低鉀血癥診療指南(2025年版)一、疾病概述與病理生理低鉀血癥是指血清鉀濃度低于3.5mmol/L的病理狀態(tài)，其核心本質(zhì)是體內(nèi)鉀離子總量減少或細(xì)胞內(nèi)外分布異常。正常成人體內(nèi)總鉀量約為50-55mmol/kg（以70kg體重計(jì)約3500-3850mmol），其中98%存在于細(xì)胞內(nèi)（主要為骨骼肌細(xì)胞），僅2%分布于細(xì)胞外液。血清鉀水平受攝入、排出及細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移三重機(jī)制調(diào)控，三者失衡即可導(dǎo)致低鉀。需特別注意，血清鉀濃度與體內(nèi)總鉀量并不完全平行：當(dāng)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（如堿中毒、胰島素作用）時(shí)，血清鉀可降低但總鉀量正常；反之，慢性失鉀時(shí)總鉀量顯著減少，但因細(xì)胞內(nèi)鉀逐漸釋出，血清鉀可能僅輕度降低。因此，臨床評(píng)估需結(jié)合病史、癥狀及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)綜合判斷。二、病因分類(lèi)與機(jī)制解析低鉀血癥的病因可分為三大類(lèi)，臨床需通過(guò)詳細(xì)病史采集（如飲食、用藥、嘔吐腹瀉史）及實(shí)驗(yàn)室檢查（尿鉀、血?dú)夥治?、腎素-醛固酮水平）明確具體原因。（一）鉀攝入不足健康成人每日需鉀約40-80mmol（相當(dāng)于2-4g氯化鉀），當(dāng)攝入低于30mmol/d且持續(xù)≥1周時(shí)，可導(dǎo)致低鉀。常見(jiàn)于：-長(zhǎng)期禁食、厭食癥、消化道梗阻（如食管癌）；-靜脈營(yíng)養(yǎng)中未補(bǔ)充鉀或補(bǔ)充不足（尤其TPN患者）；-老年人因味覺(jué)減退或牙齒問(wèn)題導(dǎo)致飲食鉀攝入減少。（二）鉀排出過(guò)多此為臨床最常見(jiàn)原因，可分為腎性失鉀與非腎性失鉀。1.腎性失鉀（尿鉀＞20mmol/24h或尿鉀濃度＞20mmol/L）-利尿劑相關(guān)：噻嗪類(lèi)（如氫氯噻嗪）、袢利尿劑（如呋塞米）通過(guò)抑制腎小管對(duì)鈉、氯的重吸收，增加遠(yuǎn)端腎小管鈉流量，促進(jìn)鈉-鉀交換；同時(shí)利尿劑引起的容量不足激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），進(jìn)一步促進(jìn)鉀排泄。-腎小管功能障礙：Ⅰ型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒（RTA）因遠(yuǎn)端腎小管H?分泌障礙，導(dǎo)致K?-Na?交換增強(qiáng)；Ⅱ型（近端）RTA因HCO??重吸收減少，遠(yuǎn)端HCO??增多，促進(jìn)K?排泄；Liddle綜合征（腎小管上皮鈉通道ENaC激活突變）表現(xiàn)為鈉重吸收增加、鉀排泄增多，伴高血壓、低腎素、低醛固酮。-鹽皮質(zhì)激素過(guò)多：原發(fā)性醛固酮增多癥（如腎上腺腺瘤）、繼發(fā)性醛固酮增多癥（如腎動(dòng)脈狹窄、惡性高血壓）、庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多可激活鹽皮質(zhì)激素受體）均可通過(guò)增強(qiáng)集合管Na?-K?交換導(dǎo)致失鉀。-其他：氨基糖苷類(lèi)抗生素（如慶大霉素）損傷近端腎小管；順鉑、兩性霉素B等藥物直接破壞腎小管上皮細(xì)胞；Bartter綜合征（髓袢升支厚壁段NKCC2或ROMK通道突變）、Gitelman綜合征（遠(yuǎn)端腎小管NCCT突變）為遺傳性失鉀疾病，分別表現(xiàn)為類(lèi)似袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑的作用機(jī)制。2.非腎性失鉀（尿鉀＜20mmol/24h）-胃腸道丟失：嘔吐（胃酸丟失導(dǎo)致代謝性堿中毒，促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時(shí)嘔吐物含鉀雖少，但血容量不足激活RAAS）、腹瀉（糞便鉀含量可達(dá)30-60mmol/L，嚴(yán)重腹瀉時(shí)每日失鉀可達(dá)100mmol以上）、腸瘺、長(zhǎng)期使用緩瀉劑（如番瀉葉）。