低高密度脂蛋白膽固醇血癥診療指南(2025年版)低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的獨立危險因素。近年來，隨著對HDL功能研究的深入，其在膽固醇逆轉(zhuǎn)運、抗炎、抗氧化及內(nèi)皮保護等方面的作用被重新認(rèn)識。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國人群特征，針對低HDL-C血癥的定義、評估、干預(yù)策略及特殊人群管理提出規(guī)范化建議。一、定義與流行病學(xué)特征低HDL-C血癥的診斷需基于標(biāo)準(zhǔn)化實驗室檢測結(jié)果。參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》及近年國際共識，我國成人低HDL-C血癥定義為：空腹12小時后血清HDL-C水平男性＜1.0mmol/L（39mg/dL），女性＜1.3mmol/L（50mg/dL）。需注意，急性感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)或嚴(yán)重代謝紊亂（如未控制的糖尿?。┛赡軐?dǎo)致HDL-C暫時性降低，建議在上述狀態(tài)緩解4周后復(fù)查確認(rèn)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國成人低HDL-C血癥患病率呈逐年上升趨勢。2021年全國橫斷面調(diào)查顯示，18歲以上人群患病率為22.3%，其中男性（24.1%）略高于女性（20.5%），且與肥胖、代謝綜合征（MS）、2型糖尿?。═2DM）等代謝性疾病高度相關(guān)。低HDL-C常與高甘油三酯（TG）、小而密低密度脂蛋白（sdLDL）升高并存，形成“致動脈粥樣硬化血脂異?！北硇?，顯著增加ASCVD風(fēng)險。二、病理機制與分類低HDL-C血癥可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，臨床需注意鑒別。（一）原發(fā)性低HDL-C血癥由遺傳因素導(dǎo)致，主要涉及HDL代謝關(guān)鍵基因的突變或多態(tài)性：1.ABCA1基因變異：ABCA1負(fù)責(zé)介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)膽固醇向載脂蛋白AⅠ（ApoAⅠ）轉(zhuǎn)移，其功能缺陷可導(dǎo)致Tangier?。℉DL-C極低，常＜0.1mmol/L）或家族性低α脂蛋白血癥（HDL-C輕至中度降低）。2.CETP基因變異：膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白（CETP）促進HDL中膽固醇酯與其他脂蛋白的TG交換。CETP功能缺失突變可致HDL-C顯著升高（如日本人群中常見的CETPTaqIB變異），而功能增強突變則與低HDL-C相關(guān)。3.LCAT基因變異：卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）催化游離膽固醇酯化，其缺陷可導(dǎo)致魚眼?。℉DL結(jié)構(gòu)異常，HDL-C降低）或家族性LCAT缺乏癥。4.其他基因：如ApoAⅠ、ApoCⅢ、LPL等基因變異亦可影響HDL代謝，但臨床相對罕見。（二）繼發(fā)性低HDL-C血癥由環(huán)境或疾病因素引起，常見誘因包括：1.代謝異常：肥胖（尤其是腹型肥胖）、胰島素抵抗（IR）、T2DM、MS等通過抑制脂聯(lián)素分泌、增加游離脂肪酸釋放，干擾HDL合成與代謝。2.慢性疾?。郝阅I病（CKD）患者因尿中丟失ApoAⅠ、炎癥狀態(tài)及脂質(zhì)清除障礙，HDL-C常降低；慢性肝病因肝臟合成ApoAⅠ減少，亦可導(dǎo)致低HDL-C。3.藥物影響：β受體阻滯劑（非選擇性）、孕激素、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等可抑制HDL合成或促進其分解。4.