過負荷（體重增加＞10%）。CRRT模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），置換液流量2-3L/h，抗凝首選枸櫞酸局部抗凝（避免全身出血風險）。四、病原學精準治療與抗炎策略4.1病原學快速檢測早期明確病原體是精準治療的關鍵，需聯合多種檢測手段：-核酸檢測：實時熒光定量PCR（qPCR）為首選，針對已知病原體（如新冠病毒、流感病毒）需檢測咽拭子、痰、肺泡灌洗液（BALF）等多部位樣本；宏基因組二代測序（mNGS）用于不明原因感染或多重感染，結果需結合臨床（避免假陽性）。-血清學檢測：急性期與恢復期雙份血清抗體（IgM/IgG）滴度升高4倍以上可確診，適用于病毒學檢測陰性但臨床高度懷疑者（如登革熱、埃博拉病毒?。?。4.2抗病毒治療根據病原體類型選擇藥物，需關注藥物代謝動力學（如肝/腎毒性）及藥物相互作用（如與免疫抑制劑、抗凝藥聯用）。-RNA病毒：新冠病毒（小分子藥物如莫諾拉韋、奈瑪特韋/利托那韋，適用于發(fā)病5天內、高風險患者）；流感病毒（奧司他韋75mgbid×5天，重癥患者劑量加倍）；漢坦病毒（目前無特效藥，以支持治療為主）。-DNA病毒：巨細胞病毒（更昔洛韋5mg/kgq12h，腎功能不全者調整劑量）；EB病毒（阿昔洛韋10mg/kgq8h，重癥可用更昔洛韋）。4.3抗炎與免疫調節(jié)過度炎癥反應（細胞因子風暴）是重癥進展的核心機制，需精準調控免疫狀態(tài)：-糖皮質激素：適用于氧合指數＜200mmHg且IL-6＞100pg/mL患者（如地塞米松6mgqd×7-10天），避免早期（發(fā)?。?8小時）或輕癥患者使用（可能抑制抗病毒免疫）。-IL-6受體拮抗劑：托珠單抗（4-8mg/kg，最大劑量800mg）用于IL-6顯著升高（＞1000pg/mL）且機械通氣患者，需監(jiān)測感染風險（如結核再激活）。-血液凈化：細胞因子吸附治療（如CytoSorb）可降低循環(huán)中IL-6、TNF-α水平，適用于常規(guī)治療無效的炎癥風暴（建議聯合CRRT）。五、并發(fā)癥預防與多學科協(xié)作5.1常見并發(fā)癥管理-呼吸機相關性肺炎（VAP）：預防措施包括抬高床頭30-45°、每日喚醒試驗（SBT）、聲門下分泌物引流，懷疑VAP時立即留取BALF培養(yǎng)，經驗性使用廣譜抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h），72小時后根據藥敏調整。-血栓栓塞：所有重癥患者需評估VTE風險（Caprini評分≥4分），低分子肝素（預防劑量4000-5000IUqd）為一線預防；抗凝禁忌者使用間歇充氣加壓裝置（IPC）。-胃腸功能障礙：早期啟動腸內營養(yǎng)（EN）（入院24-48小時內），從5-10mL/h開始，逐步增加至目標量（25-30kcal/kg/d）；胃潴留（殘余量＞250mL）時改用空腸營養(yǎng)管；腸內不耐受者補充腸外營養(yǎng)（PN）（葡萄糖≤5mg/kg/min，脂肪乳劑占比≤30%）。5.2多學科協(xié)作模式建立“感染科主導、多學科參與”的MDT團隊，成員包括ICU醫(yī)師、呼吸治療師、臨床藥師、營養(yǎng)醫(yī)師及心理醫(yī)師，每日1次病例討論（重點：病情評估、治療調整、預后判斷）。-臨床藥師職責：審核藥物劑量（如腎功能不全患者調整經腎代謝藥物）、監(jiān)測藥物濃度（如萬古霉素谷濃度15-20μg/mL）、預警藥物相互作用（如利托那韋抑制CYP3A4，影響鈣通道阻滯劑代謝）。-營養(yǎng)醫(yī)師職責：制定個體化營養(yǎng)方案，監(jiān)測血清前白蛋白（目標＞15mg/dL）、轉鐵蛋白（目標＞2g/L），避免過度喂養(yǎng)（熱量＞35kcal/kg/d增加代謝負擔）。-心理醫(yī)師職責：評估患者及家屬心理狀態(tài)（使用GAD-7焦慮量表、PHQ-9抑郁量表），早期干預（如認知行為療法、短期使用SSRIs類藥物）。六、康復與隨訪管理6.1早期康復介入生命體征平穩(wěn)（血流動力學穩(wěn)定、氧合指數＞150mmHg）后24-48小時啟動康復治療：-呼吸功能訓練：縮唇呼吸（吸氣2秒，呼氣4秒）、腹式呼吸（頻率8-12次/分），每日3次，每次10分鐘；呼吸肌訓練（使用阻力訓練器，目標最大吸氣壓＞-30cmH?O）。-運動康復：床上主動/被動關節(jié)活動（每2小時1次），逐步過渡到坐床沿、站立（每日2-3次，每次5-10分鐘）；肌力訓練（使用彈力帶，從1級阻力開始）。-認知康復：記憶訓練（數字復述、物品回憶）、注意力訓練（數字連線、拼圖），每日30分鐘，改善ICU后綜合征（PICS）。