-皮膚丟失：大量出汗（汗液鉀濃度約5-10mmol/L，高溫環(huán)境或劇烈運(yùn)動(dòng)后失鉀可達(dá)20-40mmol/d）。（三）鉀分布異常（細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）總鉀量正常，但血清鉀降低，常見(jiàn)于：-堿中毒：代謝性堿中毒時(shí)，細(xì)胞外H?減少，細(xì)胞內(nèi)H?移出，K?進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以維持電荷平衡；呼吸性堿中毒（如過(guò)度通氣）時(shí)，細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶作用下H?生成減少，同樣促進(jìn)K?內(nèi)流。-胰島素作用：胰島素激活Na?-K?-ATP酶，促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖時(shí)伴隨K?進(jìn)入細(xì)胞，常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療中胰島素使用后，或高糖輸注未同時(shí)補(bǔ)鉀。-β受體激動(dòng)劑：腎上腺素、沙丁胺醇等通過(guò)激活β2受體，刺激Na?-K?-ATP酶活性，促進(jìn)K?內(nèi)流，哮喘急性發(fā)作或圍手術(shù)期使用此類(lèi)藥物時(shí)需警惕。-低鉀性周期性麻痹：分為遺傳性（常染色體顯性遺傳，L型鈣通道或鈉通道突變）和獲得性（甲亢相關(guān)），發(fā)作時(shí)細(xì)胞外K?快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血清鉀可降至2.0-3.0mmol/L，伴對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力。三、臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重程度評(píng)估低鉀血癥的癥狀與血鉀下降速度、程度及個(gè)體敏感性相關(guān)。慢性輕度低鉀（3.0-3.5mmol/L）可能無(wú)明顯癥狀；急性重度低鉀（＜2.5mmol/L）可危及生命。（一）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)-肌無(wú)力：最早出現(xiàn)的癥狀，多從下肢開(kāi)始（近端重于遠(yuǎn)端），逐漸波及上肢、軀干，嚴(yán)重時(shí)累及呼吸肌（膈肌、肋間肌）導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸衰竭。-軟癱：血鉀＜2.5mmol/L時(shí)可出現(xiàn)弛緩性癱瘓，腱反射減弱或消失，需與吉蘭-巴雷綜合征鑒別（后者多有感覺(jué)異常，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離）。-橫紋肌溶解：嚴(yán)重低鉀（＜2.0mmol/L）時(shí)，肌肉缺血、ATP生成減少，可導(dǎo)致肌細(xì)胞破壞，表現(xiàn)為肌痛、肌紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。（二）心血管系統(tǒng)-心律失常：低鉀可降低心肌細(xì)胞靜息電位（更負(fù)），延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，增加心肌興奮性和折返風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、房性/室性期前收縮、陣發(fā)性房速（伴傳導(dǎo)阻滯時(shí)稱(chēng)“多源性房速”）；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、心室顫動(dòng)（VF），尤其合并QT間期延長(zhǎng)（U波明顯，T波與U波融合）時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。-心肌損傷：長(zhǎng)期低鉀可導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、間質(zhì)纖維化，心電圖（ECG）表現(xiàn)為T(mén)波低平/倒置、ST段壓低、U波增高（U波＞T波高度為特征性改變）。