生活方式：久坐少動、高糖飲食（尤其是添加糖攝入＞總熱量10%）、吸煙（尼古丁抑制脂蛋白脂酶活性）是重要可控因素。三、風(fēng)險評估與分層低HDL-C的心血管風(fēng)險需結(jié)合整體ASCVD風(fēng)險綜合評估，核心原則為“整體風(fēng)險優(yōu)先于單一指標(biāo)”。（一）基礎(chǔ)評估內(nèi)容1.HDL-C水平：需至少2次空腹檢測（間隔2周）確認(rèn)，排除干擾因素。2.其他血脂指標(biāo)：重點關(guān)注LDL-C（尤其是非HDL-C，即總膽固醇減去HDL-C，更能反映致動脈粥樣硬化脂蛋白負(fù)荷）、TG（≥1.7mmol/L需干預(yù)）及脂蛋白（a）[Lp(a)]（升高為獨立危險因素）。3.傳統(tǒng)危險因素：年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）、高血壓（BP≥140/90mmHg或正在治療）、吸煙、T2DM（病程≥10年或合并微量白蛋白尿）。4.靶器官損害：頸動脈超聲（IMT≥0.9mm或斑塊）、心電圖（左室肥厚）、尿白蛋白/肌酐比（≥30mg/g）等。（二）風(fēng)險分層工具推薦使用《中國成人ASCVD總體風(fēng)險評估流程圖》進行10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險分層：-極高危：已確診ASCVD（如冠心病、缺血性卒中）或糖尿病合并靶器官損害（如視網(wǎng)膜病變、CKD3期）。-高危：LDL-C≥4.9mmol/L或10年風(fēng)險≥10%（基于年齡、性別、吸煙、SBP、總膽固醇、HDL-C等參數(shù)計算）。-中危：10年風(fēng)險5%-9%。-低危：10年風(fēng)險＜5%。低HDL-C本身使10年風(fēng)險增加1-2個百分點（具體增幅與其他危險因素數(shù)量相關(guān)），但需注意：HDL-C＜1.0mmol/L（男性）或＜1.3mmol/L（女性）時，即使LDL-C達標(biāo)（如高危人群LDL-C＜1.8mmol/L），仍需強化生活方式干預(yù)；若合并高TG（≥2.3mmol/L）或sdLDL升高（通過載脂蛋白B或LDL顆粒數(shù)評估），需調(diào)整治療策略。四、干預(yù)策略低HDL-C血癥的干預(yù)目標(biāo)是通過改善HDL數(shù)量與功能，降低ASCVD風(fēng)險。目前尚無特異性升高HDL-C且明確減少心血管事件的藥物，因此干預(yù)核心為生活方式調(diào)整，輔以必要的藥物治療（尤其針對合并其他危險因素的患者）。（一）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)措施）1.飲食調(diào)整：-增加不飽和脂肪酸攝入：每日攝入25-30g堅果（如核桃、杏仁），用橄欖油或茶油替代動物油（占總熱量20%-35%）。-限制添加糖與精制碳水：添加糖攝入＜總熱量5%（約25g/d），選擇全谷物（占碳水化合物50%以上）。-補充膳食纖維：每日25-30g（如燕麥、豆類、蔬菜），可結(jié)合可溶性纖維（如果膠、β-葡聚糖）改善脂代謝。-適量飲酒（僅推薦心血管風(fēng)險較低者）：男性≤25g/d酒精（約啤酒750mL或葡萄酒250mL），女性≤15g/d，避免bingedrinking（單次＞30g酒精）。2.運動干預(yù)：-有氧運動：每周150-300分鐘中等強度（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在最大心率的50%-70%），可使HDL-C升高5%-10%。-抗阻訓(xùn)練：每周2-3次（如舉重、彈力帶練習(xí)），增加肌肉量可改善胰島素敏感性，間接提升HDL-C。-運動需長期堅持（≥12周），短期（＜4周）運動對HDL-C影響有限。3.戒煙與體重管理：-吸煙可使HDL-C降低5%-15%，戒煙后6-12個月HDL-C可逐漸回升至非吸煙水平。-體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2或腰圍（男性≥90cm、女性≥85cm）者，需減重5%-10%（6個月內(nèi)），每減重1kg可使HDL-C升高約0.01-0.02mmol/L。