（三）泌尿系統(tǒng)-濃縮功能障礙：低鉀抑制集合管抗利尿激素（ADH）敏感性，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，出現(xiàn)多尿、夜尿增多，尿比重降低（＜1.010），嚴(yán)重時(shí)類(lèi)似腎性尿崩癥。-腎功能損害：長(zhǎng)期低鉀可引起間質(zhì)性腎炎，進(jìn)展為慢性腎功能不全（罕見(jiàn)）。（四）代謝異常-糖耐量異常：低鉀抑制胰島素分泌（β細(xì)胞K?通道阻滯，鈣內(nèi)流減少），同時(shí)降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，導(dǎo)致血糖升高（尤其糖尿病患者）。-低鉀性堿中毒：細(xì)胞外K?減少時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K?移出，H?進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（維持電荷平衡），導(dǎo)致細(xì)胞外液H?減少（代謝性堿中毒）；同時(shí)，遠(yuǎn)端腎小管K?-Na?交換減少，H?-Na?交換增強(qiáng)，進(jìn)一步加重堿中毒（“反常性酸性尿”）。四、診斷流程與關(guān)鍵檢查（一）確定低鉀血癥-血清鉀測(cè)定：需避免溶血（紅細(xì)胞內(nèi)鉀約150mmol/L，溶血可導(dǎo)致假性高鉀，但采血不當(dāng)（如止血帶過(guò)緊、反復(fù)握拳）可引起局部組織鉀釋出，導(dǎo)致假性低鉀）。建議使用血清（避免EDTA抗凝，因EDTA可結(jié)合鈣，影響K?測(cè)定），并在采血后2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)。-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：對(duì)高?；颊撸ㄈ缡褂美騽?yán)重腹瀉）需定期監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血鉀監(jiān)測(cè)（如每2-4小時(shí)一次）。（二）評(píng)估鉀丟失程度與病因-估算總鉀缺失量：血清鉀每降低1mmol/L，總鉀約缺失100-200mmol（慢性失鉀時(shí)缺失量更大，因細(xì)胞內(nèi)鉀逐漸釋出）。例如，血清鉀從4.0降至3.0mmol/L，總鉀缺失約300-500mmol；降至2.0mmol/L時(shí)缺失約500-1000mmol。但需注意，分布異常導(dǎo)致的低鉀（如堿中毒）總鉀量正常，無(wú)需大量補(bǔ)鉀。-尿鉀測(cè)定：區(qū)分腎性與非腎性失鉀的關(guān)鍵。收集24小時(shí)尿鉀（正常飲食下24小時(shí)尿鉀約25-100mmol），若＞40mmol/24h提示腎性失鉀；隨機(jī)尿鉀/尿肌酐（K?/Cr）＞13mmol/g（或＞1.5mmol/mmol）亦提示腎性。-血?dú)夥治觯号袛嗨釅A平衡。代謝性堿中毒伴腎性失鉀提示利尿劑使用、原發(fā)性醛固酮增多癥；代謝性酸中毒伴腎性失鉀提示腎小管酸中毒；代謝性酸中毒伴非腎性失鉀提示腹瀉。-腎素-醛固酮水平：原發(fā)性醛固酮增多癥表現(xiàn)為高醛固酮、低腎素；繼發(fā)性醛固酮增多癥（如腎動(dòng)脈狹窄）表現(xiàn)為高醛固酮、高腎素；Liddle綜合征則醛固酮、腎素均降低。-其他檢查：甲狀腺功能（排除甲亢性周期性麻痹）、基因檢測(cè)（懷疑遺傳性疾病如Bartter/Gitelman綜合征）、影像學(xué)（腎上腺CT/MRI排查腺瘤）。五、治療原則與具體方案治療目標(biāo)為糾正低鉀、預(yù)防并發(fā)癥、消除病因。需根據(jù)血鉀水平、癥狀嚴(yán)重程度制定個(gè)體化方案。（一）緊急處理（血鉀＜2.5mmol/L或伴嚴(yán)重癥狀）-生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察QT間期、U波、心律失常），監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度（警惕呼吸肌麻痹）。-糾正嚴(yán)重心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)需立即電復(fù)律；尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）可靜脈注射硫酸鎂（2g稀釋后10分鐘內(nèi)靜推，隨后1-2g/h維持），避免使用Ⅰa類(lèi)（如奎尼?。ⅱ箢?lèi)（如胺碘酮）抗心律失常藥（可能延長(zhǎng)QT間期）。-氣道管理：出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力（如肺活量＜15ml/kg）時(shí)，需盡早氣管插管機(jī)械通氣。（二）補(bǔ)鉀治療1.口服補(bǔ)鉀（首選，安全且符合生理）-適用人群：輕度低鉀（3.0-3.5mmol/L）、無(wú)明顯癥狀、能耐受口服者。-藥物選擇：氯化鉀（最常用，含鉀13.4mmol/g）、枸櫞酸鉀（適用于合并代謝性酸中毒者，每克含鉀9mmol，同時(shí)補(bǔ)充HCO??）、門(mén)冬氨酸鉀鎂（適用于心肌細(xì)胞缺鉀，每10ml含鉀約5mmol）。-劑量與方法：初始劑量40-60mmol/d（相當(dāng)于氯化鉀3-5g），分2-3次餐后服用（減少胃腸道刺激）；嚴(yán)重缺鉀時(shí)可增至80-100mmol/d（需監(jiān)測(cè)血鉀）。2.靜脈補(bǔ)鉀（中重度低鉀或無(wú)法口服）-適用人群：血鉀＜3.0mmol/L、伴心律失常/肌無(wú)力、不能口服或口服吸收差（如嘔吐、腸梗阻）。-濃度與速度：外周靜脈補(bǔ)鉀濃度不超過(guò)40mmol/L（即1000ml液體中含氯化鉀不超過(guò)3g），速度不超過(guò)10mmol/h（相當(dāng)于氯化鉀0.75g/h）；中心靜脈（如深靜脈置管）可提高濃度至60-80mmol/L，速度不超過(guò)20mmol/h，但需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（避免短時(shí)間內(nèi)高鉀）。-總量控制：24小時(shí)補(bǔ)鉀總量一般不超過(guò)200mmol（相當(dāng)于氯化鉀15g），嚴(yán)重缺鉀（如橫紋肌溶解）可酌情增加，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（每2-4小時(shí)測(cè)血鉀）。-特殊情況處理：-合并腎功能不全：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30ml/min時(shí)，補(bǔ)鉀需謹(jǐn)慎（易發(fā)生高鉀），建議血鉀維持在3.0-3.5mmol/L即可；-洋地黃中毒：低鉀可加重洋地黃毒性（抑制Na?-K?-ATP酶），需積極補(bǔ)鉀（即使血鉀正常，因細(xì)胞內(nèi)鉀缺乏），但需避免高鉀（可誘發(fā)心律失常）；-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：胰島素治療后鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，即使初始血鉀正常（因脫水、酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀釋出），也需常規(guī)補(bǔ)鉀（血鉀＜5.2mmol/L即開(kāi)始補(bǔ)），維持血鉀在4.0-5.0mmol/L。（三）病因治療-藥物相關(guān)：停用排鉀利尿劑（如氫氯噻嗪）、瀉藥，換用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）；-內(nèi)分泌疾病：原發(fā)性醛固酮增多癥（手術(shù)切除腺瘤或長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯）、庫(kù)欣綜合征（治療原發(fā)?。?；-腎小管疾?。孩裥蚏TA補(bǔ)充枸櫞酸鉀（糾正酸中毒同時(shí)補(bǔ)鉀），Ⅱ型RTA使用碳酸氫鈉（減少HCO??丟失）；-胃腸道丟失：積極止瀉（如洛哌丁胺）、止吐（如昂丹司瓊），必要時(shí)胃腸外營(yíng)養(yǎng)；-周期性麻痹：急性發(fā)作期補(bǔ)鉀（口服40-60mmol氯化鉀），甲亢相關(guān)者控制甲狀腺功能（如甲巰咪唑），避免高糖飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因。六、隨訪與預(yù)后-監(jiān)測(cè)頻率：補(bǔ)鉀后每2-4小時(shí)測(cè)血鉀直至穩(wěn)定（＞3.5mmol/L），