（二）藥物治療（針對高風(fēng)險人群）藥物選擇需結(jié)合患者整體風(fēng)險、合并癥及藥物耐受性，優(yōu)先選擇已證實具有心血管獲益的藥物。1.他汀類藥物：-雖主要降低LDL-C，但可輕度升高HDL-C（約5%-10%），且其抗炎、穩(wěn)定斑塊作用可間接改善HDL功能。-推薦用于所有ASCVD極高危/高?；颊撸o論HDL-C水平），目標(biāo)LDL-C：極高危＜1.4mmol/L（且降幅≥50%），高危＜1.8mmol/L（且降幅≥30%）。2.貝特類藥物：-適用于高TG（≥2.3mmol/L）合并低HDL-C的MS或T2DM患者（如ACCORD研究亞組分析顯示，非諾貝特聯(lián)合他汀可降低非致死性心梗風(fēng)險）。-常用劑量：非諾貝特200mg/d或苯扎貝特400mg/d，需監(jiān)測肝酶（治療初期每3個月1次）及肌酸激酶（CK）（尤其與他汀聯(lián)用時）。3.煙酸類藥物：-煙酸（維生素B3）可升高HDL-C（15%-35%）并降低TG（20%-30%）及Lp(a)（5%-25%），但因顯著副作用（面部潮紅、肝毒性、血糖/尿酸升高）限制其臨床應(yīng)用。-緩釋煙酸（起始劑量500mg/d，4周內(nèi)漸增至2000mg/d）聯(lián)合洛伐他?。∟iaspan試驗）雖可升高HDL-C，但HPS2-THRIVE研究顯示其未額外降低心血管事件，僅推薦用于無法耐受貝特類藥物且無糖尿病、痛風(fēng)的患者。4.其他藥物：-膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）：與他汀聯(lián)用可進一步降低LDL-C，但對HDL-C無顯著影響。-CETP抑制劑（如阿伐他泊帕）：雖可顯著升高HDL-C（30%-100%），但Ⅲ期臨床試驗（如ACCELERATE、ILLUMINATE）顯示其未減少心血管事件，目前不推薦常規(guī)使用。（三）特殊人群管理1.糖尿病患者：-約60%的T2DM患者合并低HDL-C，核心干預(yù)為改善IR（如使用二甲雙胍、GLP-1受體激動劑）及嚴(yán)格控制LDL-C（目標(biāo)＜1.4mmol/L）。-避免使用噻唑烷二酮類藥物（可能加重水鈉潴留），優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（如達格列凈），其可通過促進尿糖排泄改善脂代謝，間接升高HDL-C。2.慢性腎病患者：-CKD3-5期患者HDL功能（如膽固醇逆轉(zhuǎn)運能力）下降較HDL-C水平降低更顯著。-治療重點為控制蛋白尿（ACEI/ARB）、糾正貧血（促紅素）及維持鈣磷代謝平衡，避免使用貝特類藥物（經(jīng)腎排泄，CKD4-5期需減量）。3.兒童與青少年：-原發(fā)性低HDL-C多見于家族性病例（如ABCA1突變），需通過基因檢測確診。-干預(yù)以生活方式調(diào)整為主（限制反式脂肪、增加運動），藥物治療僅用于合并早發(fā)ASCVD家族史或嚴(yán)重高LDL-C（＞4.9mmol/L）者（首選他汀，10歲以上起始）。4.老年患者（≥65歲）：-年齡相關(guān)的HDL代謝減緩（肝臟合成ApoAⅠ減少）是主要原因，需關(guān)注藥物相互作用（如華法林與貝特類聯(lián)用增加出血風(fēng)險）。-避免過度治療，若LDL-C已達標(biāo)且無ASCVD病史，可暫緩強化升高HDL-C的藥物干預(yù)。五、隨訪與患者教育1.隨訪計劃：-生活方式干預(yù)者：每3個月復(fù)查血脂（包括HDL-C、LDL-C、TG）、體重及腰圍；6個月評估干預(yù)效果（HDL-C升高≥0.1mmol/L為有效）。-藥物治療者：初始治療4-6周復(fù)查肝酶、CK及血脂；穩(wěn)定后每6-12個月復(fù)查，同時監(jiān)測血糖（煙酸）、尿酸（煙酸）及腎功能（貝特類）。2.患者教育要點：-強調(diào)低HDL-C與心血管風(fēng)險的關(guān)聯(lián)，但避免引起過度焦慮。-指導(dǎo)具體飲食（如“每日一把堅果”“少喝含糖飲料”）及運動（如“每周5天，每天30分